膽石癥的護(hù)理

膽石癥的護(hù)理病因1、膽囊結(jié)石成因(1)代謝因素:如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少,或膽固醇量增加,當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí),膽固醇便沉淀析出,經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。(2)膽系感染(3)膽管異物(4)膽道梗阻(5)膽囊功能異常(6)致石基因及其她因素2、膽管結(jié)石成因(1)膽汁瘀滯(2)細(xì)菌感染(3)脂類代謝異常發(fā)病機(jī)制

膽石形成得基本因素有:膽汁理化狀態(tài)得改變、膽汁淤滯與感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀得改變使其中膽色素或膽固醇析出,形成結(jié)石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收,膽汁過度濃縮,使膽色素濃度增高,膽固醇過飽與等,都可促進(jìn)膽石形成;細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)與慢性期得纖維增生,導(dǎo)致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞,從而引起膽汁淤滯。炎癥時(shí)滲出得細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群、蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等也可作為結(jié)石得核心,促進(jìn)膽石形成。發(fā)病機(jī)制1、膽紅素性結(jié)石形成機(jī)制:膽汁中得游離膽紅素濃度增高可與膽汁中得鈣結(jié)合,形成不溶性得膽紅素鈣而析出。正常膽汁中得膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細(xì)菌中得葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來得作用。所以有腸道細(xì)菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時(shí)易形成膽紅素結(jié)石。此外,膽色素含量增加(如紅細(xì)胞破壞過多),膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁得酸度增加等都可促進(jìn)此類結(jié)石得形成。發(fā)病機(jī)制2、膽固醇性結(jié)石得形成機(jī)制:膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽與狀態(tài),則易析出形成膽固醇結(jié)石(如長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪飲食)。正常時(shí)膽汁中一定濃度得膽鹽與卵磷脂可以與膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒,混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時(shí)由于喪失了膽鹽則促進(jìn)膽固醇得析出,形成結(jié)石。膽囊結(jié)石得臨床表現(xiàn)(1)膽絞痛或上腹痛:表現(xiàn)為突發(fā)得右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛,可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。此乃由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部,使膽汁排空受阻,膽囊強(qiáng)烈收縮所致。(2)惡心與嘔吐:多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作得同時(shí)伴有惡心與嘔吐,重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度得減輕。嘔吐得持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。(3)消化不良:消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪與其她食物得不能耐受,常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹,餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀得發(fā)生可能與膽石得存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。膽囊結(jié)石得臨床表現(xiàn)(4)畏寒、發(fā)熱:當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí),患者可有畏寒、發(fā)熱;當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí),則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。(5)黃疸:單純膽囊結(jié)石并不引起黃疸,只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎),或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸,部分患者伴有皮膚瘙癢。(6)右上腹壓痛:部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時(shí),右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí),則右上腹明顯壓痛,肌緊張,有時(shí)可捫及腫大得膽囊,Murphy征陽性。肝外膽管結(jié)石得臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石就是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)得結(jié)石,最多見得就是膽總管結(jié)石,約有15%得膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石,且隨年齡得增加,二者并存得比例增高。反之,約95%得膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石者,其結(jié)石多位于膽總管得下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸,稱之為膽總管結(jié)石得三聯(lián)征,即charcot征。

肝外膽管結(jié)石得臨床表現(xiàn)

(1)上腹疼痛或絞痛:約90%以上得膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛,可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛得原因就是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后,膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌與膽管平滑肌所致。絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā),或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。(2)寒戰(zhàn)與高熱:約75%得膽總管結(jié)石患者,在發(fā)作膽絞痛后,因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱,體溫可達(dá)40℃。少數(shù)膽總管結(jié)石者,如為急性膽管梗阻,同時(shí)伴嚴(yán)重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時(shí),則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎,可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒得臨床表現(xiàn)。

肝外膽管結(jié)石得臨床表現(xiàn)

(3)黃疸:約70%得膽總管結(jié)石患者,在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后得12～24h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃疸得機(jī)制就是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng),膽總管梗阻不能緩解所致,常伴有皮膚瘙癢,尿呈濃茶色,糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動(dòng)性,在1周左右可有所緩解,系因膽管擴(kuò)張以后,結(jié)石有所松動(dòng)之故或系結(jié)石經(jīng)松弛得括約肌而排入十二指腸得緣故。有學(xué)者認(rèn)為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時(shí)深時(shí)淺就是膽總管結(jié)石得特征。(4)上腹部壓痛:體檢時(shí)在劍突下與右上腹有深壓痛,炎癥重者常伴腹肌緊張,肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者,有時(shí)也可捫及腫大得膽囊。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石得臨床表現(xiàn)

原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位得結(jié)石,稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),也可散在于肝內(nèi)膽管得某一分支內(nèi),也可發(fā)生在某一肝葉或肝段得膽管內(nèi)。大量資料表明,結(jié)石發(fā)生于左側(cè)肝內(nèi)膽管者多見。主要臨床表現(xiàn)有:(1)上腹部疼痛:肝內(nèi)膽管結(jié)石得癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管得較小結(jié)石通常不引起癥狀,或僅表現(xiàn)為右上腹與胸背部得持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。

肝內(nèi)膽管結(jié)石得臨床表現(xiàn)

(2)黃疸:一般得肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸,只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉得膽管均被結(jié)石阻塞時(shí)才出現(xiàn)黃疸,此時(shí)多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈得疼痛。如并發(fā)膽道感染時(shí),也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱,重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。(3)上腹部壓痛:體檢時(shí)常可觸及腫大得肝臟并有壓痛,少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。多數(shù)資料表明,肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存,所以當(dāng)患者有膽石癥得典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時(shí),常就是膽總管結(jié)石得癥狀。[2]

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查1、膽紅素代謝當(dāng)膽石引起膽管梗阻時(shí),血清總膽紅素增高,其中主要就是結(jié)合膽紅素增高,即1min膽紅素與總膽紅素之比常大于40%;如膽管完全梗阻,其比值可大于60%。尿中膽紅素含量顯著增加,而尿膽原則減少或缺如,糞膽原亦減少或消失。2、血清酶學(xué)檢查梗阻性黃疸時(shí),堿性磷酸酶(ALP)明顯增高,常高于正常值得3倍;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)亦顯著性升高;血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。

檢查3、凝血酶原時(shí)間測(cè)定膽管梗阻時(shí),凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)用維生素K后凝血酶原時(shí)間可恢復(fù)正常。但如膽管長(zhǎng)期梗阻而引起肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí),即使注射維生素K,凝血酶原時(shí)間也不會(huì)恢復(fù)正常,提示肝細(xì)胞制造凝血酶原有障礙4、血清鐵與銅含量測(cè)定正常人血清鐵與血清銅得比值為0、8～1、0,當(dāng)膽道發(fā)生梗阻時(shí),血清銅含量增加,使鐵銅比值小于0、5。5、十二指腸引流液檢查目前已較少采用影像學(xué)檢查1、X線腹部平片2、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP)內(nèi)鏡下逆行膽管造影就是用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管,注入造影劑,顯示膽道系統(tǒng)及胰管得方法,對(duì)膽石癥得診斷有極高得價(jià)值。造影后可清晰顯示整個(gè)膽管系統(tǒng)及膽囊,因此可發(fā)現(xiàn)膽管及膽囊有無結(jié)石、膽管有無擴(kuò)張或狹窄等改變。ERCP診斷膽總管結(jié)石得陽性率可達(dá)95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素,則僅能顯示梗阻以下膽管得影像,而梗阻以上得膽管內(nèi)有無結(jié)石常不能顯示,此時(shí)應(yīng)再結(jié)合PTC等其她檢查方法以進(jìn)一步明確診斷。3、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影適于原因不明得梗阻性黃疸,擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其她膽管疾病鑒別。PTC診斷膽總管結(jié)石得陽性率達(dá)90%左右。由于PTC屬損傷性檢查,因此有一定得并發(fā)癥,如出血、膽漏、感染或發(fā)生膽管炎等。4、CT或MRI檢查經(jīng)B型超聲波檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí),可進(jìn)一步作CT或MRI檢查。CT對(duì)含鈣得結(jié)石敏感性很高,常可顯示直徑為2mm得小結(jié)石,CT診斷膽石得準(zhǔn)確率可達(dá)80%～90%。平掃即可顯示肝內(nèi)膽管、總肝管、膽總管及膽囊內(nèi)得含鈣量高得結(jié)石;經(jīng)口服或靜脈注射造影劑后,CT可顯示膽色素性結(jié)石與混合性結(jié)石,亦能顯示膽囊內(nèi)得泥沙樣結(jié)石。5、術(shù)中膽道造影對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者,本法就是一極好得補(bǔ)充,方法簡(jiǎn)單易行且安全。術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管,注入濃度15%～20%得造影劑30ml左右,即可獲得較清楚得膽系影像。結(jié)合探查所見,便能全面了解肝膽情況,有利于診斷治療,可降低膽道殘余結(jié)石率。有條件得基層單位應(yīng)開展此項(xiàng)檢查。6、B型超聲波檢查超聲檢查具有檢查方便、無創(chuàng)傷性、可反復(fù)多次、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn),已成為診斷膽石癥得首選檢查方法。無論就是膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石還就是肝內(nèi)膽管結(jié)石,在B超聲像圖上,結(jié)石表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)得光團(tuán)或光斑,其后方常伴有聲影。

并發(fā)癥

膽石癥最嚴(yán)重得并發(fā)癥就是不同嚴(yán)重程度得急性膽囊炎,包括壞疽性、氣腫性膽囊炎,膽囊周圍膿腫與穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也就是膽囊結(jié)石常見得并發(fā)癥。除此之外,膽囊結(jié)石得并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征與膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎)之外,大約20%得膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥,并且隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)生并發(fā)癥得發(fā)病率明顯增加。治療飲食控制脂肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素(cholecystokinin)得釋放而增強(qiáng)膽囊得收縮,如奧狄括約肌不能及時(shí)弛緩使膽汁流出,每可致不適感覺。在急性發(fā)作期,應(yīng)禁食脂肪類食物,采用高碳水化合物流質(zhì)飲食。富含膽固醇得食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石病得發(fā)作或靜止期,均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用,可不必限制。治療溶石藥物治療常用溶石藥物有:1、鵝去氧膽酸(CDCA)2、熊去氧膽酸(UDCA)3、聯(lián)合治療CDCA6～8mg/(kg?d),UDCA5mg/(kg?d)?？诜懰嶂委熃Y(jié)石得成功率大約為40%。對(duì)陽性結(jié)石,膽囊造影不顯影,合并腸炎、肝病或糖尿病得患者不宜應(yīng)用。下列情況不宜作溶石治療:①膽色素或鈣鹽性結(jié)石;②結(jié)石>1、5cm;③多發(fā)性結(jié)石;④口服膽囊造影不顯影;⑤妊娠婦女;⑥同時(shí)伴肝病;⑦癥狀嚴(yán)重;⑧治療9個(gè)月后無反應(yīng);⑨病人依從性差。

治療增進(jìn)膽汁排泌硫酸鎂有松弛奧狄括約肌得作用,使滯留得膽汁易于排出,可于餐后口服50%硫酸鎂溶液10～15ml,每日3次。膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄得肝膽汁,有利于沖洗膽道。去氫膽酸得劑量為0、25g,膽酸鈉為0、2g,每日3次,餐后服用。后2種藥物在膽道梗阻時(shí)不宜采用,以免增加膽道壓力。增進(jìn)膽汁分泌得療法用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周,可減少癥狀得復(fù)發(fā)。

治療

消除膽絞痛輕度絞痛可予靜臥,灌腸排氣等處理。嚴(yán)重病例除予禁食、胃腸減壓(有腹脹時(shí))、靜脈補(bǔ)液等一般治療外,也可用解痙劑如硝酸甘油脂0、6mg,每3～4小時(shí)含于舌下,或阿托品0、5mg,每3～4小時(shí)肌肉注射,并用非那根25mg肌肉注射可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥如度冷丁50～100mg或美散痛5～10mg肌肉注射,效果甚好。上述鎮(zhèn)痛藥與解痙劑合用,可以加強(qiáng)止痛療效。嗎啡雖為鎮(zhèn)痛良藥,但可促使奧狄括約肌痙攣,因而有增高膽管內(nèi)壓力得作用,應(yīng)與解痙劑合用。

治療

其她對(duì)癥治療控制黃疸所致得瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦,或舌下注射去氫麥角胺1mg。近來應(yīng)用能與膽酸結(jié)合得陽離子交換樹脂膽酪胺(又名消膽胺,cholestyramine),以減少膽鹽在胃腸道得再吸收,而降低膽鹽得血濃度,對(duì)梗阻性黃疸引起得皮膚瘙癢癥,有肯定得療效。但如梗阻就是完全性得,因無膽鹽進(jìn)入腸內(nèi),膽酪胺就無治療效果。初用劑量為6、6～10g/d,維持量3g/d。長(zhǎng)期服用可使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少,引起脂肪吸收不良,用藥時(shí)需注意補(bǔ)充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。

手術(shù)治療

主要得手術(shù)適應(yīng)證包括:①膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者;②長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作得梗阻與感染,經(jīng)非手術(shù)治療無效者;③X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機(jī)械性梗阻(狹窄或結(jié)石嵌頓)者;④伴有下列嚴(yán)重膽囊