上海醫(yī)院三方協(xié)議書范文

上海醫(yī)院三方協(xié)議書范文

甲方（醫(yī)院方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（患者方）：_____________________

地址：_____________________

身份證號碼：_____________________

丙方（擔(dān)保方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

鑒于甲方為一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因醫(yī)療需求向甲方尋求醫(yī)療服務(wù)，丙方愿意為乙方提供擔(dān)保，三方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：__________________________。

1.2乙方同意接受甲方提供的上述醫(yī)療服務(wù)，并按照甲方的要求配合治療。

第二條費(fèi)用及支付

2.1甲方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣（大寫）：__________________________。

2.2乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付上述費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，余款在醫(yī)療服務(wù)完成后______日內(nèi)一次性支付完畢。

2.3丙方對乙方的支付義務(wù)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

第三條權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：

3.1.1甲方應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

3.1.2甲方應(yīng)保證其醫(yī)療服務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。

3.1.3甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私，不得泄露乙方的醫(yī)療信息。

3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：

3.2.1乙方有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、費(fèi)用及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

3.2.3乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息，并按照醫(yī)囑配合治療。

3.3丙方的權(quán)利與義務(wù)：

3.3.1丙方應(yīng)督促乙方按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

3.3.2丙方應(yīng)在乙方未能履行支付義務(wù)時(shí)，承擔(dān)連帶支付責(zé)任。

第四條違約責(zé)任

4.1如甲方未能提供約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未履行服務(wù)費(fèi)用的______%。

4.2如乙方未能按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為逾期支付費(fèi)用的______%。

4.3如丙方未能履行保證責(zé)任，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為乙方未支付費(fèi)用的______%。

第五條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，三方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第六條協(xié)議的變更和解除

6.1本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充，須經(jīng)三方協(xié)商一致，并以書面形式確定。

6.2任何一方違反本協(xié)議的約定，經(jīng)其他兩方書面通知后______日內(nèi)仍未糾正的，其他兩方有權(quán)解除本協(xié)議。

第七條其他

7.1本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.2本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_____________________

乙方（簽字）：_____________________

丙方（蓋