醫(yī)院各種制度管理規(guī)定范本

醫(yī)院各種制度管理規(guī)定范本一、前言

為保證醫(yī)療質量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務水平，根據國家相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封以及質量管理等方面的要求，為我院醫(yī)務人員提供統(tǒng)一、明確的操作指南。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不得少于15年，住院病歷保存不得少于30年。

3.保存方式：采用紙質和電子病歷雙份保存，確保病歷安全、防潮、防火、防盜。

4.保存場所：設立專門的病歷保存室，實行分區(qū)、分類、分架存放，確保病歷安全、整潔、有序。

5.保存要求：病歷應按照患者就診時間順序排列，不得隨意更改、涂改、折疊、損壞病歷。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經醫(yī)院批準后，可按照規(guī)定程序進行銷毀。

7.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)院應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現問題及時整改，確保病歷保存工作落實到位。

8.病歷保存的責任：醫(yī)務人員應嚴格按照規(guī)定保存病歷，對病歷的丟失、損壞、泄露等事件承擔相應責任。

9.病歷保存的保密：醫(yī)務人員應保守患者隱私，不得泄露病歷內容，違反規(guī)定者將依法承擔相應責任。

本規(guī)定為我院病歷管理的基石，全體醫(yī)務人員應嚴格遵守，共同維護醫(yī)療質量和患者權益。后續(xù)關于病歷書寫、歸檔管理、查閱管理、復制管理、封存和啟封以及質量管理等內容，將另行制定詳細規(guī)定。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

a.真實性：病歷內容必須真實反映患者的病情、診斷、治療過程及結果。

b.完整性：病歷內容應全面、詳盡，不得遺漏重要信息。

c.連續(xù)性：病歷記錄應保持時間上的連續(xù)性，確?；颊咴\療過程的連貫性。

d.及時性：病歷書寫應及時，不得拖延。

2.書寫要求：

a.字跡清楚、工整，不得使用模糊、難以辨認的字體。

b.使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用簡稱、縮寫或非正式表達。

c.記錄應明確、具體，避免含糊其辭、模棱兩可。

d.簽名清晰，注明書寫日期和時間。

3.書寫內容：

a.門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等。

b.住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、會診記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.及時歸檔：病歷在患者出院或診療結束后，應及時整理、歸檔。

b.分類歸檔：按照病歷類型、患者就診時間等標準進行分類歸檔。

c.安全歸檔：確保病歷在歸檔過程中不受損壞、丟失、泄露等風險。

2.歸檔要求：

a.歸檔病歷應保持整潔、完整，不得折疊、涂改、損壞。

b.歸檔時應檢查病歷內容是否齊全，確保無遺漏。

c.歸檔后，應按照規(guī)定進行編號、登記，便于查找和管理。

3.歸檔流程：

a.病歷整理：醫(yī)務人員負責將病歷按照規(guī)定順序整理好，確保無誤。

b.病歷審核：由質控部門或指定人員對病歷進行審核，確保符合規(guī)定要求。

c.病歷歸檔：將審核合格的病歷放入指定位置，進行編號、登記。

d.歸檔病歷的查閱、復制等操作，應遵循相關規(guī)定。

4.歸檔管理責任：

a.醫(yī)務人員應嚴格遵守病歷歸檔管理規(guī)定，確保病歷安全、完整、可追溯。

b.對歸檔管理不善導致的病歷丟失、損壞、泄露等問題，相關責任人應承擔相應責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.合法性：病歷查閱需遵循相關法律法規(guī)，確?；颊唠[私權益不受侵犯。

b.限定性：病歷查閱應限于醫(yī)務人員、患者本人及法律允許的范圍內。

c.安全性：病歷查閱過程中，應確保病歷內容不被泄露、篡改或損壞。

2.查閱權限：

a.醫(yī)務人員：因診療需要，醫(yī)務人員有權查閱相關患者的病歷。

b.患者本人：患者有權查閱和復制自己的病歷，但需遵守醫(yī)院相關規(guī)定。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權代為查閱和復制患者的病歷。

d.其他人員：因科研、教學、法律訴訟等原因需查閱病歷的，需提交申請并經醫(yī)院批準。

3.查閱流程：

a.提交申請：查閱病歷的人員應向醫(yī)院提交書面申請，注明查閱目的、范圍、時間等。

b.審批：醫(yī)院相關部門對查閱申請進行審批，批準后方可進行查閱。

c.查閱登記：查閱人在查閱病歷時，需進行登記，包括查閱人姓名、查閱時間、查閱內容等。

d.查閱病歷：查閱人在規(guī)定的時間和范圍內查閱病歷，不得超出審批范圍。

4.查閱要求：

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔、完整，不得損壞、涂改、泄露病歷內容。

b.查閱人應遵守醫(yī)院病歷管理規(guī)定，不得隨意傳播病歷信息。

c.查閱結束后，應將病歷歸還原位，確保病歷的安全和有序。

5.查閱管理責任：

a.醫(yī)院應加強對病歷查閱的管理，確保查閱過程符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

b.對違反病歷查閱管理規(guī)定，泄露患者隱私、損壞病歷等情況，相關責任人應承擔相應責任。

本管理規(guī)定的實施，旨在保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，同時規(guī)范病歷查閱行為，確保病歷信息的保密性和安全性。

六、病歷復制管理

1.復制原則：

a.合法性：病歷復制應遵循相關法律法規(guī)，尊重患者隱私權。

b.限制性：病歷復制應限于必要范圍內，避免不必要的信息擴散。

c.真實性：復制的病歷內容應保持與原始病歷一致，不得篡改。

d.安全性：復制過程中應確保病歷信息不被泄露。

2.復制權限：

a.患者本人：患者有權要求復制自己的病歷，用于個人保存或提供給其他醫(yī)療機構。

b.法定代理人：患者的法定代理人有權代為復制病歷。

c.醫(yī)務人員：因醫(yī)療活動需要，醫(yī)務人員可復制患者病歷，但需遵守相關規(guī)定。

d.其他人員：因法律、保險、學術研究等正當原因需復制病歷的，需提交申請并經醫(yī)院批準。

3.復制流程：

a.提交申請：申請人向醫(yī)院提交書面申請，注明復制病歷的原因、范圍、數量等。

b.審批：醫(yī)院相關部門對申請進行審批，批準后方可進行病歷復制。

c.復制登記：復制人在復制病歷時，需進行登記，包括申請人姓名、復制時間、復制內容等。

d.病歷交付：審批通過后，將復制的病歷交付給申請人。

4.復制要求：

a.復制的病歷應清晰可辨，不得影響病歷內容的閱讀。

b.復制病歷時應確保病歷的安全、完整，不得損壞、篡改病歷。

c.復制人應遵守病歷管理規(guī)定，不得泄露病歷信息。

d.復制的病歷應注明“復制件”字樣，以區(qū)別于原始病歷。

5.復制管理責任：

a.醫(yī)院應加強對病歷復制的管理，確保復制行為符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

b.對違反病歷復制管理規(guī)定，造成病歷泄露、損壞等后果的，相關責任人應承擔相應責任。

本管理規(guī)定的實施，有助于規(guī)范病歷復制行為，保障患者權益，同時確保病歷信息的真實性和安全性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.依法依規(guī)：病歷封存應遵循相關法律法規(guī)，確保醫(yī)療質量和患者權益。

b.嚴謹性：病歷封存應確保病歷的完整、真實，避免任何形式的篡改。

c.安全性：病歷封存應保證病歷的安全，防止丟失、損壞或非法啟封。

2.封存條件：

a.醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應立即封存相關病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門要求封存病歷時，應依法執(zhí)行。

c.其他因法律、管理規(guī)定需要封存病歷的情況。

3.封存流程：

a.提出申請：由相關部門或個人提出封存病歷的申請。

b.審批：醫(yī)院相關部門審批封存申請，并指定封存責任人。

c.封存操作：封存責任人應將病歷放入專用封存袋，并在封口處簽名、注明封存日期。

d.登記備案：封存后，應將封存病歷的信息登記備案，以便查詢和管理。

4.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理完畢后，經醫(yī)院批準方可啟封。

b.法院、衛(wèi)生行政部門要求啟封時，應依法執(zhí)行。

c.其他經醫(yī)院批準，合法合規(guī)需要啟封的情況。

5.啟封流程：

a.提交申請：需啟封病歷的個人或部門向醫(yī)院提交書面申請。

b.審批：醫(yī)院審批啟封申請，批準后方可進行啟封操作。

c.啟封操作：在封存責任人和相關人員在場的情況下，進行啟封操作。

d.啟封記錄：記錄啟封時間、地點、參與人員等信息，并存檔備查。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則：

a.規(guī)范性：病歷質量管理應遵循國家和醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范。

b.客觀性：病歷質量管理應客觀公正，真實反映醫(yī)療質量。

c.持續(xù)改進：病歷質量管理應不斷優(yōu)化，提高醫(yī)療質量和患者滿意度。

2.質量管理措施：

a.制定病歷質量標準：根據國家和醫(yī)院的要求，制定病歷質量評價標準和檢查制度。

b.質量監(jiān)控：設立質控部門或專兼職質控人員，定期對病歷質量進行監(jiān)控、檢查。

c.培訓與考核：對醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，定期組織考核，