老年感染及其預防控制

老年感染及其預防控制解放軍總醫(yī)院感染管理與疾病控制科劉運喜老年患者生理特點1感染臨床特征及類型2抗菌藥物管理3

感染管理與預防控制4主要內容中國老齡化問題嚴重二十一世紀的中國將是一個不可逆轉的老齡社會發(fā)布《世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告（）》年世界女性預期壽命約為歲，男性預期壽命為歲，均較年出生的人口預期壽命提高歲年中國女性預期壽命約為歲，男性歲，平均為歲，高于世界平均水平在年,中國歲以上人口占總人口的比重將達到超過一半的死亡發(fā)生在醫(yī)院，而醫(yī)院內絕大數(shù)的死亡患者為老年患者；年美國死亡的住院患者中，超過歲，患者超過歲感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一，年前曾寫道，肺炎是“”

第一部分老年患者生理特點.高齡不是疾??！高齡會導致機體適應性和日常生活自理能力下降，但是自身不是疾病。.老年患者占住院患者的比例逐年增加.伴發(fā)多種基礎疾病、機體功能狀態(tài)和對生存質量的態(tài)度對患者預后至關重要.機體功能喪失情況影響感染疾病的發(fā)生和預后，特別是歲以上的老年患者歐洲老年患者定義老年患者定義為：多種慢性并發(fā)癥，并且：高齡(主要指歲以上)包括實際年齡不到，但是老年典型并發(fā)癥多的患者或者只要年齡大于歲這是由于年齡相關的脆弱性增加，例如：并發(fā)癥和后遺癥的出現(xiàn)進展性慢性疾病風險增加自主和自理能力的退化和喪失風險增加老年患者感染易感性.年齡相關的免疫功能退化.骨和軟骨的退化導致胸廓活動度和肺活量下降，肺功能惡化，影響肺部感染預后.日常生活能力喪失，導致肺部感染病原體向金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌演變，包括了銅綠假單胞菌.長期住院和反復入院增加了院內感染的風險.組織器官的結構、功能和代謝水平發(fā)生變化，導致抗菌藥物的藥代動力學和藥效動力學變化（）易感性和并發(fā)癥增加的原因高年患者感染發(fā)病風險和死亡風險增高，由于：機體功能貯備下降感染病原體構成改變(菌構成增加，院內感染也增高)機體防御功能下降多次重復入院診斷滯后和治療延誤機體對抗生素的延遲反應藥物不良反應增加老年患者生理變化.免疫系統(tǒng)衰老，容易發(fā)生感染機體的免疫功能由于多種免疫屏障、免疫器官、組織細胞及免疫因子（細胞因子）所承擔。其功能特點均受到增齡、衰老的影響而顯示不同程度的功能減退。.慢性基礎疾病多，并發(fā)癥，多預后差.機體功能差，發(fā)病嚴重，預后差.免疫衰老年齡相關免疫衰老包括：免疫系統(tǒng)衰老，反應性下降細胞亞群改變，抗原識別和效應功能下降產生抗體能力下降中性粒細胞、表達水平和吞噬功能下降有益的一面：介導的超敏反應出現(xiàn)頻率低和過敏癥狀隨年齡增長而趨于改善免疫屏障皮膚和粘膜構成機體防御生物的第一道防線。呼吸道粘膜主要靠復層柱狀纖毛運動，并借助分泌物粘附微生物，通過噴嚏、咳嗽、咯痰等方式將病原體排出體外；胃酸則可殺滅大多數(shù)細菌，腸道中的大腸桿菌能分泌細胞素抑制某些厭氧菌和革蘭氏陽性細菌；呼吸道及消化道粘液中還含有溶菌酶、補體和抗體，協(xié)同起抗菌作用；尿液中的氨和尿道粘膜上的對微生物均有抑制作用。老年人上述非特異性免疫屏障常遭損害，呼吸道、胃腸道粘膜的免疫活力和功能下降，均可成為多種病原入侵的門戶。免疫器官成年以后，胸腺開始退化，胸腺細胞減少，腺體萎縮，脂肪與結締細胞增加，老年人胸腺重量僅為成年人的，以致胸腺素分泌減少，其調節(jié)胸腺細胞分化成細胞、調節(jié)淋巴因子的產量、調節(jié)吞噬細胞的活力、調節(jié)細胞分泌干擾素的能力、調節(jié)脾細胞分泌等作用均相應減弱。胸腺老齡性退化是老年免疫衰退的最重要特征。骨髓干細胞的增殖力和活力在健康老年人基本不變，但可因內外環(huán)境的影響和某些疾病，使骨髓功能受到損害。組織細胞．吞噬細胞：吞噬細胞分布于血液中和細胞內，并在某些趨化因子作用下被吸引到微生物侵入部位。包括中性粒細胞和單核巨噬細胞，主要起吞噬抗原、分泌淋巴因子、促進細胞與細胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬細胞的代謝活力下降。．天然殺傷細胞（細胞）：細胞具有直接殺傷病毒感染細胞與腫瘤細胞，另外病毒感染又可誘導細胞產生干擾素，干擾素則反饋促進細胞的細胞毒作用，增強其對感染細胞的再殺傷活性。老年人骨髓與脾產生細胞數(shù)減少。組織細胞．細胞：隨老年胸腺細胞數(shù)養(yǎng)活而減少。老年人的細胞增殖力也下降，在細胞亞群中，胸腺殺傷型細胞（）的免疫殺傷力明顯下降，對同種細胞的清除作用也顯著下降，（輔助型細胞）的數(shù)量隨胸腺退化明顯減少，其成熟速度也減慢，增殖活力伴隨下降。．細胞：老年人細胞的成熟過程明顯減慢，成熟周期延長，其各亞型的活力不同程度下降，產生抗體的能力及免疫應答反應亦隨增齡而降低。免疫因子統(tǒng)稱細胞因子（）。包括白細胞介素()、集落刺激因子()、干擾素()、腫瘤壞死因子()、轉化生長因子()、白細胞抑制因子()等，在介導體內腫瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面發(fā)揮著多種重要免疫效應。老年人細胞因子產生能力和免疫因子發(fā)揮水平均呈普遍性降低。免疫衰老結局.慢性基礎疾病老年患者常見的并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、骨質疏松癥、尿失禁、慢性支氣管炎、心衰和認知功能損害等，其中糖尿病和慢性心衰與感染的關系最為密切住院的老年患者往往同時存在以上多種慢性疾病，隨著年齡的增加，其發(fā)生院內感染的風險、及感染發(fā)生后的并發(fā)癥和死亡率都會增加.機體功能機體功能狀態(tài)評估能夠有效評價感染的嚴重性和預后，表現(xiàn)為虛弱綜合征和骨骼肌減少癥虛弱綜合征表現(xiàn)為活動能力下降和對應激的低耐受，無意識的體重下降，自我報告的疲勞，可檢測的虛弱（握力），低步速以及少體力活動骨骼肌減少癥是年齡相關的骨骼肌質量及力量降低,機體活動功能下降引起相關跌倒、殘疾等不良事件為特征的疾病第二部分感染特征及類型感染患者特征．癥狀與體征的不典型老年人神經反應遲鈍，患病后常缺乏典型癥狀和特征。有時病情雖然嚴重，而癥狀和體征卻輕微，甚或缺如。發(fā)熱是感染的重要標志，但老年人反應遲鈍，既使病情嚴重也無明顯高熱。這可能與其基礎代謝低，產熱量少，體溫調節(jié)中樞功能減退等有關。急性感染時，末梢血白細胞計數(shù)可無相應增高等。．病程長、恢復慢老年人感染性疾病發(fā)病較隱匿，待出現(xiàn)癥狀而就診時常已數(shù)日，故易延誤診斷。確診后因老年人機體代謝、再生修復能力低下，使疾病治愈較慢，恢復延緩。感染患者特征．并發(fā)癥多、死亡率高隨著年齡的增長，組織器官衰老、功能明顯降低，一旦患有感染性疾病，較年輕人并發(fā)癥發(fā)生率增高。并發(fā)癥的發(fā)生是病情嚴重的重要標志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。．變化，易發(fā)生藥物毒副反應由于老年人臟器的衰老，使藥物的吸收、分布、代謝和排泄都發(fā)生改變。藥物吸收慢可造成藥效的推遲，藥物代謝和排泄慢可造成體內藥物的積蓄，而使毒副反應加大。這樣老年人藥物的有效量和引起毒副反應的劑量較為接近。感染病原體特征.老年患者感染的病原體構成發(fā)生變化.易發(fā)生多種病原體混合感染.多重耐藥菌感染.真菌感染呈持續(xù)增加趨勢白色念珠菌感染比例減低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最為明顯感染類型.肺部感染所有疾病死亡原因的第四位；居老年感染性疾病死亡率的首位.尿路感染老年人感染排名第二；發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增高.敗血癥病情嚴重，發(fā)病率和死亡率都較高.肺部感染易感性：屏障功能和巨噬細胞吞噬功能均減弱降低；肌力減退，容易誤吸病原體：以革蘭陰性桿菌為主，前四位的依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌；陽性菌以金黃色葡萄球菌為主；臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、肺實變癥狀不典型，呼吸困難和意識障礙全身癥狀重常伴基礎疾病，并發(fā)癥多易合并多臟器功能衰竭，易并發(fā)菌血癥與肺外感染.尿路感染發(fā)病率隨年齡增高，歲以上患者的是成年人的倍易感性：機體免疫功能減退；廣譜抗菌藥物使用導致菌群失調；導尿管留置、各種造瘺術等使尿路局部抵抗力下降；前列腺增生和尿路結石易引起的尿路梗阻和尿潴留，易于細菌繁殖病原體:以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌位列第一，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌中排名前三位的是腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；變形桿菌、銅綠假單胞菌以及真菌的檢出率則逐年上升；耐藥率高.敗血癥以革蘭陰性桿菌為主，多呈多重耐藥性不論是社區(qū)獲得性敗血癥還是院內感染敗血癥，血培養(yǎng)檢出率較高的細菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，其中院內感染敗血癥的銅綠假單胞菌檢出率也相當高敗血癥是嚴重的感染性疾病，是老年人休克最重要的原因，也是死亡的主要病因之一

第三部分抗菌藥物管理抗生素是治療感染的基石，正確的抗生素使用是治療嚴重感染、敗血癥和感染性休克的關鍵然而，過度的抗生素使用，導致耐藥性增加；不恰當?shù)闹委煵呗詴黾痈腥景l(fā)病率和死亡率塔拉戈納策略（）“”不鼓勵限制使用廣譜抗生素，也不鼓勵固定劑量長期使用，主張開始即使用最大的可能劑量，以防止感染在早期迅速加劇早期抗菌藥物選擇.核心：早期、正確的選擇抗生素.取決于：感染嚴重程度、臨床特征和患者自身生理狀況.早期經驗性用藥的關鍵在于對潛在病原體及其耐藥性的準確判斷，因此需要定期對本院和本地感染病原體的監(jiān)測；微生物學專家、感控科醫(yī)生和以及專科醫(yī)生的跨學科密切合作尤為重要。.避免過度使用：對于多數(shù)不存在感染性休克的患者，抗菌藥物單藥治療已經夠用；如果存在低血壓和休克，抗菌藥物聯(lián)用更達到治療效果根據(jù)調整用藥胃動力、胃酸酸度的降低，口服效果不好，心、腎基礎疾病者要注意輸注液體的量和滴速并調整藥物的劑量，易影響心功能或導致藥物在體內蓄積老年患者多存在不同程度的腎器質或功能障礙,使用經腎臟排泄的藥物時應注意相應地調整劑量，必要時須監(jiān)測血藥濃度常伴不同程度的肝功能障礙，使用經肝臟代謝、清除的藥物（如大環(huán)內酯類、氯霉素、頭孢哌酮等）時易引起藥物在體內蓄積和中毒注意不良反應抗菌藥物自身不良反應抗菌藥物與其他治療藥物的相互反應防治菌群失調、偽膜性腸炎與二重感染的發(fā)生尤其注意難辨梭菌相關性腹瀉（）抗菌藥物典型不良反應β內酰胺類、大環(huán)內酯和氟喹諾酮類引起的惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀在比較突出；氟喹諾酮類引起的急性意識障礙、嗜睡、癲癇、幻覺、眩暈等精神癥狀也常見，特別是在有器官功能紊亂的老年患者。同時，注意與其他藥物的相互作用，如抗心律失常藥和誘導細胞色素產生的藥物

第四部分預防控制與感染管理老年感染預防措施預防老年患者感染的支持措施：保持生活自理和活動能力；保持體重和肌肉質量；充分補液；個人衛(wèi)生；避免入院；接種疫苗老年感染管理的挑戰(zhàn).感染癥狀不典型：（治與不治的風險評估）根據(jù)患者生理特點和生態(tài)學水平，比較權衡感染性疾病延誤治療與不必要的抗生素治療之間的風險.老年病房病毒感染爆發(fā)風險高：疫苗的接種（如流感）；制定防止擴散的措施；感染爆發(fā)時，能夠及時作出反應老年感染管理的挑戰(zhàn).老年病房多重耐藥菌的感染和定植：制定有效的感染控制措施，主要包括耐藥菌株的監(jiān)測和擴散的控制；并根據(jù)耐藥菌株監(jiān)測結果，制定經驗性用藥的治療策