抗菌藥物臨床應用指導原則課件

抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用

指導原則2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則《指導原則》分四個部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分抗菌藥物臨床應用基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物細菌感染的初步診斷：癥狀：呼吸系統(tǒng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰；消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉；泌尿系統(tǒng)：發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛等。體征：體溫高；肺部有干濕啰音；壓痛、觸痛等。血常規(guī)：白細胞升高或中性粒細胞升高。尿常規(guī)：外觀性狀：血尿、膿尿、菌尿等?；瘜W檢查：尿蛋白。顯微鏡檢查：白細胞、紅細胞等。

2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則細菌感染的確診：病原學檢查。初步診斷或確診為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及肺部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述微生物感染的證據(jù)，診斷不成立者，不能應用抗菌藥物。病毒感染者不宜應用抗菌藥物。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前留取相應標本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、腦脊液等）送檢，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在病原結果及藥敏結果出來前，給予經(jīng)驗治療。藥敏結果出來后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥詳見“各類抗菌藥物適應癥及注意事項”。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥物劑量宜較大；單純性下尿路感染應用較小劑量。給藥途徑：輕度感染可口服，重癥感染應靜脈給藥抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物局部應用的注意事項全身給藥后感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥輔助治療，如中樞系統(tǒng)、厚壁膿腫、眼科感染的局部應用。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面感染可局部應用或外用。盡量采用主要供局部應用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應用的藥物。青霉素、頭孢菌素不宜局部應用。氨基糖苷類不可滴耳（耳毒性）。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則給藥次數(shù)：時間依賴性抗菌藥物青霉素、頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。意義：當血藥濃度大于4倍MIC時，殺菌效應達到了飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，其抗菌效應不會增加。特點：無首次接觸效應，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，半衰期短一天給藥多次。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類、氨基糖苷類意義：當血藥濃度超過MIC，甚至達到8～10倍MIC時，可以達到最大殺菌效應。特點：有首次接觸效應，有較長的抗生素后效應，療效的關鍵是提高血藥濃度。一天一次給藥2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則療程：一般用至體溫正常、癥狀消失后72-96小時停藥。敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結核等需較長的療程，防止復發(fā)。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征原病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的厭氧菌和需氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥等重癥感染。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則需要長程治療，易產(chǎn)生抗藥性的感染，如結核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時，應將毒性大的抗菌藥物減量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上僅用于個別情況，如結核病的治療。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物按其對細菌的作用性質(zhì)分為四類：1、繁殖期殺菌劑：β內(nèi)酰胺類2、靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類3、速效抑菌劑劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類4、慢效抑菌劑：磺胺類2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物預防性應用的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥原則：預防一、二種特定細菌引起感染時可能有效。如目的為防止任何細菌侵入，往往無效。在一段時間內(nèi)預防感染可能有效；長期預防用藥常，常不能達到目的。原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則內(nèi)科及兒科預防用藥可能有效者風濕熱復發(fā)－風心病兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人。流腦流行時－集體機構(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童。結核?。c開放結核患者密切接觸兒童，結核菌素試驗新近陽轉者。新生兒預防淋菌或衣原體眼。流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者?？ㄊ戏捂呔瑼IDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者實驗室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進入疫區(qū)者2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則外科手術預防用藥外科感染常見病原菌金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌最常見，三者合計占50%以上。其他是腸桿菌屬凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯桿菌屬。總體上G-桿菌占60%

65%，G+球菌占30%

35%，其余是真菌。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則不同部位外科感染的常見病原菌感染部位常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌、綠膿桿菌胸、腹、盆腔感染G-腸道桿菌、非發(fā)酵菌（綠膿、不動）、腸球菌、厭氧菌肺部感染G-桿菌占75%、G+球菌占25%尿路感染大腸桿菌、葡萄球菌、腸球菌2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則外科手術分類清潔手術手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。通常不需要預防用抗菌藥物。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則僅下列情況考慮預防用藥：手術范圍大，時間長，污染機會增加。手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術等。異物植入手術－如人工心辦植入，人工關節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等。高危人群手術－高齡或免疫缺陷等患者。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則清潔—污染手術上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術經(jīng)直腸前列腺術開放性骨折或創(chuàng)傷手術由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用藥2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則污染手術由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。手術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則外科手術預防用藥目的預防手術切口感染清潔—污染或污染手術后手術部位的感染術后全身感染2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則預防用藥的選擇安全有效，最好是殺菌劑，不良反應少，給藥方便，價格低廉。頭孢菌素為首選。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢。進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術，多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意。一般不用喹諾酮類（可用于泌尿系統(tǒng)手術）。清潔手術預防切口感染選用對葡萄球菌有效者，如一代頭孢菌素。清潔－污染手術及污染手術，根據(jù)患者情況、手術部位及可能的病原菌而定。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則預防用藥時機用藥時機極為關鍵，其重要性超過藥物選擇。趕在污染發(fā)生前，嚴陣以待。過早給藥，屬無的放矢。應在手術開始前0.5h—2h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥，使手術切口暴露時，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則在手術室給藥，而不是在病房給藥。術前沒用，術后再用藥，特別是手術完成4個小時之后才用，則往往無效。結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給藥，而不是連用3天。剖宮產(chǎn)手術，應在臍帶結扎后用藥。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則應用方法應靜脈給藥，30分鐘滴完。肌注和口服存在個體差異，不能保證血和組織中的藥物濃度，不宜采用。常用β內(nèi)酰胺類半衰期只有1～2小時手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。必要時可用第3劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理狀況患者中的應用原則老人肝功能不全兒童腎功能不全孕婦、授乳婦免疫缺陷者肝功能減退患者抗菌藥物應用1、主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯肝毒性發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但要謹慎，必要時減量。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要經(jīng)肝臟或有相當藥物經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，肝病時應避免應用。屬此類情況抗菌藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素B、磺胺藥等，抗真菌藥酮康唑、咪康唑也屬此類。肝功能減退患者抗菌藥物應用3、經(jīng)肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴重肝病時需減量使用。屬此類者有美洛西林、阿洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。4、主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。屬此類者有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、萬古霉素、多粘菌素等。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物 對肝臟的作用 肝病時應用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應用， 酯化物具肝毒性 避免應用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉氨酶增高 減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致 避免使用，尤應 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用腎功能減退時抗菌藥物應用1、主要由肝臟代謝或主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，腎功能減退時可維持原劑量或劑量略減。屬此類情況者有大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素以及β-內(nèi)酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環(huán)丙沙星、培氟沙星等。2、主要經(jīng)腎排泄、腎功能減退時藥物可在體內(nèi)積聚、ｔ1/2延長，但本身無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，腎功能減退時需根據(jù)腎功能適當調(diào)整藥物劑量。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素以及經(jīng)腎排泄的氧氟沙星、依諾沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物屬此類。腎功能減退時抗菌藥物應用3、主要經(jīng)腎小管排泌，具有明顯腎毒性，腎功能減退時必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整用藥方案，給藥劑量需顯著減少。氨基糖苷類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、多粘菌素等屬此類4、主要經(jīng)腎小球濾過排泄，腎功能減退時藥物在體內(nèi)積聚，產(chǎn)生嚴重毒性反應，在腎功能減退時不宜應用。屬此類藥物有四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。腎功能損害程度分為

輕度(CCr40～80ml/min)

中度(CCr10～40ml/min)

重度(CCr小于10ml/min)將每日劑量分別減為常規(guī)用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。盡量作血藥濃度監(jiān)測。腎功能減退時藥物劑量的調(diào)整2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應用 **除多西環(huán)素外2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則老人感染特點易發(fā)生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做治療藥物檢測(特別用腎毒性藥物時)不良反應多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則小兒抗菌治療劑量宜低避免應用毒性明顯的藥物：避免使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹諾酮類避免肌注2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則妊娠期抗菌藥物的應用妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物下列藥物易通過胎盤屏障影響胎兒發(fā)育，甚至致畸，妊娠早期應盡量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹諾酮類等，妊娠晚期避免應用氯霉素β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素類等相對安全，孕婦必要時可選用。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物對胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則哺乳期婦女抗菌治療授乳影響胎兒：禁用磺胺、異煙肼、四環(huán)素、喹諾酮、甲硝唑等安全：b-內(nèi)酰胺類2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則

第二部分

針對不同病原菌抗菌藥物選擇

2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則應該建立什么樣的經(jīng)驗性用藥經(jīng)驗用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案抗菌藥物應用指南可以規(guī)范經(jīng)驗性用藥2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則細菌性感染經(jīng)驗治療選藥方案經(jīng)驗治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學特性、不良反應等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥。2、經(jīng)驗治療不能忽視病原學診斷：在開始抗菌藥物治療前應力爭采集標本送病原學檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗用藥提供科學依據(jù)。一旦獲得病原學檢查結果，應及時有針對性地調(diào)整用藥方案。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴重感染、難治性感染應評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）

耐酶青霉素mecA基因：復合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢

萬古霉素、替考拉寧去甲萬古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則

肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治療2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則綠膿桿菌感染治療

膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥?？蓡斡没蚵?lián)合應用下述藥物：亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療幾乎100%產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復合制劑不能逆轉，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲南。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則沙門菌屬感染治療對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復方SMZ、氨芐西林敏感性恢復，耐藥率不到10%，氨基苷類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的沙門氏菌。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則嗜麥芽窄食單孢菌感染治療

對亞胺培南西司他丁、美羅培南天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、替卡西林克拉維酸、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則ESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁等）：適宜，療效確切；2.復合制劑（頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他巴唑坦等）：應用時劑量應適當加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素也可應用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應根據(jù)藥敏結果進行選擇。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則AmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則碳青霉烯類酶治療原則可以用：

AP-氨基糖苷類

AP-喹諾酮類避免用：青霉素類、頭孢菌素和所有B內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物的適應癥

病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌

氨芐西林、氯霉素

大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖苷類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖苷類三代頭孢菌素、氟喹諾酮類變形桿菌屬氨基糖苷類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則選用殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程:

流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周;結腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個月。目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇的選擇2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物在血腦屏障的通透性

抗菌藥物臨床應用指導原則第三部分

各類抗菌藥物的適應證

和注意事項2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環(huán)素類磺胺類抗真菌藥其它抗菌藥物2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則

半合成廣譜青霉素：因對各種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少氨芐西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則復合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：如阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢曲松+舒巴坦、頭孢克肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則三代頭孢菌素G-桿菌作用強，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則四代頭孢菌素細胞膜的穿透性更強，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用優(yōu)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對G+球菌作用較三代增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則碳青霉烯類抗生素抗菌譜最廣，抗菌作用最強，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，親和力低對G+球菌、G-桿菌、厭氧菌有強大抗菌作用對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。常用品種：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米?。溯韺帲?024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類對G-菌有強效,慶大、妥布、萘替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性。神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜推）門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則大環(huán)內(nèi)酯類對G-、G+菌抗菌活性不強，是抑菌劑主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等青霉素過敏患者的替代品種2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則喹諾酮類藥物

是近年來發(fā)展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則喹諾酮類藥物注意事項18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，腎功能減退或有CNS基礎疾病不宜使用皮膚光敏反應2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則四環(huán)素類抗生素是抑菌劑，用于立克次體、支原體、衣原體感染和痤瘡治療可產(chǎn)生牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，8歲前兒童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝損害。常用藥物：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林對厭氧菌有效注意假膜性腸炎的發(fā)生有神經(jīng)肌肉阻滯作用前列腺增生患者會出現(xiàn)尿潴留肝功能損害患者要減量應緩慢滴注，不可靜脈推注2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則萬古霉素和去甲萬古霉素用于MRSA、MRCNS、腸球菌、PRSP；粒細胞缺乏癥高度懷疑G+感染特殊用藥，不宜用于預防用藥、局部用藥、MRSA帶菌者有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則磷霉素磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時呈協(xié)同作用腎功能減退、老年患者要減量使用0.32g鈉/g磷霉素鈉，注意鈉鹽攝入量4g磷霉素溶于至少250ml液體中，緩慢滴注2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則硝基咪唑類抗菌藥對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強大抗微生物活性與其它抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術的預防用藥妊娠早期、哺乳期避免應用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則磺胺類藥全身應用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌??；Sdco作為腦膜炎的預防用藥。局部應用的磺胺藥：SD-Ag用于預防或治療燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染。SA用于治療結膜炎、沙眼；SASP用于治療潰瘍性結腸炎注意事項：過敏反應、血液系統(tǒng)毒性、肝損害、腎損害；多飲水，堿化尿液?？咕幬锱R床應用指導原則抗真菌藥物

2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則主要藥動學特點

口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結合率91～95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則毒性大寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05-0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于腸道、陰道霉菌病2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則氟康唑

對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則主要藥動學特點口服吸收90%以上蛋白結合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/227—37h2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則伊曲康唑

對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則主要藥動學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結合率99%t1/215—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則5-氟胞嘧啶

對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑②t1/23～6h，腎功能不全可延長t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。2024/10/17抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物不良反應的種類

毒性反應：表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等