咳嗽變異性哮喘診斷性治療

咳嗽變異型哮喘診斷和治療■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異型哮喘診斷和治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB

同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法■

總

結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容咳嗽是患者就診的常見癥狀之一■

據(jù)調(diào)查，咳嗽是美國(guó)患者就診的第1位原因，其中不明原

因慢性咳嗽占呼吸科門診的10%-38%■

歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)16個(gè)國(guó)家的20-48歲的18,277人進(jìn)行了調(diào)

查，研究顯示30%的人有夜間咳嗽，10%的人有排痰性咳

嗽，另有10%的人為干咳Morice

A,etal.ERJ2004;24:481-492.何權(quán)贏.醫(yī)學(xué)研究雜志.2007;36:5-7.僅供內(nèi)部人員使用咳嗽——最常見的呼吸道癥狀初查X

線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等特異性咳嗽：咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征非特異性咳嗽：咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X片未見異常的慢性咳嗽，目前臨床上的慢性咳嗽主要指這一類胸片無(wú)明顯異常，以

咳嗽為主要或唯一癥

狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)咳嗽癥狀持續(xù)8周以上

咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀

無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史成人慢性咳嗽≥8周兒童慢性咳嗽>4周中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志2008;46:104-107.僅供內(nèi)部人員使用咳嗽的分類■

臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像

學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽■

很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管

炎”>大量使用抗菌藥物治療無(wú)效>因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查>不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)■

因此，明確病因是治療成功的關(guān)鍵，研究顯示，70%-

95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對(duì)病因治療可取得

明顯效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744僅供內(nèi)部人員使用明確病因是慢性咳嗽治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入療法霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別■

總

結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容100%80.4%80%60%40%20%0%我國(guó)相關(guān)研究顯示，慢性咳嗽病因確診率

為90%-96%

,治療成功率為80%-94%■確診率■治療成功率馬洪明等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26:675-8.容朝暉等.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2005;15(4):600-2.僅供內(nèi)部人員使用慢性咳嗽病因確診率和治療成功率馬洪明等

容朝暉等93.5%89.5%96.4%研究者報(bào)導(dǎo)時(shí)間PNDsCVAGERCIrwin

et

al.198129%25%10%Poe

et

al.198926%35%5%Irwin

et

al.199041%24%21%Smyrnios

et

al.199640%24%15%Brightling

et

al.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.僅供內(nèi)部人員使用國(guó)際慢性咳嗽病因分析30%27.9%25.6%20%15.1%10.5%10%0%CVA

PNDs

EB

GERC

雙病因病因未明國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究——

2003年廣州呼研所?？崎T診(n=86)馬洪明，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003;26:675-8.僅供內(nèi)部人員使用患者

百

分

比

(%7.0%14.0%廣州呼研所門診慢性咳嗽病因頻率分布22.4%

13.6%17.1%12.3%11.8%

22.4%■-變應(yīng)性咳嗽■-其他國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究——2006年廣州呼研所?？崎T診(n=194)賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96-99.僅供內(nèi)部人員使用■-咳嗽變異性哮喘■-鼻后滴流綜合癥(鼻炎/副鼻竇炎)

■-嗜酸細(xì)胞性支氣管炎■-胃食管返流詢問病史，體檢，若胸片無(wú)明顯異常，可結(jié)合相應(yīng)檢查，考慮以下

引起慢性咳嗽的常見原因：→鼻后滴流綜合征(PNDs)→咳嗽變異型哮喘(CVA)→胃食道反流(GERC)→嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎(EB)PAGE約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%-95%中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744僅供內(nèi)部人員使用成人慢性咳嗽常見病因CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見

原因之一年齡病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)

核，其他先天性心胸異常等幼兒期(1-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異

物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期(3-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異

物，胃食管反流，肺結(jié)核等，支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，

氣道異物，支氣管擴(kuò)張等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志2008;46:104-107.僅供內(nèi)部人員使用兒童慢性咳嗽原因需考慮年齡因素■

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：>重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史>根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜>先檢查常見病，后少見病>診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行■

如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，

并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)

檢查■實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合是最佳治療策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744Morice

A,et

al.ERJ2004;24:481-492.僅供內(nèi)部人員使用慢性咳嗽病因診斷原則成人慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))詢問病史體格檢查是否服用ACEI

停

用ACEI否

是明顯病變

X線胸片無(wú)明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查可疑診斷

CVAPNDs

EB其

他無(wú)效

針對(duì)性治療

有效選擇性檢查

明確診斷鼻竇片、鼻咽鏡

食管PH

值

纖支鏡

CT

SPT

IgEPNDS

GERC

AC

其他無(wú)效

針對(duì)性治療

有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744

僅供內(nèi)部人員使用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

CVA:咳嗽變異性哮喘PNDs:

鼻后滴流綜合征EB:

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

SPT:

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)lgE:

免疫球蛋白EGERC:

胃-食管反流性咳嗽AC:

變應(yīng)性咳嗽兒童慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)會(huì))符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇性檢查

有效鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣

管

鏡

，CT,

血清總IgH和特異性IgE,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等詳細(xì)詢問病史和體格檢查胸X線片和(或)肺通氣功能檢查未見異常診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流性咳嗽順序進(jìn)行有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志2008;46:104-107.

僅供內(nèi)部人員使用確診

感染后咳嗽

上氣道咳嗽綜合征

咳嗽變異型哮喘治療有效無(wú)效特異性咳嗽

的鑒別診斷明確診斷與治療耳鼻咽喉科

就診有明確

病因線索支氣管

激發(fā)試驗(yàn)觀察隨訪確診■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法■

總

結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床2007;27:773-776.僅供內(nèi)部人員使用氣道粘膜

炎癥致敏咳嗽感受器EBCVAPNDsGERC氣道炎癥在慢性咳嗽中的作用誘發(fā)刺激咳嗽慢性咳嗽由肺內(nèi)、肺外疾病引起，氣道炎癥可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起氣道炎癥性改變，控制氣道炎癥是慢性咳嗽治療的一種有效手段僅供內(nèi)部人員使用氣道炎癥可能是慢性咳嗽的共同特征時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床2007;27:773-776.吸入激素是控制氣道慢性炎癥的首選藥物減少參與炎癥的相關(guān)細(xì)胞的數(shù)目干擾和阻斷炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)控制氣道局部炎癥糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道慢性炎癥僅供內(nèi)部人員使用糖皮質(zhì)

激素抑制炎癥介質(zhì)

的合成與釋放試驗(yàn)組(n=30)布地奈德混懸液0.5mg

bid×6d霧化吸入對(duì)照組1(n=30)布地奈德氣霧劑200μg

bid

×6d對(duì)照組2(n=30)氯雷他定<5歲2mg

qd×6d;>5歲5mgqd×6d布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察(一)90例年齡2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分3組均口服相同的支氣管舒張劑和祛痰藥物張藝.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志.2005;2:490-491.僅供內(nèi)部人員使用3組0%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

20%

40%60%80%100%120%張藝.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志.2005;2:490-491.僅供內(nèi)部人員使用93.36.743.33026.72033.346.7100%73%53%布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘咳嗽癥狀的改善情況

咳嗽癥狀改善的總有效率—顯著改善咳嗽癥狀試驗(yàn)組對(duì)照組1對(duì)照組2試驗(yàn)組對(duì)照組1對(duì)照組2■咳嗽消失咳嗽改善咳嗽無(wú)改善0組別夜間咳嗽日

間咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽異味誘發(fā)咳嗽P試驗(yàn)組對(duì)照組1對(duì)照組22.585.235.121.385.44.664.5>6>64.33>6>60.050.05布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘——顯著增加無(wú)咳嗽癥狀天數(shù)張藝.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志.2005;2:490-491.僅供內(nèi)部人員使用觀察組(n=22)布地奈德混懸液0.5mg

bid全樂寧0-4歲0.25ml;≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組1(n=20)全樂寧0.25ml0-4歲；≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組2(n=21)沙丁胺醇<5歲0.5-1mg;≥5歲2mg

tid酮替芬<3歲0.5mg

bid;≥3歲1mg1-2次/天對(duì)照組3(n=20)祛痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個(gè)月，癥狀未控制，每周隨訪1-2次，癥狀控制后，每月隨訪1-2次，隨訪時(shí)間為6個(gè)月-30個(gè)月翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.僅供內(nèi)部人員使用83例年齡5個(gè)月-10歲，符合全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分四組布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察(二)布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA復(fù)發(fā)率翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.僅供內(nèi)部人員使用觀察組

對(duì)照組1

對(duì)照組2患

者

百

分

比

(

%觀察組對(duì)照組1

對(duì)照組2

對(duì)照組3*觀察組與對(duì)照組1、2相比，P<0.05,與對(duì)照組3相比，P<0.01翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.僅供內(nèi)部人員使用布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA

轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖谋壤颊甙俜直?%)回顧性分析·10176名兒童，年齡≤8歲(平均年齡4.7歲),研究期間至少一次因哮喘急診或

住院。在急性發(fā)作緩解后，均進(jìn)行了≤30天的哮喘相關(guān)藥物治療研究主要觀察指標(biāo)：急性發(fā)作后第31天到第180天的時(shí)間內(nèi)患者急診或住院

再發(fā)生的危險(xiǎn)性研究方案-180天

31天

180天住院

控制

隨訪或急診

治療住院前期

住院后期6個(gè)月

急性發(fā)作

6個(gè)月兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)度研究MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.僅供內(nèi)部人員使用布地奈德霧化吸入(BIS)非霧化的吸入型激素(Non-nebulizd

ICS)吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟替卡松/沙美特羅、莫米

松、氫羥強(qiáng)的松龍白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特、扎魯司特肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑(MCSs)色甘酸鈉、奈多羅米長(zhǎng)效β?

受體激動(dòng)劑(LABA)氟替卡松/沙美特羅、福莫特羅、沙美特羅其他哮喘藥物如口服激素等兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)度研究MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.僅供內(nèi)部人員使用患者接受哮喘控制治療的藥物：布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)性最低MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.僅供內(nèi)部人員使用布地奈德非霧化吸入肥大細(xì)胞長(zhǎng)效β?

受體白三烯受體霧化吸入激素穩(wěn)定劑激動(dòng)劑

拮抗劑哮喘急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)比

(土95%

C1)布地奈德霧化吸入治療VS未接受布地奈德霧化吸入治療布地奈德霧化吸入治療VS非霧化的吸入激素治療布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)性最低MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.僅供內(nèi)部人員使用0.57-0.890.28-0.7829%53%危險(xiǎn)性

相對(duì)下降95%可信區(qū)間0.710.47危險(xiǎn)比■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法■

總

結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容■11名診斷為EB

的患者咳嗽>3周PEF

變異率<20%PC?0-FEV?>16mg/mL胸片未見異常痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%■接受布地奈德干粉劑400

μgbid持續(xù)治療4周Brightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.僅供內(nèi)部人員使用布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性

支氣管炎的療效觀察治療前

治療后*治療前后相比P<0.05Brightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.僅供內(nèi)部人員使用布地奈德治療后，患者痰嗜酸性粒細(xì)

胞計(jì)數(shù)百分百幾何平均值明顯下降，與治療前相比具有

統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比痰Eos計(jì)數(shù)百分百幾何平均值(%)▲咳嗽2次的辣椒素濃度●咳嗽5次的辣椒素濃度布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低咳嗽敏感性布地奈德治療后，致咳嗽2次和5次的

辣椒素濃度明顯增

高，與治療前相比

具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)治

療

前

治

療

后

治療前

治療后*治療前后相比P<0.05辣椒素濃度MBrightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.僅供內(nèi)部人員使用■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法■

總

結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744僅供內(nèi)部人員使用糖皮質(zhì)激

素治療有效糖皮質(zhì)激

素治療有效嗜酸性

粒細(xì)胞EB嗜酸性

粒細(xì)胞支氣管擴(kuò)張氣道高反

劑治療有效

應(yīng)性咳嗽咳嗽CVA和EB的區(qū)別PEF變異率>20%CVA■

慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵■

慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程■

咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效>

CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法■

總結(jié)僅供內(nèi)部人員使用主要內(nèi)容◆藥物被直接送到呼吸道和肺部，起效更快、更有效◆可同時(shí)吸入幾種藥物◆無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性發(fā)作的哮喘患者僅供內(nèi)部人員使用