病例分享間質(zhì)性肺疾病

病例分享間質(zhì)性肺疾病病例分享間質(zhì)性肺疾病病例分享間質(zhì)性肺疾病病情簡(jiǎn)介-第一次住院情況患兒，女，年齡7歲1月因“咳嗽、氣促1月余，加重伴發(fā)熱2天”于4.16入院。患兒于入院前1月出現(xiàn)咳嗽、氣促，無(wú)伴咯血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液（具體用藥不詳）治療2天，咳嗽稍好轉(zhuǎn)，但氣促無(wú)明顯緩解，入院前2天加重，伴發(fā)熱，在我院門診就診，給予“頭孢噻肟”等治療2天，癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步診治于4月17日收住我科既往史：2年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“缺鐵性貧血”，服用鐵劑2月，后無(wú)復(fù)查。1年前曾因“貧血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸濃縮紅細(xì)胞，有結(jié)核接觸史。個(gè)人史：家住工廠旁邊。家族史：姑姑5年前曾患兒結(jié)核。

病情簡(jiǎn)介-第一次住院情況患兒，女，年齡7歲1月因“咳嗽、氣促1月余，加重伴發(fā)熱2天”于4.16入院。患兒于入院前1月出現(xiàn)咳嗽、氣促，無(wú)伴咯血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液（具體用藥不詳）治療2天，咳嗽稍好轉(zhuǎn)，但氣促無(wú)明顯緩解，入院前2天加重，伴發(fā)熱，在我院門診就診，給予“頭孢噻肟”等治療2天，癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步診治于4月17日收住我科既往史：2年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“缺鐵性貧血”，服用鐵劑2月，后無(wú)復(fù)查。1年前曾因“貧血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸濃縮紅細(xì)胞，有結(jié)核接觸史。個(gè)人史：家住工廠旁邊。家族史：姑姑5年前曾患兒結(jié)核。

體格檢查入院體查：脈搏108次/分，呼吸40次/分,體重16Kg，神志清楚,無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié),營(yíng)養(yǎng)不良，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸促，可見三凹征，、雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕羅音，心律齊，心音有力，腹平軟,腹部無(wú)包塊,肝脾未觸及，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，杵狀指，雙側(cè)膝反射正常。輔助檢查血常規(guī)：WBC16.21x10^9/L；N0.857；L0.125值；RBC4.15x10^12/L；HB87g/L；PLT528X10^9/L血?dú)夥治觯簆h7.47；SO2c96%；pCO234mmHg；pO276mmHg；BE1.3mmol/L。血生化（-）。降鈣素原(PCT)2.17ng/ml，Mp-IgM(-),CP-IgM(+),痰培養(yǎng)、呼吸病毒八項(xiàng)（-）。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(-),G、GM(-)。AFP、CEA（-）ANA+ANA譜+ANCA（-），RF（-）,ASO(-),溶血全套（-），地貧基因（-），RF3530.0IU/ML，CRP0.59mg/L、ESR82mm/h702、708示柏楊榆柳樹梧桐花粉3級(jí)；豚草艾蒿苦艾花粉2級(jí)；貓狗毛發(fā)1級(jí)；總IgE>200IU/mL。免疫全套：IgG31.3g/L；IgM1.79g/l；IgA3.31g/L；C40.119g/L；輔助檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生明顯活躍，粒系增生明顯活躍，中幼粒增加肺功能：限制性肺通氣功能障礙。痰及胃液找含鐵血黃素細(xì)胞（-）纖維支氣管鏡檢查:支氣管內(nèi)膜炎癥。BALF-TB-DNA(-),BALF見較多紅細(xì)胞及小灶性含鐵血黃素吞噬細(xì)胞，如圖。輔助檢查輔助檢查胸部CT(4.16):雙肺透亮度明顯減低，呈磨玻璃狀改變，雙肺各葉可見廣泛分布點(diǎn)片、絮狀模糊陰影，間質(zhì)紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)織狀影，雙側(cè)胸膜下及縱隔旁可見多發(fā)大小不等小囊狀透亮影。雙側(cè)腋窩、鎖骨上下區(qū)可見多個(gè)稍大淋巴結(jié)影。診斷意見:肺部病變廣泛明顯,雙側(cè)氣胸,肺間質(zhì)積氣,請(qǐng)綜合臨床分析并密切隨訪。診斷與鑒別診斷？急性血型播散性肺結(jié)核：患兒咳嗽、發(fā)熱、消瘦，有結(jié)核接觸史，營(yíng)養(yǎng)不良，但胸部CT不支持，SPOT、PPD均陰性，不支持。變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。弘m有肺部彌漫性病變，但無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張及粘液填塞，曲霉菌血清學(xué)檢查均陰性，不支持。外源性過(guò)敏性肺泡炎：家住工廠旁，但脫離環(huán)境后癥狀無(wú)緩解，HRCT無(wú)典型彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，不支持。診斷與鑒別診斷？特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：貧血、雙肺彌漫性病變，肺泡灌洗液見較多鐵血黃素吞噬細(xì)胞，可診斷，但需排查其他疾病繼發(fā)。結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。浚夯純簾o(wú)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)其他臟器受累表現(xiàn)，暫不支持。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？：排除其他原因引起的彌漫性肺疾病后要考慮，確診需行肺活檢。診治經(jīng)過(guò)鼻導(dǎo)管給氧頭孢噻肟及阿奇霉素抗感染甲潑尼龍抗炎（4月20-4月22靜脈；4月23日開始改用口服）維生素K1、酚磺乙胺止血，化痰，霧化及對(duì)癥支持治療。住院14天于5月1日出院。出院時(shí)情況：患兒偶咳嗽，無(wú)氣促。復(fù)查CT肺部病變較前稍吸收；間質(zhì)氣腫較前減輕。出院后口服強(qiáng)的松維持（30mg/d)、阿奇霉素抗衣原體。診治經(jīng)過(guò)-第二次住院情況16年6月患兒開始出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)、踝及膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起癥狀明顯，伴手指關(guān)節(jié)腫脹，逐漸加重出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)下肢有腫脹，活動(dòng)受限。于7月4日再次住院。入院體查：脈搏88次/分，呼吸20次/分,雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，左下肢活動(dòng)受限,不愿屈曲，四肢肌張力正常，左膝關(guān)節(jié)有腫脹、壓痛；左側(cè)大腿明顯腫脹，雙側(cè)4字征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.92x10^9/L；N0.832；L0.121；Hb123g/L；CRP21.25mg/L,IL-620.71pg/ml,抗環(huán)瓜氨酸肽100.00U/mL.心臟彩超未見異常，腹部B超未見異常。

診治經(jīng)過(guò)-第二次住院情況髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)MRI平掃+增強(qiáng)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖臼關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)、左側(cè)恥骨內(nèi)異常信號(hào)及雙側(cè)坐骨周圍軟組織、左膝關(guān)節(jié)后方軟組織內(nèi)異常信號(hào)，可見強(qiáng)化，雙髖及雙膝滑膜增厚且強(qiáng)化，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)少量積液，考慮幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎可能，建議結(jié)合臨床及相關(guān)檢查.胸部CT（6.16）:肺部廣泛病變較前稍吸收；間質(zhì)氣腫情況較前有所減輕。診治經(jīng)過(guò)-第二次住院情況入院后治療：甲硫氨酸維B1護(hù)臟器，薄芝糖肽調(diào)節(jié)免疫潑尼松片10毫克Qd口服；7.10加用布洛芬緩釋膠囊170毫克Q8h7.12加用甲氨蝶呤10mg口服7.12予以重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體13.5mg皮下注射患兒關(guān)節(jié)腫痛癥狀逐漸減輕，于07-15出院。出院后繼續(xù)潑尼松片、布洛芬緩釋膠囊、甲氨蝶呤、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體治療。診治經(jīng)過(guò)-第三次住院情況16年9月1日患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，最高體溫38.5℃，9月2日前突然加重，伴氣促，發(fā)紺，9月3日收入我院ICU。體查：脈搏146次/分，呼吸62次/分,三凹征（+），雙肺呼吸音粗,左側(cè)呼吸音較右側(cè)增強(qiáng)。輔助檢查：血常規(guī)（9.3）：WBC12.51x10^9/L；NE0.932；淋L0.062；HB103.00g/L；PLT321.00X10^9/L，抗環(huán)瓜氨酸肽（9.8）(Anti-CCP)70.29U/mL；CRP12.40mg/l。胸部CT(9.2):1.雙肺彌漫性分布云絮狀及淡薄片樣影較前增多；2、間質(zhì)性肺氣腫較前加重，肺大泡形成；3、雙側(cè)腋下及縱隔區(qū)域內(nèi)多個(gè)稍大淋巴結(jié)影。診治經(jīng)過(guò)-第三次住院情況入院后治療：予CPAP輔助通氣、鼻導(dǎo)管給氧。頭孢吡肟抗感染甲潑尼龍沖擊，丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫維生素K1、止血敏止血布洛芬、甲氨蝶呤片、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體，住院治療10天患兒咳嗽、氣促減輕。于9月13日出院。診治經(jīng)過(guò)-第三次住院情況復(fù)查胸部CT（9.12）：1、雙肺彌漫性分布云絮狀及淡薄片樣影較前明顯吸收；2、間質(zhì)性肺氣腫大致同前。診斷1.彌漫性肺泡出血綜合征診斷依據(jù)：貧血、雙肺彌漫性病變，肺泡灌洗液見較多鐵血黃素吞噬細(xì)胞，可診斷，但非特發(fā)性。2.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型）診斷依據(jù)：關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)6周，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)軟骨破壞，RF、抗環(huán)瓜氨酸肽升高，排除了其他疾病。3.結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病診斷依據(jù)：結(jié)締組織病有自身免疫性多臟器損害的特點(diǎn)，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒同時(shí)肺間質(zhì)病變，可診斷。討論一、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的臨床表現(xiàn)特征除了間質(zhì)性肺疾病的呼吸系統(tǒng)的癥狀外，還會(huì)伴有JIA自身的多關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，關(guān)節(jié)畸形等表現(xiàn)。起病隱匿，病程多呈緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)慢性進(jìn)行性呼吸困難。呼吸系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀前，也可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀后，易延誤診治。肺部病變廣泛性，可累及肺臟的多個(gè)解剖部位，如氣道、肺泡、血管、胸膜和膈肌，特別是血管。討論二、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的影像特征病變位置和特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相似，但病變范圍比較彌漫，上肺往往不能豁免，并且影像學(xué)異常分布與支氣管血管束關(guān)系比較密切，這與其病理改變一致。以胸膜反應(yīng)（胸膜增厚、胸腔積液）及間質(zhì)性肺疾病最為常見。磨玻璃、網(wǎng)格影最為常見，也常見支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺表現(xiàn)，可伴有肺部結(jié)節(jié)。第一次CT第二次CT第三次CT第四次CT討論該患兒的影像特征：影像特征病理磨玻璃樣陰影1.肺腺泡和肺泡間隔增厚2.肺泡內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)3.肺泡腔不完全實(shí)變小葉間隔旁肺氣腫小葉周圍的肺泡腔發(fā)生破壞融合，靠近胸膜，與蜂窩肺有本質(zhì)區(qū)別實(shí)變肺泡、腺泡和毛細(xì)支氣管內(nèi)完全被滲出物、分泌物、出血、細(xì)胞或黏液填充胸膜增厚，胸膜下線，葉間隔增厚肺間質(zhì)纖維化討論該患兒的胸部CT與特發(fā)性肺含鐵有明顯差異該患兒的CT特發(fā)性肺含鐵CT討論三、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的血清學(xué)檢測(cè)

常見的血清學(xué)指標(biāo)包括類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體。瓜氨酸化是一種蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)方式，在酶的作用下，精氨酸被轉(zhuǎn)化為瓜氨酸，使蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而產(chǎn)生了免疫原性?？烧T導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生CCP，進(jìn)一步通過(guò)誘導(dǎo)免疫復(fù)合物沉積或抗原攻擊等方式引起靶器官損害。高滴度抗CCP抗體是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎肺部疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。討論四、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的病理特征

病理主要表現(xiàn)為普通間質(zhì)性肺炎（UIP）型、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）型、機(jī)化性肺炎（OP）型及彌漫性肺泡損害（DAD）。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）及脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）較為少見。PAH、類脂性肺炎、彌漫性肺泡出血（DAH）、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）較罕見。多樣性，可同時(shí)存在不同組織病理學(xué)類型，呈現(xiàn)非單一性，或有重疊性。討論五、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療通常聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑。大劑量激素治療扮演重要角色，但激素不適應(yīng)于慢性病程、廣泛纖維化、HRCT沒有磨玻璃樣變患者。環(huán)磷酰胺是CTD-ILD治療最常用的藥物之一，臨床試驗(yàn)報(bào)道不同劑量口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺均有效，HRCT顯示更嚴(yán)重的蜂窩樣病變應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療可能獲益更多。硫唑嘌呤因作用較弱適用于輕癥者。上述治療無(wú)效者可考慮給予生物制劑如腫瘤壞死因子抑制劑。討論六、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的預(yù)后有關(guān)成人的研究發(fā)現(xiàn)。RA-ILD預(yù)后差，在其確診后，中位生存期僅為3年和3．5年。但與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相比．RA-ILD治療反應(yīng)和預(yù)后較好，5年生存率明顯高于后者。以下情況提示預(yù)后不佳：病理類型為UIP、NSlP纖維化型。HRCT示病變程度或范圍短期加重。HRCT廣泛纖維化、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩樣病變肺功能FVC降低>10％；血氧飽和度<88％等。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的呼吸系統(tǒng)受累可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀前，也可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀后，易延誤診治。當(dāng)胸部CT提示病變范圍比較彌漫，累及胸膜時(shí)，要警惕CTD-ILD如RA-ILD幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒的抗CCP抗體滴度升高，要警惕肺部受累。RA-ILD單用糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳，易反復(fù)，需聯(lián)