體格檢查：腹部檢查（一）

腹部檢查(一)匯報人：WPS第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)第二節(jié)視診第三節(jié)聽診第四節(jié)叩診第五節(jié)觸診第六節(jié)腹部常見疾病的主要癥狀和體征腹部檢查概述腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起橫膈，下至骨盆。腹部體表上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查概述腹腔內(nèi)有很多重要臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹部檢查是體格檢查的重要組成部分，是診斷疾病十分重要的方法。腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診、聽診四種方法，尤以觸診最為重要。觸診中又以臟器觸診較難掌握，需要勤學(xué)苦練，多實踐體會，才能不斷提高觸診水平。為了避免觸診引起胃腸蠕動增加，使腸鳴音發(fā)生變化，腹部檢查的順序應(yīng)為視、聽、叩、觸。腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)01腹部檢查體表標(biāo)志為了準(zhǔn)確描寫臟器病變和體征的部位及范圍，常借助于腹部的天然體表標(biāo)志，并可人為地將腹部劃分為幾個區(qū)，以便熟悉臟器的位置和其在體表的投影。腹部檢查體表標(biāo)志1.?肋弓下緣（costalmargin）由第8～10肋軟骨連接形成的肋緣和第11、12浮肋構(gòu)成。肋弓下緣是腹部體表的上界，常用于腹部分區(qū)，肝、脾的測量和膽囊的定位。2.?劍突（xiphoidprocess）是胸骨下端的軟骨。是腹部體表的上界，常作為肝臟測量的標(biāo)志。3.腹上角（upperabdominalangle）是兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，常用于判斷體型及肝臟的測量。腹部檢查體表標(biāo)志4.?臍（umbilicus）位于腹部中心，向后投影相當(dāng)于第3～4腰椎之間，是腹部四區(qū)分法的標(biāo)志。此處易有臍疝。5.髂前上棘（anteriorsuperioriliacspine）是髂嵴前方凸出點，是腹部九區(qū)分法的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。6.?腹直肌外緣（lateralborderofrectusmuscles）相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，常為手術(shù)切口和膽囊點的定位。腹部檢查體表標(biāo)志7.腹中線（midabdominalline）是胸骨中線（前正中線）的延續(xù)，是腹部四區(qū)分法的垂直線，此處易有白線疝。8.?腹股溝韌帶（inguinalligament）是腹部體表的下界，也是尋找股動脈、股靜脈的標(biāo)志，常是腹股溝疝的通過部位和所在。9.?恥骨聯(lián)合（pubicsymphysis）是兩恥骨間的纖維軟骨連接，與恥骨共同組成腹部體表下界。10.?肋脊角（costovertebralangle）是背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎臟壓、叩痛的位置。腹部檢查分區(qū)（一）四區(qū)分法通過臍畫一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即1.右上腹部2.右下腹部3.左上腹部4.左下腹部腹部檢查分區(qū)（一）四區(qū)分法1.右上腹部肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。2.右下腹部盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮，男性右側(cè)精索。3.左上腹部肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。4.左下腹部乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮，男性左側(cè)精索。腹部檢查分區(qū)（二）九區(qū)分法兩條水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線。兩條垂直線：通過左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。四線相交，將腹部分為九個區(qū)域：1.右季肋部2.右腰部3.右髂部4.上腹部5.中腹部6.下腹部7.左季肋部8.左腰部9.左髂部腹部檢查分區(qū)（二）九區(qū)分法1.右上腹部（右季肋部，righthypochondriacregion）

肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。2.右側(cè)腹部（右腰部，rightlumbarregion）

升結(jié)腸、空腸、右腎。3.右下腹部（右髂部，rightiliacregion）

盲腸、闌尾、回腸末端、淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢和輸卵管，男性右側(cè)精索。4.上腹部（epigastricregion）

胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。5.中腹部（臍部，umbilicalregion）

十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜。腹部檢查分區(qū)（二）九區(qū)分法6.下腹部（恥骨上部，hypogastricregion）

回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。7.左上腹部（左季肋部，lefthypochondriacregion）

脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。8.左側(cè)腹部（左腰部，leftlumbarregion）

降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。9.左下腹部（左髂部，leftiliacregion）

乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢和輸卵管，男性左側(cè)精索。腹部檢查分區(qū)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)對于準(zhǔn)確描述和記錄臟器及病變部位具有重要作用，因此要掌握其標(biāo)志和分區(qū)，并熟悉腹部臟器的部位及其在體表的投影。九區(qū)分法較細(xì)，定位準(zhǔn)確，但因各區(qū)較小，包含臟器常超過一個分區(qū)，加之體型不同，臟器位置可略有差異，特別是左、右上腹部和左、右下腹部范圍很小，應(yīng)用不便是其缺點。臨床上常用四區(qū)分法，其不足之處，以九區(qū)分法補充，如在四區(qū)分法的基礎(chǔ)上加用上腹、中腹、下腹和左、右側(cè)腹部。視診02腹部檢查視診腹部視診前，囑病人排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合，軀體其他部分應(yīng)遮蓋，應(yīng)注意保暖，暴露時間不宜過長，以免腹部受涼引起不適。光線宜充足而柔和，從前側(cè)方射入視野，有利于觀察腹部表面的器官輪廓、腫塊、腸型和蠕動波等。醫(yī)生應(yīng)站立于病人右側(cè)，按一定順序自上而下地觀察腹部，有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，醫(yī)生應(yīng)將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向進行觀察。腹部檢查視診腹部視診的主要內(nèi)容有：腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波腹壁其他情況腹部檢查視診一、腹部外形應(yīng)注意腹部外形是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔積液或腹部腫塊時，還應(yīng)測量腹圍的大小。健康正常成年人平臥時，前腹壁大致處于肋緣與恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時臍以下部分稍前凸。肥胖者或小兒（尤其餐后）腹部外形較飽滿，前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部飽滿。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪較少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部低平，這些都屬于正常腹部外形。腹部檢查視診一、腹部外形應(yīng)注意腹部外形是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔積液或腹部腫塊時，還應(yīng)測量腹圍的大小。正常腹部外形：1.腹部平坦健康正常成年人平臥時，前腹壁大致處于肋緣與恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，坐起時臍以下部分稍前凸。2.腹部飽滿肥胖者或小兒（尤其餐后）腹部外形較飽滿，前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。3.腹部低平消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪較少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。腹部檢查視診一、腹部外形異常腹部外形：（一）腹部膨?。ǘ└共堪枷萑古蚵【植颗蚵∪拱枷菥植堪枷莞共繖z查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆平臥時前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，外觀呈凸起狀，稱腹部膨隆可因生理狀況如肥胖、妊娠或病理狀況如腹腔積液、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤等引起。因情況不同又可表現(xiàn)為以下幾種。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆1.?全腹膨隆

腹部彌漫性膨隆，可呈球形或橢圓形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明顯增多，臍凹陷外，因腹腔內(nèi)容物增多所致者腹壁無增厚，受腹壓影響使臍凸出。（1）腹腔積液（2）腹內(nèi)積氣（3）腹內(nèi)巨大腫塊腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆1.?全腹膨隆

（1）腹腔積液：腹腔內(nèi)液體量增多，也稱腹水蛙腹：尖腹：腹膜有炎癥或腫瘤浸潤時腹部常呈尖凸型，稱為尖腹。平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)致側(cè)腹壁明顯膨出，腹部外形呈扁而寬，稱為蛙腹。側(cè)臥或坐位時，因液體向下移動而使腹下部膨出。常見于肝硬化門靜脈高壓癥，腹腔積液量多致腹壓增高，此時可使臍部凸出，亦可見于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移（肝癌、卵巢癌多見）、腎病綜合征、胰源性腹腔積液或結(jié)核性腹膜炎等。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆1.?全腹膨隆

（2）腹內(nèi)積氣：胃腸道內(nèi)積氣：大量積氣可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，移動體位時其形狀無明顯改變，見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹。氣腹：積氣在腹腔內(nèi)，稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎癥。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆1.?全腹膨隆

（3）腹內(nèi)巨大腫塊：如巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等。足月妊娠亦可引起全腹膨隆。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆1.?全腹膨隆

當(dāng)全腹膨隆時，為觀察其程度和變化，常需測量腹圍。方法：為讓病人排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測得的周長即為腹圍（臍周腹圍），通常以厘米為單位，還可以測其腹部最大周長（最大腹圍），同時記錄。定期在同樣條件下測量比較，可以觀察腹腔內(nèi)容物（如腹腔積液）的變化。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

腹部的局限性膨隆常因為臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤或炎性腫塊、胃或腸脹氣以及腹壁上的腫物和疝等。視診時應(yīng)注意膨隆的部位、外形，是否隨呼吸而移位或隨體位而改變，有無搏動等。臟器腫大一般都在該臟器所在部位，并保持該臟器的外形特征，如脾臟切跡等。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

上腹中部膨隆常見于肝左葉腫大、胃癌、胃擴張（如幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn)）、胰腺腫瘤或囊腫等。右上腹膨隆常見于肝腫大（腫瘤、膿腫、淤血等）、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤等。左上腹膨隆常見于脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤或巨結(jié)腸。腰部膨隆見于多囊腎、巨大腎上腺腫瘤、腎盂大量積水或積膿。臍部膨隆常因臍疝、腹部炎癥性腫塊（如結(jié)核性腹膜炎致腸粘連）引起。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

下腹膨隆常見于子宮增大（妊娠、子宮肌瘤等）、膀胱脹大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常見于回盲部結(jié)核或腫瘤、克羅恩病及闌尾周圍膿腫等。左下腹膨隆見于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，亦可因干結(jié)糞塊所致。此外，還可因游走下垂的腎臟或女性病人的卵巢癌或囊腫而致下腹部膨隆。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

有時局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、纖維瘤、結(jié)核性膿腫等）而非腹腔內(nèi)病變。鑒別方法：囑病人仰臥位作屈頸抬肩動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明腫塊位于腹壁上。反之如變得不明顯或消失，說明腫塊位于腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性腫塊（后者有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）呈長形者，多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥等。膨隆有搏動者可能是動脈瘤，亦可能是位于腹主動脈上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動。膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾等）、帶蒂腫物（卵巢囊腫等）或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊。腹部檢查視診一、腹部外形（一）腹部膨隆2.?局部膨隆

腹壁或腹膜后腫塊（神經(jīng)纖維瘤、纖維肉瘤等）一般不隨體位變更而移位。隨呼吸移動的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊。在腹白線、臍、腹股溝或手術(shù)瘢痕部位于腹壓增加時出現(xiàn)膨隆，而臥位或降低腹壓后消失者，為各部位的可復(fù)性疝。腹部檢查視診一、腹部外形（二）腹部凹陷：仰臥時前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部凹陷。1.全腹凹陷

仰臥時前腹壁明顯凹陷，見于消瘦和脫水者。嚴(yán)重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)，如結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。吸氣時出現(xiàn)腹凹陷見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性彌漫性腹膜炎引起腹肌痙攣性收縮，膈疝時腹內(nèi)臟器進入胸腔，都可導(dǎo)致全腹凹陷。2.局部凹陷

較少見，多由手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致，病人立位或加大腹壓時，凹陷可更明顯。白線疝（腹直肌分裂）、切口疝于臥位時局部凹陷，但立位或加大腹壓時，反而膨出。腹部檢查視診二、呼吸運動

正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，吸氣時上抬，呼氣時下陷，即為腹式呼吸運動男性及小兒以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹腔積液、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠等。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強不多見，常為癔癥性呼吸或胸腔疾病（如大量積液等）。腹部檢查視診三、腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，在較瘦或皮膚白皙的人才隱約可見，皮膚較薄而松弛的老年人可見靜脈顯露于皮膚，但常為較直條紋，并不迂曲，屬正常。其他使腹壓增加的情況（如腹腔積液、腹腔巨大腫物、妊娠等）也可見靜脈顯露。腹壁靜脈曲張（或擴張）：常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。門靜脈高壓顯著時，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射，形如水母頭（caputmedusae），常在此處聽到靜脈血管雜音。腹部檢查視診三、腹壁靜脈正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。門靜脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈（胚胎時的臍靜脈于胎兒出生后閉塞而成圓韌帶，此時再通）臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大多分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)流向上。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張血流方向均轉(zhuǎn)流向下。腹部檢查視診三、腹壁靜脈檢查血流方向：指壓法。可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，醫(yī)生將右手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離后（約7.5～10cm）放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，即可看出血流方向。腹部檢查視診四、胃腸型和蠕動波正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型，當(dāng)伴有該部位的蠕動加強時，可以看到蠕動波（peristalsis）。胃蠕動波自左肋緣下開始，緩慢地向右推進，到達(dá)右腹直肌旁（幽門區(qū)）消失，此為正蠕動波。有時尚可見到自右向左的逆蠕動波。腹部檢查視診四、胃腸型和蠕動波腸梗阻與腸蠕動波：小腸梗阻：所致的蠕動波多見于臍部，嚴(yán)重梗阻時，脹大的腸袢呈管狀隆起，橫行排列于腹中部，組成多層梯形腸型，并可看到明顯的腸蠕動波，運行方向不一，此起彼伏，全腹膨脹，聽診時可聞高調(diào)腸鳴音或呈金屬音調(diào)。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻：其寬大的腸型多位于腹部周邊，同時盲腸多脹大成球形，隨每次蠕動波的到來而更加隆起。腸麻痹與蠕動波：如發(fā)生了腸麻痹，則蠕動波消失。在觀察蠕動波時，從側(cè)面觀察更易察見，亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。腹部檢查視診五、腹壁其他情況1.皮疹充血性或出血性皮疹常出現(xiàn)于發(fā)疹性高熱疾病或某些傳染?。ㄈ缏檎?、猩紅熱、傷寒、斑疹傷寒）及藥物過敏等。紫癜或蕁麻疹可能是過敏性疾病全身表現(xiàn)的一部分。一側(cè)腹部或腰部的皰疹（沿脊神經(jīng)走行分布）提示帶狀皰疹的診斷。腹部檢查視診五、腹壁其他情況2.色素散在點狀深褐色色素沉著常為血色病。皮膚皺褶處（如腹股溝及系腰帶部位）有褐色素沉著，可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。格雷特納征（Grey-Turnersign）：腰部、季肋部和下腹部皮膚呈藍(lán)色，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，可見于重癥急性胰腺炎和腸絞窄?？▊愓鳎–ullensign）：臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)，為腹腔內(nèi)大出血的征象，稱為，見于重癥急性胰腺炎或異位妊娠破裂等。腹部檢查視診五、腹壁其他情況2.色素腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。婦女妊娠時，在臍與恥骨之間的中線上有褐色素沉著，常持續(xù)至分娩后才逐漸消退。此外，長久的熱敷腹部可留下紅褐色環(huán)狀或地圖樣痕跡，類似皮疹，需注意辨別。腹部檢查視診五、腹壁其他情況3.腹紋

多分布于下腹部和左、右下腹部白紋為腹壁真皮結(jié)締組織因張力增高斷裂所致，呈銀白色條紋，可見于肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦女。妊娠紋出現(xiàn)于下腹部和髂部，下腹部者以恥骨為中心略呈放射狀，條紋處皮膚較薄，在妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為銀白色而長期存在。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象，出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外，還可見于股外側(cè)和肩背部。由于糖皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，真皮層中結(jié)締組織脹裂，以致紫紋處的真皮萎縮變薄，上面覆蓋一層薄薄表皮，而此時因皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞偏多，故條紋呈紫色。腹部檢查視診五、腹壁其他情況4.瘢痕

腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示病人的手術(shù)史。如右下腹McBurney點處切口瘢痕標(biāo)志曾行闌尾手術(shù)右上腹直肌旁切口瘢痕標(biāo)志曾行膽囊手術(shù)左上腹弧形切口瘢痕標(biāo)志曾行脾切除術(shù)等腹部檢查視診五、腹壁其他情況5.疝

為腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表凸出而形成。臍疝多見于嬰幼兒，成人則可見于經(jīng)產(chǎn)婦或有大量腹腔積液的病人先天性腹直肌兩側(cè)閉合不良者可有白線疝手術(shù)瘢痕愈合不良處可有切口疝股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性腹股溝疝則偏于內(nèi)側(cè)男性腹股溝斜疝可下降至陰囊，該疝在直立位或咳嗽用力時明顯，至臥位時可縮小或消失，亦可以手法還納，如有嵌頓則可引起急性腹痛腹部檢查視診五、腹壁其他情況6.臍部

臍部凸出或凹陷的意義已如前述臍部分泌物呈漿液性或膿性，有臭味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿味，為臍尿管未閉的征象。臍部潰爛，可能為化膿性或結(jié)核性炎癥臍部潰瘍?nèi)绯蕡杂?、固定而凸出，多為癌腫所致。腹部檢查視診五、腹壁其他情況7.腹部體毛

男性胸骨前的體毛可向下延伸達(dá)臍部。男性陰毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中線直達(dá)臍部；女性陰毛為倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯(lián)合上緣處，界限清楚。腹部體毛增多或女性陰毛呈男性型分布見于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性變態(tài)綜合征。腹部體毛稀少見于腺垂體功能減退癥、黏液性水腫和性腺功能減退癥。腹部檢查視診五、腹壁其他情況8.上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)而來，可見于正常人較瘦者。腹主動脈瘤和肝血管瘤時，上腹部搏動明顯二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全引起右心室增大，亦可見明顯的上腹部搏動。腹主動脈和右心室搏動兩者的鑒別方法見第五章第五節(jié)心臟觸診。聽診03腹部檢查聽診腹部聽診時，將聽診器膜型體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意上腹部、中腹部、腹部兩側(cè)及肝、脾各區(qū)。聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔刮試驗等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音（130～160次/分）。腹部檢查聽診一、腸鳴音腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）稱為腸鳴音。腸鳴音聽診部位及方法

通常以臍旁作為腸鳴音聽診點，無須頻繁移動。正常頻率4～5次/分。其頻率聲響和音調(diào)變異較大，餐后頻繁而明顯，休息時稀疏而微弱，只有靠醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷是否正常。腸鳴音活躍每分鐘可達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高，亢見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血。腸鳴音亢進次數(shù)多且響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，見于機械性腸梗阻。此類病人腸腔擴大，積氣增多，腸壁脹大變薄，且極度緊張，與亢進的腸鳴音可產(chǎn)生共鳴，因而在腹部可聽到高亢的金屬性音調(diào)。腹部檢查聽診一、腸鳴音腸鳴音減弱：如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱，腸鳴音亦減弱，或數(shù)分鐘才聽到一次，稱為腸鳴音減弱，也可見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）及胃腸動力低下等。腸鳴音消失：如持續(xù)聽診3～5分鐘以上未聽到腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻腹部檢查聽診二、血管雜音1.動脈性：常在腹中部或腹部兩側(cè)。腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。前者可觸到該部位搏動的腫塊；后者則搏動減弱，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者觸不到足背動脈搏動。如收縮期血管雜音在左、右上腹，常提示腎動脈狹窄，可見于年輕的高血壓病人。如該雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動脈狹窄。當(dāng)左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，也可在腫塊部位聽到吹風(fēng)樣雜音或在腫瘤部位（較表淺時）聽到輕微的連續(xù)性雜音。腹部檢查聽診二、血管雜音2.靜脈性雜音：為連續(xù)性潺潺聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重處，此音提示門靜脈高壓（常為肝硬化引起）時的側(cè)支循環(huán)形成，稱克呂韋耶-鮑姆加滕綜合征（Cruveilhier-Baumgartensyndrome）。腹部檢查聽診三、摩擦音在脾梗死致脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，于各相應(yīng)部位聽到摩擦音（frictionsound），嚴(yán)重時可觸及摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。腹部檢查聽診四、搔刮試驗?zāi)康模荷卧囼灒╯cratchtest）用于肝下緣觸診不清楚時，以協(xié)助測定肝下緣。方法：病人取仰臥位，醫(yī)生左手持聽診器膜型體件置于右肋緣肝臟表面上，右手示指在上腹部沿聽診器膜型體件半圓形等距離搔刮腹壁，當(dāng)其未達(dá)肝緣時，只聽到遙遠(yuǎn)而輕微的聲音，當(dāng)搔刮至肝臟表面時，聲音明顯增強而近耳。這是因為實質(zhì)性臟器對聲音的傳導(dǎo)優(yōu)于空腔臟器。此法常用于腹壁較厚或不能滿意地配合觸診的病人，有時用于鑒別右上腹腫物是否為腫大的肝臟。叩診04腹部檢查叩診腹部叩診的主要作用：在于叩知某些臟器的大小和叩痛，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和腫塊等。直接叩診法和間接叩診法均可應(yīng)用于腹部，但一般多采用間接叩診法，因其較為準(zhǔn)確、可靠。腹部檢查叩診一、腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。當(dāng)肝、脾或其他臟器極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹腔積液時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?。?dāng)胃腸高度脹氣或胃腸穿孔致氣腹時，則鼓音范圍明顯增大或出現(xiàn)于不應(yīng)有鼓音的部位（如肝濁音界內(nèi)）。叩診可從左下腹開始逆時針方向至右下腹部，再至臍部，借此可獲得腹部叩診音的總體印象。腹部檢查叩診二、肝臟及膽囊叩診肝上界：一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，叩指用力要適當(dāng)，勿過輕或過重，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。肺下界：再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，此處的肝臟不再被肺所遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界）。肝下界：由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或搔刮試驗聽診法確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1～2cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項結(jié)果較為接近。腹部檢查叩診二、肝臟及膽囊叩診在確定肝的上下界時要注意體型，勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。兩者之間的距離為肝上下徑，約為9～11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間。腹部檢查叩診二、肝臟及膽囊叩診在確定肝的上下界時要注意體型，勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。兩者之間的距離為肝上下徑，約為9～11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間。肝上下界位置（勻稱體型者）肝上界肝下界右鎖骨中線第5肋間右季肋下緣右腋中線第7肋間第10肋骨右肩胛線第10肋間腹部檢查叩診二、肝臟及膽囊叩診肝濁音界擴大：見于肝癌、肝膿腫、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝濁音界縮?。阂娪诩毙灾匦筒《拘愿窝?、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者：多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、間位結(jié)腸（結(jié)腸位于肝臟與橫膈之間）、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。肝濁音界向上移位：見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹、鼓腸等。肝濁音界向下移位：見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝下移和橫膈升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大。腹部檢查叩診二、肝臟及膽囊叩診肝區(qū)叩擊痛：對于診斷病毒性肝炎、肝膿腫或肝癌有一定的意義。膽囊區(qū)叩擊痛：膽囊位于深部，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征。腹部檢查叩診三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)位置：胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿含氣而形成。胃泡鼓音區(qū)邊界：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。胃泡鼓音區(qū)大?。赫Ｇ闆r下胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（除非在飽餐后），大小則受胃內(nèi)含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響，有調(diào)查正常成人Traube區(qū)長徑中位數(shù)為9.5cm（5.0～13.0cm），寬徑為6.0cm（2.7～10.0cm），可作參考。胃泡鼓音區(qū)變化臨床意義：此區(qū)明顯縮小或消失可見于中、重度脾腫大，左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大（不會使鼓音區(qū)完全消失），也見于急性胃擴張或溺水病人。腹部檢查叩診三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診脾臟叩診目的：當(dāng)脾臟觸診不滿意或在左肋下觸到很小的脾緣時，宜用脾臟叩診進一步檢查脾臟大小。脾臟濁音區(qū)的叩診方法：宜采用輕叩