上海醫(yī)院三方協(xié)議書范文

上海醫(yī)院三方協(xié)議書范文

甲方（醫(yī)院方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（患者方）：_____________________

地址：_____________________

身份證號碼：_____________________

丙方（擔保方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

鑒于甲方為一家依法設立并有效存續(xù)的醫(yī)療機構，乙方因醫(yī)療需求向甲方尋求醫(yī)療服務，丙方愿意為乙方提供擔保，三方本著平等自愿、誠實信用的原則，就醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：

第一條服務內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務：__________________________。

1.2乙方同意接受甲方提供的上述醫(yī)療服務，并按照甲方的要求配合治療。

第二條費用及支付

2.1甲方提供的醫(yī)療服務費用總計為人民幣（大寫）：__________________________。

2.2乙方應于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付上述費用的______%作為預付款，余款在醫(yī)療服務完成后______日內(nèi)一次性支付完畢。

2.3丙方對乙方的支付義務承擔連帶保證責任。

第三條權利與義務

3.1甲方的權利與義務：

3.1.1甲方應按照國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全的醫(yī)療服務。

3.1.2甲方應保證其醫(yī)療服務人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格。

3.1.3甲方應保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的醫(yī)療信息。

3.2乙方的權利與義務：

3.2.1乙方有權了解醫(yī)療服務的具體內(nèi)容、費用及可能存在的風險。

3.2.2乙方應按時支付醫(yī)療服務費用。

3.2.3乙方應如實向甲方提供個人健康信息，并按照醫(yī)囑配合治療。

3.3丙方的權利與義務：

3.3.1丙方應督促乙方按時支付醫(yī)療服務費用。

3.3.2丙方應在乙方未能履行支付義務時，承擔連帶支付責任。

第四條違約責任

4.1如甲方未能提供約定的醫(yī)療服務，應向乙方支付違約金，違約金為未履行服務費用的______%。

4.2如乙方未能按時支付醫(yī)療服務費用，應向甲方支付違約金，違約金為逾期支付費用的______%。

4.3如丙方未能履行保證責任，應向甲方支付違約金，違約金為乙方未支付費用的______%。

第五條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，三方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第六條協(xié)議的變更和解除

6.1本協(xié)議的任何變更和補充，須經(jīng)三方協(xié)商一致，并以書面形式確定。

6.2任何一方違反本協(xié)議的約定，經(jīng)其他兩方書面通知后______日內(nèi)仍未糾正的，其他兩方有權解除本協(xié)議。

第七條其他

7.1本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.2本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_____________________

乙方（簽字）：_____________________

丙方（蓋