消化道出血的診治

消化道出血匯報人：WPS消化道出血概述消化道出血（gastrointestinalbleeding）是指從食管到肛門之間的消化道出血臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞或血便等輕者可無癥狀，重者伴有貧血及血容量減少，甚至休克，危及生命按照出血部位可分類上消化道出血（最常見）小腸出血下消化道出血消化道出血部位與病因1.上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding，UGIB）

指十二指腸懸韌帶以近的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。最常見的病因包括消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥。消化道出血部位與病因1.上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding，UGIB）

其他病因：①食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷（Mallory-Weisstear）、食管損傷（器械檢查、異物或放射性損傷；強酸、強堿等化學劑所致?lián)p傷）、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管等。②胃十二指腸疾病，如息肉、黏膜下恒徑動脈破裂出血（Dieulafoy?。?、胃間質(zhì)瘤、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、胃泌素瘤等。③靜脈曲張性出血，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓性胃病、十二指腸異位靜脈曲張破裂出血等。④膽道出血，如膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術后損傷、肝癌或肝血管瘤破入膽道等。⑤胰腺疾病累及十二指腸，如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。A急性糜爛出血性胃炎，B十二指腸潰瘍，C胃潰瘍，D食管靜脈曲張，E胃靜脈曲張，F(xiàn)胃癌，G食管癌

ABCDEFGUGIB的常見病因消化道出血部位與病因消化道出血部位與病因2.?小腸出血（smallintestinebleeding）指十二指腸懸韌帶至回盲部之間的出血。小腸出血可以由消化道自身疾病所致，也可由全身疾病及使用治療藥物后引發(fā)。年齡是重要因素，不同年齡出血的病因不盡相同。年輕病人（16～40歲）常見病因：克羅恩病、小腸腺瘤、梅克爾憩室、Dieulafoy病、血管病變、乳糜瀉、非特異性腸炎（如免疫性、感染性）等；中年病人（41～65歲）常見病因：血管病變、小腸腫瘤、非特異性腸炎、腸道潰瘍、藥物相關性出血等；老年病人（＞65歲）常見病因：血管病變、NSAIDs相關性潰瘍、小腸腫瘤、非特異性炎癥和潰瘍、乳糜瀉等；少見病因有異位曲張靜脈破裂、腹主動脈-小腸瘺、子宮內(nèi)膜異位癥、轉(zhuǎn)移性癌、異物等。消化道出血部位與病因3.?下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding，LGIB）為回盲部以遠的結直腸、肛管出血。常見病因包括痔、肛裂、腸息肉、結腸癌、腸道憩室、靜脈曲張、炎癥性病變（潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等）、放射性腸炎、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、血管病變及腸套疊等消化道出血部位與病因4.?全身性疾病不具特異性地累及部分消化道，也可彌散于全消化道。①血管性疾病：如過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性纖維假黃瘤及惡性萎縮性丘疹病（Degos?。┑?；②血液?。喝缪巡　⒃l(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙；③其他：如尿毒癥、流行性出血熱或鉤端螺旋體病等。消化道出血部位與病因5.?不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）為經(jīng)上消化道內(nèi)鏡、結腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和影像學檢查后仍未明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血，適用于全消化道。消化道出血臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，與病人的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關。1.?嘔血2.?黑便3.?便血4.?失血性周圍循環(huán)衰竭5.?貧血和血象變化6.?發(fā)熱與氮質(zhì)血癥消化道出血臨床表現(xiàn)1.?嘔血

是UGIB的特征性表現(xiàn)。出血量大者常有嘔血，出血量少則可無嘔血。出血速度慢，嘔血多呈棕褐色或咖啡色。短期出血量大，血液未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。消化道出血臨床表現(xiàn)2.?黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。多見于UGIB、高位小腸出血乃至右半結腸出血如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。消化道出血臨床表現(xiàn)3.?便血多為小腸出血或下消化道出血的臨床表現(xiàn)UGIB出血量＞1000ml，可有便血，大便呈暗紅色血便，甚至鮮血。消化道出血臨床表現(xiàn)4.?失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)。消化道出血臨床表現(xiàn)5.?貧血和血象變化

急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時及以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)即見增高，出血停止后逐漸降至正常。長期慢性失血病人可有缺鐵性貧血表現(xiàn)。急性出血病人為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血；慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。消化道出血臨床表現(xiàn)6.?發(fā)熱與氮質(zhì)血癥

消化道大量出血后，部分病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至1周后降至正常。一般出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時達高峰，大多不高于14.3mmol/L（40mg/dl），出血停止3～4日后降至正常。消化道出血診斷（一）?確定消化道出血（二）?出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷（三）?判斷出血是否停止（四）?判斷出血部位及病因（五）?預后估計消化道出血診斷（一）?確定消化道出血（二）?出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷（三）?判斷出血是否停止（四）?判斷出血部位及病因（五）?預后估計消化道出血診斷（一）?確定消化道出血嘔血、黑糞、血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)可診斷消化道出血①需鑒別咯血與嘔血；②口、鼻、咽喉部出血；③食物及藥物引起的黑糞，如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等。須除外消化道以外的出血因素消化道出血診斷（二）?出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

病情嚴重度與失血量呈正相關：每日消化道出血＞5ml，糞便隱血試驗陽性；每日出血量超過50ml，可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量＞250ml可引起嘔血。一次出血量＜400ml時，輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血補充，多不引起全身癥狀。出血量＞400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。短時間內(nèi)出血量＞1000ml，可有休克表現(xiàn)。消化道出血診斷（二）?出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

當病人消化道出血未及時排除，可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度：早期循環(huán)血容量不足，可有直立性低血壓，即由平臥位改為坐位時，血壓下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次/分。當收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分，面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴重大出血及休克。消化道出血診斷（三）?判斷出血是否停止

由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)約3日才能排盡，故黑便不提示繼續(xù)出血。①反復嘔血，或黑糞（血便）次數(shù)增多，腸鳴音活躍；②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

考慮有消化道活動性出血情況消化道出血診斷（四）?判斷出血部位及病因

1.?病史與體檢體格檢查應該包括生命體征和精神狀態(tài)，以及心肺查體、腹部查體等全身體格檢查，并應進行肛門指診。消化道出血診斷（四）?判斷出血部位及病因

2.?胃鏡和結腸鏡是診斷UGIB和LGIB病因、部位和出血情況的首選方法，對于出血病灶可進行及時、準確的止血治療。內(nèi)鏡檢查多主張在血流動力學穩(wěn)定后12～24小時內(nèi)進行檢查，稱急診胃鏡和結腸鏡檢查。因為急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，血管異常多在活動性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)。急診胃鏡和結腸鏡檢查前，需先糾正休克、補充血容量、改善貧血及使用止血藥物。在體循環(huán)相對穩(wěn)定時，及時進行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特點行內(nèi)鏡下止血治療。消化道出血診斷（四）?判斷出血部位及病因

3.?膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡膠囊內(nèi)鏡是診斷小腸出血的一線檢查方法，對黏膜面表淺病灶和中小血管的檢出能力較強，對小腸出血診斷陽性率為38%～83%。在此基礎上發(fā)現(xiàn)的病變，可用推進式小腸鏡從口側或肛側進入小腸，進行活檢或內(nèi)鏡治療消化道出血診斷（四）?判斷出血部位及病因

4.?影像學X線鋇劑造影有助于發(fā)現(xiàn)腸道憩室及較大隆起或凹陷樣腫瘤，急性消化道出血期間不宜選擇腹部CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的病人有一定的診斷價值。對于可能存在小腸狹窄（如存在手術史、放療史或疑診克羅恩病等）的病人，小腸CT造影（CTenterography，CTE）可替代膠囊內(nèi)鏡作為首診手段。當內(nèi)鏡未能發(fā)現(xiàn)病灶、估計有消化道動脈性出血時，可行選擇性血管造影，若見造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即予以經(jīng)導管栓塞止血。紅細胞標記核素掃描，優(yōu)勢在于在核素的半衰期內(nèi)，可以對間歇性出血的病人進行連續(xù)掃描。超聲、CT及MRI有助于了解肝膽胰病變，是診斷膽道出血的常用方法。消化道出血診斷（四）?判斷出血部位及病因

5.?手術探查各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及病人生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發(fā)現(xiàn)，可借助術中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。消化道出血診斷（五）?預后估計

早期識別再出血及死亡危險性高的病人，并予加強監(jiān)護和積極治療，此為急性消化道大量出血處理的重點。①高齡病人，＞65歲；②合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍基底血管裸露。死亡率較高情況消化道出血治療消化道大量出血病情急、變化快，抗休克、迅速補充血容量治療應放在一切醫(yī)療措施的首位（一）?一般急救措施（二）?積極補充血容量（三）?止血措施消化道出血治療（一）?一般急救措施臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時吸入引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。嚴密監(jiān)測病人生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化觀察嘔血與黑糞、血便情況定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定對老年及病情嚴重病人根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。消化道出血治療（二）?積極補充血容量

盡快建立有效的靜脈輸液通道和補充血容量，必要時留置中心靜脈導管。立即查血型和配血，在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體擴容劑。輸液量以維持組織灌注為目標，尿量是有價值的參考指標。應注意避免因輸液過快、過多而引起肺水腫原有心臟病或老年病人必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。消化道出血治療（二）?積極補充血容量意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（＜1℃）；脈搏及血壓正常；尿量＞0.5ml/（kg·h）；中心靜脈壓改善。下列情況為輸濃縮紅細胞的指征①收縮壓＜90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度＞30mmHg；②心率增快（＞120次/分）；③血紅蛋白＜70g/L。對于患有心血管疾病的病人，建議適當提高輸血閾值。對血容量補充有指導作用的征象消化道出血治療（三）?止血措施

在治療原發(fā)疾病基礎上，根據(jù)消化道不同部位病變進行止血。

1.?UGIB——原則分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，靜脈曲張性出血的止血詳見本篇第十五章。一般情況下，消化性潰瘍出血病人急性期應停用阿司匹林和其他NSAIDs。對于需要使用抗血小板藥物治療的冠心病病人，應進行多學科會診，若心血管并發(fā)癥發(fā)生風險高于消化道出血風險，則應盡快恢復抗血小板藥物治療，并同時聯(lián)用抑酸藥物。消化道出血治療（三）?止血措施

1.?UGIB——具體措施

（1）抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH具有止血作用。常用藥物為PPI，并應早期靜脈給藥。內(nèi)鏡檢查前靜脈給予PPI可改善出血灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)；建議內(nèi)鏡治療后再出血風險高的病人繼續(xù)接受靜脈PPI治療，可降低其再出血率；出血停止后改為口服PPI治療，劑量及用藥時間取決于具體出血疾病。消化道出血治療（三）?止血措施

1.?UGIB——具體措施

（2）內(nèi)鏡治療：約80%消化性潰瘍出血不經(jīng)特殊處理可自行止血，部分病人則可能持續(xù)出血或再出血。再出血風險低的病人可在門診治療，而高風險的病人（如潰瘍出血病灶具有活動性動脈出血、裸露血管、血凝塊附著等內(nèi)鏡特點）需給予積極的內(nèi)鏡下治療及住院治療。消化道出血治療（三）?止血措施

1.?UGIB——具體措施

（2）內(nèi)鏡治療：藥物注射可選用1∶10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經(jīng)驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物局部注射治療的基礎上，聯(lián)合1種熱凝或機械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。內(nèi)鏡止血方法消化道出血治療（三）?止血措施

1.?UGIB——具體措施（3）介入治療內(nèi)鏡治療不成功時，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動脈上消化道各供血動脈之間側支循環(huán)豐富，栓塞后組織壞死風險較低。、（4）手術治療藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血、持續(xù)出血將危及病人生命時，必須不失時機地進行手術消化道出血治療（三）?止血措施

2.?小腸出血——原則

NSAIDs導致的小腸潰瘍及糜爛，應避免和停止該類藥物的使用。小腸、黏膜下靜脈和黏膜毛細血管發(fā)育不良導致的出血常可自行停止，但再出血率可高達50%。消化道出血治療（三）?止血措施

2.?小腸出血——具體措施（1）縮血管藥物：常用生長抑素或生長抑素類似物，通過其收縮內(nèi)臟血管的作用而止血。劑量及用法詳見本篇第十五章。（2）糖皮質(zhì)激素及生物制劑：通過快速控制原發(fā)病用于治療自身免疫病導致的出血（如克羅恩病、腸白塞病等）消化道出血治療（三）?止血措施

2.?小腸出血——具體措施（3）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血高頻電凝、氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞，適用于病灶較局限的病人；小腸息肉可在內(nèi)鏡下切除。消化道出血治療（三）?止血措施

2.?小腸出血——具體措施（4）血管介入各種病因的動脈性出血，藥物