血管檢查（公眾號：醫(yī)學生文獻學習）

血管檢查血管檢查一、脈搏檢查脈搏主要用觸診，也可用脈搏計描記波形。檢查時可選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、頸動脈及足背動脈等。檢查時需對比兩側(cè)脈搏情況，正常人兩側(cè)脈搏差異很小，不易察覺。兩側(cè)脈搏明顯不同，提示可能存在縮窄性大動脈炎或無脈癥。脈搏檢查內(nèi)容包括：脈率、節(jié)律、緊張度和動脈壁彈性、強弱和波形變化。血管檢查一、脈搏（一）脈率正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次/分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，＜3歲的兒童多在100次/分以上。各種生理、病理情況或藥物影響也可使脈率增快或減慢。除脈率快慢外，還應觀察脈率與心率是否一致。某些心律失常如心房顫動或較早出現(xiàn)的期前收縮，由于部分心臟收縮的搏出量低，不足以引起周圍動脈搏動，故脈率可少于心率。血管檢查一、脈搏（二）脈律脈搏的節(jié)律可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，有竇性心律不齊者的脈律可隨呼吸改變，吸氣時增快，呼氣時減慢各種心律失常病人均可影響脈律，如心房顫動者脈律絕對不規(guī)則，脈搏強弱不等以及脈率少于心率，后者稱脈搏短絀有期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律者可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈二度房室傳導阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈（droppedpulse）等。血管檢查一、脈搏（三）緊張度與動脈壁狀態(tài)脈搏的緊張度與動脈硬化的程度有關。檢查時，可將兩個手指指腹置于橈動脈上，近心端手指用力按壓阻斷血流，使遠心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。例如將橈動脈壓緊后，雖遠端手指觸不到動脈搏動，但可觸及條狀動脈的存在，并且硬而缺乏彈性似條索狀、迂曲或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化。血管檢查一、脈搏（四）強弱脈搏的強弱與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關。脈搏增強且振幅大，是心搏出量大、脈壓寬和外周阻力低所致，見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全等。脈搏減弱而振幅低是由于心搏出量少、脈壓小和外周阻力增高所致，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。血管檢查一、脈搏（五）脈波

1.正常脈波

由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。升支發(fā)生在左室收縮早期，由左室射血沖擊主動脈壁所致。波峰又稱潮波，出現(xiàn)在收縮中、晚期，系血液向動脈遠端運行的同時，部分逆返，沖擊動脈壁引起。降支發(fā)生于心室舒張期，在降支上有一切跡稱重搏波，來源于主動脈瓣關閉，系血液由外周向近端折回后又向前，以及主動脈壁彈性回縮，使血流持續(xù)流向外周動脈所致。在明顯主動脈硬化者，重搏波趨于不明顯。血管檢查一、脈搏（五）脈波

2.水沖脈

脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。是周圍血管擴張、血流量增大，或存在血液分流、反流所致。前者常見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、腳氣病等，后者常見于主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病如動脈導管未閉、動靜脈瘺等。醫(yī)生握緊病人手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。血管檢查一、脈搏（五）脈波

3.交替脈

系節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏必要時囑病人在呼氣中期屏住呼吸，以排除呼吸變化影響如測量血壓可發(fā)現(xiàn)強弱脈搏間有10～30mmHg的壓力差，當袖帶慢慢放氣至脈搏聲剛出現(xiàn)時，即代表強搏的聲音，此時的頻率是心率的一半。一般認為系左室收縮力強弱交替所致，為左室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓心臟病、急性心肌梗死和主動脈瓣關閉不全導致的心力衰竭等。血管檢查一、脈搏（五）脈波

4.奇脈

是指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左心室搏血量減少所致。正常人脈搏強弱不受呼吸周期影響。當有心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時一方面由于右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排血量，右心室排入肺循環(huán)的血量相應減少，另一方面肺循環(huán)受吸氣時胸腔負壓的影響，肺血管擴張，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少。這些因素形成吸氣時脈搏減弱，甚至不能觸及，故又稱“吸停脈”。明顯的奇脈觸診時即可按知，不明顯的可用血壓計檢測，吸氣時收縮壓（SBP）較呼氣時低10mmHg以上。血管檢查一、脈搏（五）脈波

5.無脈（pulseless）

即脈搏消失可見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎后者系由于某一部位動脈閉塞而致閉塞處遠端脈搏消失。血管檢查二、血壓（一）測量方法①直接測壓法：即經(jīng)皮穿刺將導管送至周圍動脈（如橈動脈）內(nèi)，導管末端接監(jiān)護測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值。本法雖然精確、實時，但為有創(chuàng)方式，僅適用于危重、疑難病例。②間接測量法：即袖帶加壓法，以血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，診所或醫(yī)院常用汞柱式血壓計或經(jīng)過驗證合格的電子血壓計進行測量。間接測量法的優(yōu)點為簡便易行，但易受多種因素影響，尤其是周圍動脈舒縮變化的影響。血管檢查二、血壓（二）汞柱式血壓計操作規(guī)程受檢者半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子安靜休息至少5分鐘。取坐位（特殊情況下可以取仰臥位或站立位）測血壓，受檢者上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約2.5cm，袖帶的中央位于肱動脈表面。檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動的肱動脈上準備聽診。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后，緩慢放氣（2～6mmHg/秒）雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據(jù)聽診結(jié)果讀出壓力值。血管檢查二、血壓（二）汞柱式血壓計操作規(guī)程根據(jù)Korotkoff5期法，首先聽到的響亮拍擊聲（第1期）時的壓力代表SBP，隨后拍擊聲有所減弱和帶有柔和吹風樣雜音為第2期，在第3期當壓力進一步降低而動脈血流量增加后，這些聲音被比較響的雜音所代替，然后音調(diào)突然變得沉悶為第4期，最終聲音消失即達第5期。第5期的壓力值即舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）。對于12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作為DBP讀數(shù)。血壓至少應測量2次，間隔1～2分鐘；如2次測量SBP或DBP讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。血管檢查二、血壓（二）汞柱式血壓計操作規(guī)程SBP與DBP之差值為脈壓，DBP加1/3脈壓為平均動脈壓。需注意的是，部分受檢者偶爾可出現(xiàn)聽診間隙（在SBP與DBP之間出現(xiàn)的無聲間隔），可能因未能識別而導致SBP的低估，主要見于重度高血壓或主動脈瓣狹窄等。因此，需注意向袖帶內(nèi)充氣時肱動脈搏動聲消失后，再升高30mmHg，一般能防止此誤差。血管檢查二、血壓（二）汞柱式血壓計操作規(guī)程袖帶寬度：袖帶大小應適合病人的上臂臂圍，至少應包裹80%上臂。手臂過于粗大或測大腿血壓時，用標準袖帶測值會過高，反之，手臂太細或兒童測壓時用標準袖帶則結(jié)果會偏低。針對這些特殊情況，為保證測量準確，須使用適當大小的袖帶。血管檢查二、血壓（三）動態(tài)血壓監(jiān)測

除了重危病人的床旁連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測外，尚有動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。測量應使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，按設定的間隔時間，24小時連續(xù)地記錄血壓。一般設白晝時間為早6時至晚10時；每15或20分鐘測血壓一次；夜間時間為晚10時至次晨6時，每30分鐘記錄一次。動態(tài)血壓的正常標準：24小時平均血壓值＜130/80mmHg；白晝平均血壓值＜135/85mmHg；夜間平均血壓值＜120/70mmHg。正常情況下，夜間血壓值較白晝低10%～20%。凡是疑有單純性診所高血壓（白大衣高血壓）、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓的病人，均應考慮作動態(tài)血壓監(jiān)測作為診室血壓測量的補充手段。血管檢查二、血壓（四）家庭自測血壓使用電子血壓計在家庭自測血壓，對于提高高血壓知曉率和達標率有重要意義，可以方便地實現(xiàn)自我血壓監(jiān)測，為觀察病情變化、調(diào)整治療方案、了解血壓波動的晝夜節(jié)律和季節(jié)性變化提供了重要依據(jù)對于診斷隱匿性高血壓、白大衣高血壓、防控嚴重并發(fā)癥是必不可少的手段之一。部分病人的診室血壓受情緒緊張的影響，血壓值可能偏高，甚至超過正常范圍稱為診所高血壓（白大衣高血壓）。對此，除考慮動態(tài)血壓監(jiān)測外，尚可觀察家庭自測血壓以進行鑒別。血管檢查二、血壓（四）家庭自測血壓《2019中國家庭血壓監(jiān)測指南》建議每日早上、晚上自測血壓，每次測量應在坐位休息5分鐘后，測2～3次，間隔1分鐘。初診病人、治療早期或雖經(jīng)治療但血壓尚未達標病人，應在就診前連續(xù)測量5～7天；血壓控制良好時，每周測量至少1天。通常早上血壓測量應在起床后1小時內(nèi)，服用降壓藥物之前，早餐前、劇烈活動前進行。血管檢查二、血壓（四）家庭自測血壓考慮到我國居民晚飯時間較早，因此建議，夜間血壓測量在晚飯后、上床睡覺前進行。不論早上，還是晚上，測血壓前均應注意排空膀胱。為了確保家庭血壓監(jiān)測的質(zhì)量，血壓監(jiān)測期間，應記錄起床、上床睡覺時間、三餐時間，以及服藥時間。血管檢查二、血壓（四）家庭自測血壓家庭自測血壓的正常血壓值為＜135/85mmHg。家庭血壓的平均值≥135/85mmHg時，可以確診高血壓，或血壓尚未控制。當診室血壓≥140/90mmHg，而家庭血壓＜135/85mmHg時，可診斷為“白大衣高血壓”或“白大衣性未控制高血壓”；而當診室血壓＜140/90mmHg，而家庭血壓≥135/85mmHg時，可診斷為“隱匿性高血壓”或“隱匿性未控制高血壓”。血管檢查二、血壓（五）正常血壓和高血壓正常成人高血壓的診斷標準經(jīng)歷了多次改變，其制訂主要依據(jù)大規(guī)模流行病學資料、防治水平及社會經(jīng)濟發(fā)展水平，因此全球各國診斷標準不盡相同。根據(jù)中國高血壓防治指南（2018年修訂版）的標準，規(guī)定如下類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：

1級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類注：若病人的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級2023年我國血壓標準定義健康標準是收縮壓在130~139，舒張壓85~89血管檢查二、血壓（五）正常血壓和高血壓高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純收縮期高血壓。病人既往有高血壓史，目前使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級。動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）的高血壓診斷標準為：平均SBP/DBP24小時≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜間≥120/70mmHg。家庭自測血壓的高血壓診斷標準為：≥135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應。血管檢查二、血壓（六）血壓異常的臨床意義

1.高血壓

血壓測量值受多種因素影響，如情緒激動、緊張、運動等。診斷應結(jié)合診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓的數(shù)據(jù)以診室血壓為例，在安靜、清醒和未使用降壓藥的條件下采用標準測量方法，至少3次非同日血壓值SBP達到或超過140mmHg和/或DBP達到或超過90mmHg，即可診斷為高血壓，如果僅SBP達到標準則稱為單純收縮期高血壓。絕大多數(shù)高血壓是原發(fā)性高血壓，約5%繼發(fā)于其他疾病，稱為繼發(fā)性高血壓，如慢性腎炎、腎動脈狹窄等。高血壓是動脈粥樣硬化、心力衰竭、心房顫動、腦卒中、腎功能不全等的重要危險因素。血管檢查二、血壓（六）血壓異常的臨床意義

2.低血壓

凡血壓低于90/60mmHg時稱低血壓。急性的持續(xù)（＞30分鐘）低血壓狀態(tài)多見于嚴重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。慢性低血壓也可有體質(zhì)的原因，病人自訴一貫血壓偏低，一般無癥狀。另外，如果病人平臥5分鐘以上，然后站立1分鐘和5分鐘時測定血壓，如果其SBP下降20mmHg以上，并伴有頭暈或暈厥，為體位性低血壓。體位性低血壓還可見于嗜鉻細胞瘤。血管檢查二、血壓（六）血壓異常的臨床意義

3.雙側(cè)上肢血壓差別顯著

正常雙側(cè)上肢血壓差別達5～l0mmHg，若超過此范圍則屬異常，見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。

4.上下肢血壓差別顯著

正常下肢血壓高于上肢血壓達20～40mmHg，如下肢血壓低于上肢應考慮主動脈縮窄，或胸腹主動脈型大動脈炎等。

5.脈壓改變

脈壓明顯增大（≥60mmHg），結(jié)合病史，可考慮甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全和動脈硬化等。若脈壓減?。ǎ?0mmHg），可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重心力衰竭等。血管檢查三、血管雜音及周圍血管征（一）靜脈雜音由于靜脈壓力低，不易出現(xiàn)渦流，故雜音一般多不明顯。臨床較有意義的有頸靜脈營營聲，在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側(cè)可出現(xiàn)低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，坐位及站立明顯，系頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致。以手指壓迫頸靜脈暫時中斷血流，雜音可消失，屬無害性雜音。應注意與甲狀腺功能亢進的血管雜音和某些先天性心臟病