沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰文書及制作規(guī)范

沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金

監(jiān)督管理行政處罰

文書及制作規(guī)范

）醫(yī)療保障局

行政處罰案卷

年卷號(hào)

單位+案由+案，

案件名稱

如：XXX醫(yī)院侵占醫(yī)?；鸢?/p>

按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證等證件載明名

當(dāng)事人稱填寫

執(zhí)法人員兩人以上辦案人員

結(jié)（銷）案時(shí)間結(jié)案審批表中領(lǐng)導(dǎo)審批簽發(fā)時(shí)間，阿拉伯?dāng)?shù)字

保管期限永久

注：

卷內(nèi)目錄

序號(hào)材料名稱頁(yè)次備注

案件指定管轄報(bào)請(qǐng)書

()醫(yī)保指轄報(bào)字()第號(hào)

_________________局：

_______________________________________________________________________.案，

因________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,現(xiàn)依

據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十一條、《沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰程

序規(guī)定》第條款規(guī)定，報(bào)請(qǐng)做出指定管轄。

報(bào)請(qǐng)單位：___________________________________________________________________

附件：案情簡(jiǎn)介及有關(guān)材料復(fù)印件件頁(yè)。

(公章)

年月日

《案件指定管轄報(bào)請(qǐng)書》

案件指定管轄報(bào)請(qǐng)書，是指兩個(gè)以上分局對(duì)管轄發(fā)生爭(zhēng)議的，依據(jù)《行政

處罰法》第二十一條規(guī)定“對(duì)管轄發(fā)生爭(zhēng)議的，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)行政機(jī)關(guān)指

定管轄J規(guī)定，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)行政機(jī)關(guān)即市局指定管轄的書面請(qǐng)示文書。

文書文號(hào)一一（地區(qū)字頭）+醫(yī)保+指轄報(bào)字+年份+順序號(hào)（四位）。如（和

平）醫(yī)保指轄報(bào)字（2019）第001號(hào)。

案件名稱一一對(duì)于已立案處理的，應(yīng)當(dāng)填寫案由，對(duì)于未立案處理的，應(yīng)當(dāng)

填寫涉嫌違法的理由。

報(bào)請(qǐng)?jiān)蛞灰粦?yīng)當(dāng)填寫對(duì)管轄權(quán)發(fā)生爭(zhēng)議的原因。

報(bào)請(qǐng)單位一一指向市局提出指定管轄申請(qǐng)的執(zhí)法單位，如果報(bào)請(qǐng)單位是兩個(gè)

以上的，應(yīng)當(dāng)分別制作《案件指定管轄報(bào)請(qǐng)書》。

附件一一指能夠反映案件主要情況以及出現(xiàn)管轄爭(zhēng)議的證明材料。

注意事項(xiàng)：

（1）發(fā)生管轄權(quán)爭(zhēng)議后，相關(guān)執(zhí)法單位首先應(yīng)協(xié)商解決。如果經(jīng)協(xié)商仍無(wú)

法解決，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)機(jī)關(guān)反映，報(bào)請(qǐng)指定管轄。

（2）報(bào)請(qǐng)指定管轄的機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)是共同的上一級(jí)行政機(jī)關(guān)。

指定管轄決定書

（）醫(yī)保指轄決字（）第號(hào)

________________________________________________________________________一案，

依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十一條、《沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政

處罰程序規(guī)定》第條款規(guī)定，決定該案由管轄。

請(qǐng)于接到本決定書之日起3日內(nèi)，將案情簡(jiǎn)介及案件材料移送被指定單位。

（公章）

年月0

《指定管轄決定書》

指定管轄決定書，是指發(fā)生管轄權(quán)爭(zhēng)議的執(zhí)法單位的共同上級(jí)部門，經(jīng)爭(zhēng)

議單位報(bào)請(qǐng)后，作出管轄決定并告知爭(zhēng)議單位的文書。

文書文號(hào)一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+指轄決字+年份+順序號(hào)。如（沈陽(yáng)）醫(yī)

保指轄決字（2019）第001號(hào)。

被告知單位一一對(duì)管轄發(fā)生爭(zhēng)議并報(bào)請(qǐng)上一級(jí)行政機(jī)關(guān)做出案件指定管轄的

兩個(gè)或兩個(gè)以上執(zhí)法單位，對(duì)于多個(gè)單位分別就同一案件進(jìn)行報(bào)請(qǐng)指定的，管轄

指定部門應(yīng)當(dāng)分別向報(bào)請(qǐng)單位發(fā)出《指定管轄決定書》。

案件名稱一一應(yīng)當(dāng)與《指定管轄報(bào)請(qǐng)書》中一致。

被指定管轄的單位一一指經(jīng)上一級(jí)行政機(jī)關(guān)指定具有案件管轄權(quán)的執(zhí)法單位,

應(yīng)當(dāng)填寫全稱。

市局接到《報(bào)請(qǐng)案件指定管轄書》后，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)做出《指定管轄決定書》。

案件來(lái)源登記表

（）醫(yī)保案源［）第號(hào)

案件來(lái)源：［:］監(jiān)督檢查［:］投訴/舉報(bào)［:］上級(jí)交辦

［］下級(jí)報(bào)請(qǐng)［］移送［］其他

當(dāng)事人:_________________________________________________________________________

地址：郵編2

法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人:聯(lián)系電話:

法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人身份證號(hào)碼:___________________________________________

受理時(shí)間:年月日時(shí)分

案情摘要：（負(fù)責(zé)人，案發(fā)時(shí)間，地點(diǎn)，重要證據(jù)，危害后果及其影響等）

附相關(guān)資料：（現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、投訴舉報(bào)材料、相關(guān)部門移送材料等）

記錄人：（簽字）

年月日

處理意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名：___________

年月日

《案件來(lái)源登記表》

案件來(lái)源登記表，是指執(zhí)法單位對(duì)應(yīng)當(dāng)受理的投訴舉報(bào)、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、

上級(jí)部門交辦、下級(jí)部門報(bào)請(qǐng)、有關(guān)部門移送的案件，按照規(guī)定的權(quán)限和程序，

由承辦案件受理部門辦理登記受理手續(xù)的文書。

案件來(lái)源一一包括投訴舉報(bào)、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、上級(jí)交辦、下級(jí)報(bào)請(qǐng)、有關(guān)部

門移送，填寫文書時(shí)應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的括號(hào)內(nèi)劃“J”。

當(dāng)事人基本信息一一填寫應(yīng)當(dāng)盡量詳實(shí)，是法人或其它組織的，應(yīng)當(dāng)按照許

可證照或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫單位的規(guī)范全稱和單位地址、法定代表人（負(fù)責(zé)人）的

姓名、單位電話及職務(wù)等內(nèi)容；是自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫姓名、住址或身份證號(hào)碼

以及聯(lián)系電話等內(nèi)容。

受理時(shí)問(wèn)按照各種案件來(lái)源，對(duì)于受理時(shí)間的填寫應(yīng)當(dāng)按照以下原則操

作：

（1）監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的案件，以現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄制作時(shí)間為受理時(shí)間，《案件來(lái)

源登記表》可于現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后填寫；

（2）投訴舉報(bào)作為案件來(lái)源的案件，接到投訴舉報(bào)時(shí)間為受理時(shí)間；

（3）上級(jí)交辦（下級(jí)報(bào)清）及有關(guān)部門移送的案件，以接收移送書等材料

的時(shí)間為受理時(shí)間。

窠情摘要一一應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明敘述涉嫌違法的主要事實(shí)，包括發(fā)案時(shí)間、發(fā)案地點(diǎn)、

重要證據(jù)及造成的危害和影響，不應(yīng)簡(jiǎn)單地將現(xiàn)場(chǎng)筆錄內(nèi)容直接挪用。

附相關(guān)資料：《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》、《投訴/舉報(bào)登記表》（附投訴/舉報(bào)材料）、

檢測(cè)（檢驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告、相關(guān)部門移送材料等。

記錄人簽名一一應(yīng)當(dāng)由制作《案件來(lái)源登記表》的工作人員簽名。

受理意見(jiàn)一一由承辦案件受理部門負(fù)責(zé)人提出的具體辦案意見(jiàn)：

（1）提出同意受理意見(jiàn)；

（2）提出是否需要作進(jìn)一步收集相關(guān)信息、進(jìn)一步核實(shí)案情細(xì)節(jié)意見(jiàn)；

（3）提出是否轉(zhuǎn)交本單，立的其他部門處理意見(jiàn)。

部門負(fù)責(zé)人一一指受理案件的科室負(fù)責(zé)人。

備注一一指對(duì)其他信息的補(bǔ)充記錄：

（1）記錄相關(guān)人員進(jìn)一步收集的相關(guān)信息、進(jìn)一步核實(shí)補(bǔ)充的案情；

（2）記錄被轉(zhuǎn)交處理部門簽收時(shí)間和簽收人；

（3）記錄受理或轉(zhuǎn)交處理部門經(jīng)了解、核實(shí)后提出的不應(yīng)由本單位受理的

理由和處理情況；

（4）記錄受理或轉(zhuǎn)交處理部門向投訴/舉報(bào)人等相關(guān)人員反饋處理情況和結(jié)

果；

（5）記錄投訴/舉報(bào)人等相關(guān)人員對(duì)處理情況的反饋意見(jiàn)。

備注欄簽名一一由涉及記錄內(nèi)容的相關(guān)人員簽字。

現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄

第頁(yè)，共頁(yè)

檢查事由：________________________________________________________________________

被檢查單位（人）：_______________________________________________________________

檢查地點(diǎn)：________________________________________________________________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：聯(lián)系方式:

檢查人：記錄人J監(jiān)督檢查類別：

檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分

我們是的執(zhí)法人員、,

執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：___________________________________________________________

我們?cè)谀銌挝?陪同下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，依照法律規(guī)定，

對(duì)于檢查人員，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，你也有權(quán)申請(qǐng)檢查人員回避：（1）系本案

當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其它關(guān)系，可能影響

公正處理的。

是否申請(qǐng)檢查人員回避，是口，否口；簽字」

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄：

被檢查人：職務(wù)：年月日

見(jiàn)證人：身份證號(hào)碼：年月日

執(zhí)法人員：_______________________________________年月日

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》

現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在日常監(jiān)督檢查或者案件

調(diào)查過(guò)程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地檢查、勘驗(yàn)時(shí)制作的記錄文書。

文書編號(hào)一一本文書不設(shè)編號(hào)，但應(yīng)當(dāng)標(biāo)記筆錄頁(yè)碼，首頁(yè)是第1頁(yè)，首頁(yè)

不能完整記錄檢查內(nèi)容的使用《（）副頁(yè)》續(xù)寫，并標(biāo)記該《（）副頁(yè)》

的文書種類及頁(yè)碼的順序號(hào)和總頁(yè)數(shù)。

檢查事由一一案由或者理由。

被檢查單位（人）一一被檢查人是法人或其它組織，應(yīng)填寫被檢查單位的全

稱。

檢查地點(diǎn)一一指實(shí)際監(jiān)督檢查、勘驗(yàn)場(chǎng)所的具體地址、她點(diǎn)和方位：地址+

被檢查單位+場(chǎng)所的具體部位，如：沈陽(yáng)市XXX區(qū)XXX街XXX號(hào)XXX單位的XXX

庫(kù)房。在同一地址不同部位的檢查情況可記錄在一份現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄中；在多處地

址不同現(xiàn)場(chǎng)的檢查情況應(yīng)分別制作筆錄。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）一一略

檢查人一一填寫兩名以上行政執(zhí)法人員。

記錄人一一指對(duì)執(zhí)法調(diào)查全過(guò)程進(jìn)行記錄的人。

監(jiān)督檢查類別一一指使用《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》記錄本次監(jiān)督檢查工作涉及的行業(yè)

種類，即：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥房的監(jiān)督檢查。

檢查時(shí)間一一指實(shí)施本次獨(dú)立的檢查活動(dòng)的起止時(shí)間。

執(zhí)法主體告知一一應(yīng)當(dāng)填寫執(zhí)法單位仝稱，如：沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局和平分局。

執(zhí)法人員姓名和執(zhí)法證件編號(hào)按實(shí)際情況填寫。

檢查內(nèi)容告知一一按照本次監(jiān)督檢查的目的予以簡(jiǎn)要告知，如：你醫(yī)保病人

住院情況。

被檢查人簽名一一由陪同檢查的當(dāng)事人簽名并注明職務(wù)。需要有見(jiàn)證人在場(chǎng)

的，也應(yīng)當(dāng)由見(jiàn)證人簽字并記錄其身份情況。

檢查記錄一一應(yīng)將本次現(xiàn)場(chǎng)檢查中可能涉及違法行為的有關(guān)情況客觀、準(zhǔn)確

地記錄下來(lái)。

制作要點(diǎn)：（1）闡述檢查的緣由；（2）當(dāng)場(chǎng)對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行歸納整理，并結(jié)

合法律條款的規(guī)定，重點(diǎn)記錄能夠?qū)ι嫦舆`法行為的事實(shí)認(rèn)定有針對(duì)性的客觀事

實(shí)；（3）應(yīng)當(dāng)采用描述方式準(zhǔn)確、客觀地記錄檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和被檢查單位有關(guān)

人員自述、介紹的與涉嫌違法行為相關(guān)的事實(shí)；（4）收集到錄像或拍照證據(jù)的、

及對(duì)有關(guān)證據(jù)采取先行登記保存或采取查封（扣押）等措施的，應(yīng)當(dāng)在《現(xiàn)場(chǎng)檢

查筆錄》注明；（5）現(xiàn)場(chǎng)采取先行登記保存或查封（扣押）等措施的應(yīng)當(dāng)在本文

書中表述依法履行了“經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)或電話報(bào)請(qǐng)”、“制作并下達(dá)了相應(yīng)的執(zhí)法

文書”等法定程序。

現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄未尾留有空白處的，應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)用“以下空白”文字加以說(shuō)明。

被檢查人簽字一一被檢查人認(rèn)為所記錄的內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤的，應(yīng)當(dāng)在筆錄終了

處注明“以上筆錄屬實(shí)”；對(duì)筆錄不認(rèn)同或?qū)Σ糠钟涗泝?nèi)容不認(rèn)同的，應(yīng)當(dāng)注明

不認(rèn)同的理由；筆錄應(yīng)由被檢查人逐頁(yè)簽名并在未頁(yè)注明檢查日期。

被檢查人在筆錄上逐頁(yè)簽字或者按指紋。筆錄修改處，應(yīng)由被檢查人簽字或

者按指紋。被檢查人拒絕簽字的或現(xiàn)場(chǎng)采取先行登記保存或查封（扣押）等措施

而當(dāng)事人又拒不到現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)邀請(qǐng)見(jiàn)證人到場(chǎng)，并由見(jiàn)證人簽字或蓋章；同時(shí)由

兩名以上行政執(zhí)法人員在筆錄中注明拒絕簽字或拒不到現(xiàn)場(chǎng)的理由，不應(yīng)簡(jiǎn)單的

僅注明“拒絕簽字二

執(zhí)法人員簽字一一兩名以上現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)在筆錄終了處簽名并注

明檢查日期。

注意：（1）沒(méi)有份數(shù)的限制，（2）調(diào)查要及時(shí)全面，（3）老文書的使用一定書

寫告知回避權(quán)，很多沒(méi)有，（4）執(zhí)法人員簽字必須兩人以上，（5）看著當(dāng)事人

簽，（6）委托書，（7）可附圖。最好準(zhǔn)備檢查方案或者檢查提綱。

詢問(wèn)調(diào)查筆錄

第頁(yè)，共頁(yè)

案由：______________________________________________________________________________

調(diào)查地點(diǎn)：_________________________________________________________________________

被調(diào)查人：職務(wù)：民族：身份證號(hào)：

工作單位：聯(lián)系方式：地址：

調(diào)查人：記錄入2監(jiān)督檢查類別：

調(diào)查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分

我們是執(zhí)法人員,

行政執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是:，請(qǐng)你過(guò)目。

問(wèn)：你是否看清楚？

答：

我們依法就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)予以配合。依照法律規(guī)

定，對(duì)于調(diào)查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權(quán)申請(qǐng)調(diào)查人員回避：（1）系本案

當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其它關(guān)系，可能影響

案件公正處理。

問(wèn)：你是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避

答：

問(wèn)：你有如實(shí)接受調(diào)查的法律義務(wù)，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔(dān)法律責(zé)任。

答：

調(diào)查記錄：

被調(diào)查人簽字：執(zhí)法人員簽字：、

年月日年月日

注：調(diào)查筆錄經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，被調(diào)查人在筆錄上逐頁(yè)簽字或者按指紋，并注明對(duì)筆錄真實(shí)性

的意見(jiàn)。筆錄修改處，應(yīng)由被調(diào)查人簽字或者按指紋。調(diào)查人應(yīng)在筆錄上簽字。

《詢問(wèn)調(diào)查筆錄》

詢問(wèn)調(diào)查筆錄，是指執(zhí)法人員在進(jìn)行案件調(diào)查時(shí)，依法向案件當(dāng)事人、直

接責(zé)任人或者知情人調(diào)查了解有關(guān)情況時(shí)所填寫的文字記錄。

案由----對(duì)于已有立案處理的，應(yīng)當(dāng)填寫案由。

調(diào)查地點(diǎn)一一指本次調(diào)查活動(dòng)的實(shí)際場(chǎng)所。執(zhí)法人員既可以在被檢查單位所

在地，也可以在執(zhí)法部門所在地開(kāi)展調(diào)查，必要情況下，也可以在其他地點(diǎn)進(jìn)行

調(diào)查。

被調(diào)查人一一指接受執(zhí)法人員調(diào)查詢問(wèn)的案件相關(guān)人員，可以是被調(diào)查單位

的法定代表人，也可以是被調(diào)查單位的其他工作人員，同時(shí)，與本案沒(méi)有直接關(guān)

系但了解案件事實(shí)情況的人也可以作為案件的被調(diào)查人。

被調(diào)查人職務(wù)一一按照被調(diào)杳人實(shí)際身份埴寫。

被調(diào)查人工作單位一一填寫與其合法資質(zhì)證明相符的單位名稱。

調(diào)查人-----般情況下，指案件的承辦人員，調(diào)查人必須是兩個(gè)以上有執(zhí)法

資格的行政執(zhí)法人員。

記錄人一一指對(duì)執(zhí)法調(diào)查全過(guò)程進(jìn)行記錄的人。

調(diào)查時(shí)間一一指一次獨(dú)立的調(diào)查活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。

執(zhí)法主體告知一一應(yīng)當(dāng)填寫執(zhí)法單位全稱，如：沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局和平分局。

執(zhí)法人員姓名和執(zhí)法證件編號(hào)按實(shí)際情況填寫。

回避權(quán)告知一一應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄被檢查對(duì)象是否申請(qǐng)回避的意見(jiàn)。

簽字一一調(diào)查終了處執(zhí)法人員簽名與記錄人填寫的調(diào)查人員姓名必須一致。

調(diào)查人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查結(jié)束后，有義務(wù)讓被調(diào)查人完整、詳細(xì)閱讀所記錄內(nèi)

容，寫明與本案的關(guān)系或與被調(diào)查對(duì)象的關(guān)系，注明被詢問(wèn)人對(duì)筆錄的意見(jiàn)，由

被詢問(wèn)人逐頁(yè)簽名并在末頁(yè)注明日期。

如被詢問(wèn)人拒絕簽字的，應(yīng)由兩名行政執(zhí)法人員在筆錄中注明拒絕的理由。

副頁(yè)及頁(yè)碼一一首頁(yè)不能完整記錄調(diào)查內(nèi)容的，可使用副頁(yè)，副頁(yè)標(biāo)題規(guī)范

填寫為“（詢問(wèn)調(diào)查筆錄）副頁(yè)”，首、副頁(yè)應(yīng)當(dāng)完整填寫頁(yè)碼。

注意的問(wèn)題：（1）沒(méi)有份數(shù)的限制，（2）調(diào)查要及時(shí)全面，（3）老文書的使用一定書寫告

知回避權(quán)，很多沒(méi)有，（4）執(zhí)法人員簽字必須兩人以上，（5）看著當(dāng)事人簽字，（6）委托

書。最好準(zhǔn)備檢查方案或者檢查提綱。

立案審批表

案由：___________________________________________________________________________

當(dāng)事人:法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

地址：聯(lián)系方式:

案件來(lái)源：________________________________________________________________________

案情摘要：（簡(jiǎn)要介紹案情，指明當(dāng)事人涉嫌違反法律法規(guī)具體條款）

經(jīng)初步審查，當(dāng)事人的行為涉嫌違反了（法律法規(guī)名稱及其條、款、項(xiàng)）

_______________________________________________________的規(guī)定，申請(qǐng)予以立案.

承辦人：（簽字）

年月日

審批意見(jiàn):

分管負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

《立案審批表》

立案審批表，是指執(zhí)法單位對(duì)已經(jīng)受理的案件進(jìn)行初步核實(shí)后，對(duì)確認(rèn)符

合立案條件的案件，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出立案的文書。

案由一寫法為“涉嫌+具體違法行為+案二

當(dāng)事人一一當(dāng)事人信息填寫應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)事人許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)身份

證明填寫全稱。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）略

地址一一許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)身份證標(biāo)注的地址。

案件來(lái)源一一應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際情況對(duì)應(yīng)填寫投訴舉報(bào)、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、上級(jí)交

辦、下級(jí)報(bào)請(qǐng)、有關(guān)部門移送，受理時(shí)間按照《案件來(lái)源登記表》填寫。

案情摘要一一對(duì)已初步掌握涉嫌違法的主要事實(shí)及重要任據(jù)材料具體敘述，

充分闡述立案的理由，為主管領(lǐng)導(dǎo)做出是否立案決定的提供依據(jù)。

制作要點(diǎn)：（1）不應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄記錄的內(nèi)容簡(jiǎn)單、直接挪用，應(yīng)對(duì)主要

違法事實(shí)的記錄重新整理后表述；（2）案情摘要應(yīng)當(dāng)包括在案件受理時(shí)了解、掌

握的和進(jìn)一步核實(shí)后了解、掌握的案情事實(shí)，并以經(jīng)過(guò)核實(shí)后確認(rèn)的案情事實(shí)和

涉案線索為準(zhǔn)。

違法依據(jù)一一經(jīng)辦人依據(jù)掌握的違法事實(shí)，提出當(dāng)事人涉嫌違法的法律依據(jù),

由經(jīng)辦人和部門負(fù)責(zé)人共同簽字后上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批；在引用法律依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)規(guī)

范引用，違法依據(jù)應(yīng)當(dāng)明確到條、款、項(xiàng)；對(duì)于一個(gè)違法行為違反多層級(jí)法律規(guī)

范時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照違法行為實(shí)際情況，適用最準(zhǔn)確、最有針對(duì)性的法律依據(jù)，不需

要將法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)同一違法行為的法律規(guī)范性條款全部羅列。

要嚴(yán)格注意對(duì)于法律條款中“項(xiàng)”的表述，在填寫法律依據(jù)全文時(shí)，應(yīng)當(dāng)表

述為第（XX）項(xiàng)，在《立案申請(qǐng)表》、《聽(tīng)證告知書》等僅需引用法律依據(jù)條款名

稱時(shí)，應(yīng)當(dāng)表述為第XX項(xiàng)（即不加“括號(hào)”），如：違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》第XX

條第XX款第X項(xiàng)。行政處罰程序中所有文書均應(yīng)當(dāng)按照此原則操作。

審批意見(jiàn)一是指主管領(lǐng)導(dǎo)是否同意立案的批示。

（1）批準(zhǔn)同意立案的應(yīng)當(dāng)首先填寫“同意立案”，并確定具體立案時(shí)間及

承辦人員。

（2）不同意立案的，應(yīng)在審批意見(jiàn)欄的空白處注明理由，與《案件來(lái)源登

記表》等文書統(tǒng)一歸檔保存。

文書制作要求一一立案審批表是行政處罰實(shí)施的法定程序步驟，是實(shí)施調(diào)查

取證工作的開(kāi)始，也是進(jìn)入處罰程序的標(biāo)志。是否立案的決定應(yīng)當(dāng)由本單位的主

要領(lǐng)導(dǎo)或者主管領(lǐng)導(dǎo)做出。

在制作時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：

(1)主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)依據(jù)行政處罰程序規(guī)定的時(shí)限在案件受理之日起7個(gè)工

作日內(nèi)確定立案；

(2)經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)在案件受理之日起及時(shí)進(jìn)行案情核實(shí)工作，為主管領(lǐng)導(dǎo)做

出是否立案決定提供依據(jù)；

(3)對(duì)于案件中存在多項(xiàng)違法情形的，一時(shí)難以全面、準(zhǔn)確地確定案由，

可先選擇一個(gè)較重的違法情形作為案由，履行上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批的程序。最終

在《案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告》中將進(jìn)一步調(diào)查取證確定本案涉嫌違法的全部案由重

新表述；

(4)簡(jiǎn)易程序?qū)嵤┑漠?dāng)場(chǎng)行政處罰不需制作立案申請(qǐng)表。

責(zé)令改正通知書

）醫(yī)保責(zé)改字（）第號(hào)

經(jīng)查,你（單位）______________________________________________________________

的行為，違反了的

規(guī)定。

根據(jù)《行政處罰法》第二十三條規(guī)定，責(zé)令你（單位）立即改正。改正內(nèi)容及要求如下：

（公章）

年月日

本通知書已于年月日時(shí)分收到。

當(dāng)事人簽攻：________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《責(zé)令改正通知書》

責(zé)令改正通知書，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在進(jìn)行監(jiān)督檢查或者案

件調(diào)查時(shí)，對(duì)違反國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定和要求的行為，依法責(zé)令

行政管理相對(duì)人停止并改正違法行為的書面文書。

文書文號(hào)一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+責(zé)改字+年份+順序號(hào)。如（和平）醫(yī)

保責(zé)改字（2019）第001號(hào)。

當(dāng)事人一一指責(zé)令改正通知的告知對(duì)象，即監(jiān)督檢查或者案件調(diào)查的行政管

理相對(duì)人。

違法行為一一違法行為是指法律、法規(guī)、規(guī)章中明確規(guī)定的行為。檢查發(fā)現(xiàn)

涉及多個(gè)違法行為時(shí)，在表述時(shí)應(yīng)當(dāng)做到每種行為與相應(yīng)的違反條款相對(duì)應(yīng)。

責(zé)令改正的內(nèi)容及要求一一指要求違法者進(jìn)行責(zé)令整改的具體行為及要求，

責(zé)令改正期限分為立即改正和合理期限內(nèi)限期改正。

《責(zé)令改正通知書》做為一種獨(dú)立文書，在制作本文書或者告知責(zé)令改正事

項(xiàng)時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：

（1）對(duì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的違法行為，應(yīng)當(dāng)在有證據(jù)證明違法行為存在時(shí)，立即

下達(dá)《責(zé)令改正通知書》，責(zé)令其改正或者限期改正違法行為，防止違法行為和

危害進(jìn)一步擴(kuò)大和蔓延；

（2）包括簡(jiǎn)易處罰在內(nèi)的所有查處案件，應(yīng)當(dāng)制作《責(zé)令改正通知書》，

責(zé)令其改正或者限期改正違法行為；

（3）行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)限及時(shí)對(duì)責(zé)令當(dāng)事人改正的行為進(jìn)行監(jiān)督

性復(fù)查，制作《責(zé)令改正復(fù)核筆錄》，并在行政處罰案卷的相關(guān)文書中予以說(shuō)明。

注意：

（1）它不是行政處罰種類，不能出現(xiàn)在處罰建議中；（2）違法行為一經(jīng)確定立即下此

文書，制止違法行為；（3）時(shí)限分立即與限期，根據(jù)法律規(guī)定；（4）不出現(xiàn)在其他文書中，

是獨(dú)立使用的文書。

責(zé)令改正復(fù)核筆錄

（）醫(yī)保責(zé)改復(fù)字（）第號(hào)

當(dāng)事人：__________________________________________________________________________

地址：______________________________________________________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人姓名:性別：年齡：民族：

職務(wù)/住址、身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

我們是執(zhí)法人員.,這

是我們的遼寧省行政執(zhí)法證件,編號(hào)為:,請(qǐng)你過(guò)目。

問(wèn)：你看清楚沒(méi)有？

答：

根據(jù)《責(zé)令改正通知書》（）醫(yī)保責(zé)改通字（）第號(hào)的決定，現(xiàn)在對(duì)

你（單位）責(zé)令改正情況進(jìn)行復(fù)核檢查。依照法律規(guī)定，對(duì)于我們的復(fù)核檢查，有下列情形

之一的，應(yīng)當(dāng)回避，你也有權(quán)申請(qǐng)檢查人員予以回避：

（1）系本案當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；

（2）案件與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；

（3）與當(dāng)事人有其它關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。

?你是否申請(qǐng)檢查人員回避

檢查記錄：

當(dāng)事人簽名:執(zhí)法人員簽名:

年月日年月日

注:本文書一式兩聯(lián)，第?聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《責(zé)令改正復(fù)核筆錄》

責(zé)令改正復(fù)核筆錄，是指下達(dá)《責(zé)令改正通知書》的行政執(zhí)法機(jī)關(guān)依照規(guī)

定的時(shí)限及時(shí)對(duì)責(zé)令當(dāng)事人改正的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督性復(fù)查所使用的記錄性文書。

文書文號(hào)一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+責(zé)改復(fù)字+年份+順序號(hào)。如（遼中）醫(yī)

保責(zé)改復(fù)字（2019）第001號(hào)。

本文書可參照《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》制作，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核記錄應(yīng)針對(duì)行政機(jī)關(guān)所作出

的《責(zé)令改正通知書》中所要求的責(zé)令改正內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

復(fù)核記錄應(yīng)客觀、詳細(xì)，能直接反映出責(zé)令改正的違法行為是否存在。

（先行登記保存證據(jù)）審批表

案件名：__________________________________________________________________________

審批事項(xiàng)：________________________________________________________________________

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：（簽字）

年月日

承辦部門意見(jiàn)：

部門負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

審批意見(jiàn)：

分管負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

（先行登記保存證據(jù)）審批表

（先行登記保存證據(jù)）審批表，是指執(zhí)法人員在案件調(diào)查過(guò)程中，對(duì)證據(jù)采

取先行登記保存措施之前，報(bào)請(qǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的文書。先行登記保存證據(jù)是《行

政處罰法》中規(guī)定的一項(xiàng)制度，報(bào)請(qǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)是法定的程序內(nèi)容，因此，

在實(shí)施過(guò)程中，必須履行審批手續(xù)。

案件名——當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案0

審批事項(xiàng)一一先行登記保存證據(jù)

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明保存證物的種類（名稱）和

數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導(dǎo)了解保存證物實(shí)際情況對(duì)該行為予以審批。

審批意見(jiàn)一一指分管負(fù)責(zé)人在了解基本情況后，對(duì)是否同意采取先行登記保

存措施做出的批示性意見(jiàn)。簽署意見(jiàn)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)F于或于作出先行登記保存時(shí)間

一致。

先行登記保存證據(jù)通知書

（）醫(yī)保登保字（）第號(hào)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，我局決定對(duì)你（單位）的有關(guān)

證據(jù)（見(jiàn)（）醫(yī)保登保字（）第號(hào)《先行登記保存證據(jù)清單》｝予以登記保存。

在此期間，不得損毀或者轉(zhuǎn)移。

先行登記保存的證據(jù)，存放在,

由負(fù)責(zé)保管。

本局將在七日內(nèi)對(duì)先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定

的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。

附件：《先行登記保存證據(jù)清單》

（公章）

年月日

本通知書于年月曰時(shí)分收到。

接收人簽字：________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《先行登記保存證據(jù)通知書》

先行登記保存物品通知書，是指做出現(xiàn)行登記保全措施的執(zhí)法單位向被保

存證物所有者或者占有者告知保存決定的文書。

文書文號(hào)一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+登保字+年份+順序號(hào)。如（鐵西）醫(yī)保

登保字（2019）第001號(hào)。

被告知人一一指先行登記保存證物的所有者或占有者，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)許可證

照或者身份證明填寫規(guī)范的全稱。

存放將在七日內(nèi)對(duì)先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定內(nèi)容包括：一是證

據(jù)轉(zhuǎn)化，即在法定期限內(nèi)采期先行登記保存的訐據(jù)及時(shí)采取史錄、復(fù)制、拍照、

錄像等證據(jù)保全措施，或者送交有關(guān)部門鑒定，將先行登記保存的將在七日內(nèi)對(duì)

先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定內(nèi)容包括：一是證據(jù)轉(zhuǎn)化，即在法定期限

內(nèi)采取先行登記保存的證據(jù)及時(shí)采取記錄、復(fù)制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施,

或者送交有關(guān)部門鑒定，將先行登記保存的證據(jù)轉(zhuǎn)化為書證、物證、音像資料、

鑒定結(jié)論等證據(jù)種類后解除先行登記保存措施。二是對(duì)于違法行為沒(méi)有證明作用

的，違法事實(shí)不成立的，或者違法事實(shí)雖成立但依法不應(yīng)當(dāng)采取行政強(qiáng)制措施或

者沒(méi)收的，應(yīng)決定解除先行登記保存措施，先行登記保存的有關(guān)證據(jù)應(yīng)返還當(dāng)事

人。三是改變措施類，即對(duì)于不能在7日內(nèi)認(rèn)定違法行為是否成立，需要進(jìn)一步

調(diào)查取證的，而相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以實(shí)施查封、扣押的，可以進(jìn)一步采取查

封、扣押措施。證據(jù)轉(zhuǎn)化為書證、物證、音像資料、鑒定結(jié)論等證據(jù)種類后解除

先行登記保存措施。二是對(duì)于違法行為沒(méi)有證明作用的，違法事實(shí)不成立的，或

者違法事實(shí)雖成立但依法不應(yīng)當(dāng)采取行政強(qiáng)制措施或者沒(méi)收的，應(yīng)決定解除先行

登記保存措施，先行登記保存的有關(guān)證據(jù)應(yīng)返還當(dāng)事人。三是改變措施類，即對(duì)

于不能在7日內(nèi)認(rèn)定違法行為是否成立，需要進(jìn)一步調(diào)查取任的，而相關(guān)法律、

法規(guī)規(guī)定可以實(shí)施查封、扣押的，可以進(jìn)一步采取查封、扣押措施。

文書的制作時(shí)間一一應(yīng)與作出先行登記保存證據(jù)行為的審批時(shí)間相一致，并

加蓋實(shí)施機(jī)關(guān)的公章。

當(dāng)事人簽收時(shí)間一一應(yīng)當(dāng)與實(shí)際送達(dá)時(shí)間一致，簽收人為物品的所有者或占

有者；其他人代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與被檢查人的關(guān)系，并提供或者補(bǔ)充提

供有效的身份證明作為本文書送達(dá)的補(bǔ)充證據(jù)。

此文書應(yīng)與《物品清單》、《封條》配套使用。

（解除先行登記保存證據(jù)）審批表

案件名：_________________________________________________________________________

審批事項(xiàng)：________________________________________________________________________

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：（簽字）

年月日

承辦部門意見(jiàn)：

部門負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

審批意見(jiàn):

分管負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

《解除先行登記保存證據(jù)審批表》

解除先行登記保存物品審批表，是指對(duì)于先行登記保存證據(jù)，在有證據(jù)證

明違法行為不成立，或者先行登記保存證據(jù)已完成轉(zhuǎn)化時(shí)，向主管領(lǐng)導(dǎo)提出解

除先行登記保存證據(jù)申請(qǐng)，由主管領(lǐng)導(dǎo)做出批準(zhǔn)意見(jiàn)的內(nèi)部審批文書。

案件名一一當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概念+案

審批事項(xiàng)一一解除先行登記保存證據(jù)

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理曰）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明解除保存證物的種類（名

稱）和數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導(dǎo)了解保存證物實(shí)際情況對(duì)該行為予以審批。

（理由）依據(jù)：主要應(yīng)當(dāng)闡述涉嫌違法行為不成立、保存的證據(jù)不屬于涉

案范圍或者已完成轉(zhuǎn)化等內(nèi)容。

承辦人及部門負(fù)責(zé)人簽字一一指申請(qǐng)解除先行登記保存證據(jù)的具體辦案人

員和承辦機(jī)構(gòu)（主要指科室）的負(fù)責(zé)人。

審批意見(jiàn)一一由分管負(fù)責(zé)人是否同意的批示意見(jiàn)。

文書制作時(shí)間一一應(yīng)當(dāng)早于或與《解除先行登記保存證據(jù)通知書》時(shí)間一致。

解除先行登記保存證據(jù)通知書

（）醫(yī)保解保通字（）第號(hào)

本機(jī)關(guān)于年日對(duì)（）醫(yī)保解保通字（）第號(hào)《先行登

記保存物品決定書》隨附的《（先行登記保存物品）物品清單》中所列物品予以登記保存—

予以解除登記保存。

附件：（解除先行登記保存證據(jù)）物品清單

（公意）

年月日

本通知書于年月日時(shí)分收到。

接收人簽字：_______________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《解除先行登記保存物品通知書》

解除先行登記保存物品通知書，是指經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)先行登記保

存的物品作出全部或部分解除決定，并向當(dāng)事人作出告知的文書。

文書文號(hào)一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+解保通字+年份+順序號(hào)。如（皇姑）醫(yī)

保解保通字（2019）第001號(hào)。

當(dāng)事人一一應(yīng)當(dāng)與《先行登記保存物品通知書》中的當(dāng)事人一致。

向當(dāng)事人告知的《先行登記保存物品通知書》制作時(shí)間和文號(hào)一一應(yīng)當(dāng)與《先

行登記保存物品通知書》的實(shí)際內(nèi)容相符。

告知解除數(shù)量——全部解除或部分解除。

隨附《（解除先行登記保存）物品清單》一一按照實(shí)際予以解除的證物填寫，

所涉及的證物品種（名稱）等信息應(yīng)當(dāng)與相應(yīng)的《（先行登記保存）物品清單》

相同。

送達(dá)時(shí)間是對(duì)于涉嫌違法行為不構(gòu)成立案條件的，應(yīng)當(dāng)在作出先行登

記保存措施之日起（含當(dāng)日）7日內(nèi)送達(dá)；二是對(duì)于已立案的，應(yīng)當(dāng)在有證據(jù)證

明違法行為不成立或者先行登記保存物品不屬于涉案范圍時(shí)起，立即制作文書，

并在合理的最短時(shí)限內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人。

接收人簽字及簽收時(shí)間一一應(yīng)與實(shí)際送達(dá)時(shí)間一致，簽收人為物品的所有者

或占有者。其他人代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與物品的所有者或占有者的關(guān)系，

并提供或者補(bǔ)充提供有效的身份證明作為本文書送達(dá)的補(bǔ)充證據(jù)。當(dāng)事人拒絕簽

收或者出現(xiàn)其他情況致使文書無(wú)法送達(dá)時(shí)，應(yīng)采取留置送達(dá)、郵寄送達(dá)或者見(jiàn)證

人簽字等方式在7日內(nèi)將本文書送達(dá)，以確保送達(dá)時(shí)限符合法定要求。

（查封（扣押））審批表

案件名：__________________________________________________________________________

審批事項(xiàng)：.

報(bào)請(qǐng)審批的理由及依據(jù)：

案件承辦人：、（簽字）

.年月日

承辦部門意見(jiàn)：

部門負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月口

審批意見(jiàn)：

分管負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

（查封（扣押））審批表

查封（扣押）審批表，是指執(zhí)法人員對(duì)有物品、有關(guān)材料及場(chǎng)所，采取查

封（扣押）行政強(qiáng)制措施決定前，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的內(nèi)部審查文書。

案件名一一當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案

審批事項(xiàng)一一強(qiáng)制措施種類

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理日）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明查封（扣押）物品的種類

（名稱）和數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導(dǎo)了解查封（扣押）物品實(shí)際情況對(duì)該行為予以

審批。簡(jiǎn)要填寫即可，

（理由）依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定擬對(duì)該單

位（人）上述資料予以封存。

審批意見(jiàn)一一指對(duì)查封（扣押）行為是否準(zhǔn)予實(shí)施所做的批示性意見(jiàn)，分管

負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與承辦人員申請(qǐng)時(shí)間相一致C

按照《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》規(guī)定：在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查中臨時(shí)發(fā)現(xiàn)或緊

急情況下需要立即采取查封（扣押）的強(qiáng)制措施而難于在實(shí)施前履行審批程序的,

可先采取電話請(qǐng)示等方式取得主管領(lǐng)導(dǎo)的同意，在事后二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告并補(bǔ)批

手續(xù)。

查封（扣押）決定書

（）醫(yī)保查扣字（［第號(hào)

當(dāng)事人：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

地址：聯(lián)系方式：______________________________________

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條規(guī)定，你單位（人）

涉嫌（存在）問(wèn)題，現(xiàn)決定對(duì)你單位（人）的有

關(guān)物品/場(chǎng)所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對(duì)查封（扣押）的場(chǎng)所、設(shè)施和財(cái)物，

應(yīng)當(dāng)妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉(zhuǎn)移。當(dāng)事人不得擅自啟封。

查封（扣押）物品保存地點(diǎn)/場(chǎng)所地點(diǎn)：

查封（扣押）物品期限：自年月口至年月口。

查封（扣押）物品保存條件：

你單位可以對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯。

改為一一如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)依法向（上一級(jí)）醫(yī)療保

障局或者人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以于6個(gè)月內(nèi)依法向人民法院起訴。

（公章）

年月日

本決定書于年月日時(shí)分收到。

接收人簽字：__________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

《查封（扣押）決定書》

查封（扣押）決定書，是指執(zhí)法單位通知當(dāng)事人對(duì)其有關(guān)物品、材料和場(chǎng)

所實(shí)施查封（扣押）行政強(qiáng)制措施的文書。

文書文號(hào)一一（地區(qū)字頭）+醫(yī)保+查扣字+年份+順序號(hào)。如（于洪）醫(yī)

保查扣字（2019）第001號(hào)。

當(dāng)事人一一指查封（扣押）物品的所有者或占有者全稱。

強(qiáng)制措施法律依據(jù)一一指監(jiān)管領(lǐng)域在行政執(zhí)法過(guò)程中實(shí)施強(qiáng)制措施的法定

依據(jù)。應(yīng)當(dāng)填寫涉及法律法規(guī)的具體名稱及條、款、項(xiàng)：

查封（扣押）物品保存地點(diǎn)一一實(shí)際保存地點(diǎn)

查封（扣押）期限一一或《行政強(qiáng)制法》規(guī)定填寫30天

查封（扣押）物品保存條件一一與封存物品保存條件一致

查封（扣押）產(chǎn)品、工具、設(shè)施及材料的種類（名稱）和數(shù)量及產(chǎn)品類證

物涉及的產(chǎn)品詳細(xì)信息，應(yīng)填寫在本文書隨附的《（查封扣押）物品清單》中。

申請(qǐng)行政復(fù)議途徑一一復(fù)議機(jī)關(guān)為作出本措施決定的行政機(jī)關(guān)的上級(jí)行政

部門或者同級(jí)人民政府。

提起行政訴訟的途徑一一訴訟受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為作出本措施決定的行政機(jī)關(guān)

所在地的人民法院。

決定書送達(dá)時(shí)間一一應(yīng)與作出查封（扣押）行政強(qiáng)制措施的審批時(shí)間相一致,

并加蓋實(shí)施機(jī)關(guān)的公章C

當(dāng)事人簽收時(shí)間一一應(yīng)與決定書的送達(dá)時(shí)間一致，簽收入為物品的所有者或

占有者。其它代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與本案的關(guān)系，并提供有效的身份證明

作為本文書送達(dá)的補(bǔ)充證據(jù)。

查封（扣押）強(qiáng)制措施應(yīng)與《封條》配套使用。

（查封（扣押）延期）審批表

案件名：___________________________________________________________________________

審批事項(xiàng):_________________________________________________________________________

《查封（扣押）決定書》文號(hào)：【）醫(yī)保查扣決字（）第號(hào)

強(qiáng)制措施作出時(shí)間：一年一月一日作出處理決定時(shí)限：一年一月—日前

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：、（簽

字）

年月日

承辦部門意見(jiàn)：

部門負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

審批意見(jiàn)：

分管負(fù)責(zé)人：（簽字）

年月日

（查封（扣押）延期）審批表

查封（扣押）延期審批表，是指執(zhí)法人員對(duì)已經(jīng)采取查封（扣押）行政強(qiáng)

制措施，在《行政強(qiáng)制法》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)未能作出處理決定，申請(qǐng)延期查封（扣

押）時(shí)限并報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的內(nèi)部審查文書。

案件名一一當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案

審批事項(xiàng)一一查封（扣押）延期

報(bào)請(qǐng)審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)一一內(nèi)容：《查封（扣押）決定書》文號(hào):

（）醫(yī)保查扣決字（）第號(hào)中所封存物品

（理由）依據(jù)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款規(guī)定，

擬對(duì)所查封（扣押）的物品延期查封（扣押）時(shí)限天,延長(zhǎng)至一年—

月日。

承