急性心肌梗死PCI術(shù)后護(hù)理查房

急性心肌梗死PCI

術(shù)后護(hù)理查房學(xué)習(xí)心肌梗死

PCI術(shù)后相關(guān)相關(guān)知識掌握護(hù)理查房

一般流程查房目的目錄1

病史匯報(bào)

體格檢查3

護(hù)理診斷及措施4

相關(guān)知識鏈接病史匯報(bào)●現(xiàn)病史：患者約3小時(shí)余無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛

不適，位于胸骨下段及劍突下，持續(xù)性發(fā)作，伴雙上肢不適，伴有大汗，伴惡心，嘔吐三次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，家屬視其病重急診我院就診急診科期間出現(xiàn)意識喪失，給

予電復(fù)律兩次，考慮急性心肌梗死。跟家屬溝通病情后同

一行急診介入治療。于22:30分入導(dǎo)管室，22:37分造影開始，22;48分導(dǎo)絲通過，23:00手術(shù)結(jié)束。后擬急性心肌梗死收入我科病房。心電圖示1、竇性心律急性前壁心梗。病史匯報(bào)●既往史：無●個(gè)人史：平日不吸煙，不飲酒實(shí)性心律左心室肥厚前側(cè)壁ST-I異?？赡苡砂押窈?或心肌缺血引起10ciD20200102091620232020-01-02.092024心室率pg間期

0AS

間期65bom162

ma114

ms姓名：

年齡：

性別0實(shí)性心待aT間明延長考慮缺血電解質(zhì)京亂，藥物影響電軸輕度右偏左

室

肥

G可能右心室把圖前/間壁和便壁S

II異?？赡苡煞屎窈?或心肌缺血引起異

常

心

電

圖

白

動

診

斷

結(jié)

果

，

需

醫(yī)

師

確

認(rèn)VI?V3V4手術(shù)后心電圖2020-01-0308:54:37iD:姓

名

年

齡

性別

技

師aVHML58

bpm164

ms108

ns504/501

ms

44/99/133

dog

1.402/0.365

mN

1.767

mV心

室P

H

間08Si問期aT/QTc問期

P70AS/軸

AV5/SVIRV5+SVI01e

tedyma/guetteHEL

2020010308534931aVF0入科時(shí)體格檢查>生命體征：T:36.2℃,P:89次/分，R:20次/分，BP:117/79mmHg>視診：神志清楚，精神一般，皮膚色澤發(fā)紺，,無皮疹，

無淺表淋巴結(jié)腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，

>聽診：兩肺呼吸音清晰，無羅音，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無雜音，腸鳴音正常>觸診：全腹柔軟無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟

未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及。雙下肢凹陷性水腫，

神經(jīng)系統(tǒng)未見異常入科后病情匯總·

2020.01.01.23:59

分患者主訴突發(fā)胸悶、胸痛3小時(shí)余入院，經(jīng)急診繞行病房去往導(dǎo)管室在局麻下行

CAG+PCI術(shù)，返回病房，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用告病危，替羅非班24ml泵入24小時(shí)，指導(dǎo)其右上肢抬高制動，多飲水，傷口敷料清潔干燥，

無滲血，血運(yùn)良好，絕對臥床休息。手術(shù)及用藥

后癥狀較前好轉(zhuǎn)?！?/p>

2020.01.02患者無不適主訴，入量2250

ml、已

排除

小便量800ml.住院天數(shù)1234567手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)時(shí)間3711151923371115192337111519233711151923371115192337111519233711151923706050403020嚀設(shè)16141210864脈0000000搏4204140℃3938℃3736℃35℃體溫日平K××eO6OeeOeeQeee日期白細(xì)胞中性粒

細(xì)胞血小板CRE1.211.9*109/L88.2*109/L172*109/L86.9血常規(guī)日期葡萄糖ALTLDHCK-MBCKUA1.26.76925315HH100H380生化檢查日期跌倒墜床管道滑脫生活自

理能力壓瘡風(fēng)險(xiǎn)疼痛程度深靜脈

血栓1.2502351740六項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估單評分1.一級護(hù)理，告病危，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)；2.予以抗血小板，調(diào)脂、抗凝、擴(kuò)冠等對癥處理。3.完善肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能等檢查；4.嚴(yán)密觀察病情，以防出現(xiàn)心律失常、心衰等癥狀治療原則主要用藥口服用藥

拜阿司匹林0.1g

qd立普妥20m

g

dn倍他樂克23.75mg

qd倍林達(dá)90mg

tid貝那普利5mgqd靜脈用藥鹽酸替羅非班24ml

(V)*24h泵入10%GS500+

氯化鉀15ml+胰島素10u靜脈滴注體

格

檢

查體格檢查1、體溫：36.5

℃脈搏：85

次/分

呼吸：21次/分，血

壓

：

116/75

mmHg2、管

道

：雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧管1根，在位通暢，靜脈留置針在

有效期內(nèi)，穿刺處無滲血無紅腫。3、頭

部

：頭顱外形正常，活動自如，面色稍黃，口唇紫紺，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔無分泌物，無出血；口腔黏膜粉紅色，無出血感染潰瘍。4、胸

部

：胸廓對稱，皮膚有兩處瘀斑，聽診呼吸音清，未聞

及濕羅音和痰鳴音，心律不齊，各瓣膜區(qū)無雜音。5、腹

部：皮膚有一處淤血，聽診腸鳴音3次/分，腹部柔軟，

無腹部包塊，無壓痛反跳痛項(xiàng)目檢查結(jié)果Babinski征陰性O(shè)penheim征陰性頸項(xiàng)強(qiáng)直陰性克氏征陰性布魯金斯基征陰性直腿抬高試驗(yàn)陰性體格檢查·

7、神經(jīng)系統(tǒng)·

8、腰背部：皮膚完好，無壓傷。護(hù)理診斷1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者主訴疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施：1.休息；遵醫(yī)囑告知患者發(fā)病12h內(nèi)絕對臥床休息保持病房安靜限制探視并告知休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興

奮性以減輕疼痛。2.遵醫(yī)囑給予吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。3.做好心理，緩解其緊張情緒；4.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24-26度，早晚通風(fēng)一次；護(hù)理評價(jià)：病人主訴疼痛癥狀消失2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)·護(hù)理目標(biāo)：活動耐力增加，活動后無不適不適?！?/p>

護(hù)理措施·1

、評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥·2、解釋合理運(yùn)動的重要性，目前主張?jiān)缙谶\(yùn)動，實(shí)現(xiàn)早

期康復(fù)。急性期臥床休息可以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗

氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動量，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高活動耐力

·3

、制定個(gè)體化運(yùn)動處方?！?

、活動時(shí)監(jiān)測開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)士的監(jiān)測

下進(jìn)行，心率增加10到20次/分為正常反應(yīng)。高于20次/分，

收縮壓超過15mmHg,

或者出現(xiàn)心律失常應(yīng)退回上一個(gè)訓(xùn)練。護(hù)理評價(jià)：活動耐力增加，活動后無不適不適。3、有便秘的危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)·護(hù)理目標(biāo)：能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘

·

措施：·1.根據(jù)病情指導(dǎo)患者合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素

食物，多食水果及蔬菜；每天保證適當(dāng)?shù)娘嬎俊?.協(xié)助患者順時(shí)針按摩腹部·3.囑患者排便時(shí)忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑予大便軟化劑或緩瀉劑·

效果評價(jià)·

患者未發(fā)生便秘4、潛在并發(fā)癥：猝死·護(hù)理目標(biāo)：致命性心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，不發(fā)生猝死·

措施：·

1、急性期遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心

率及心律變化?！?/p>

2、準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備。效果評估：患者未發(fā)生猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭·護(hù)理目標(biāo)：能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭·

措施：1密切觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰，聽診肺部有無啰音。2避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)

效果評價(jià)：未發(fā)生心力衰竭知識鏈接--急性心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死臨床表現(xiàn)急性心肌梗死診斷對于一個(gè)急性心肌梗死PCI術(shù)后病人入住我科該怎么辦?急性心肌梗死定義·

定義：是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，

所產(chǎn)生的相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血和壞死?！?/p>

AMI起病急而兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，AMI的兩大死因：心律失常(如Vf)

和泵衰

竭(心衰和休克);是冠心病極其危重的

表現(xiàn)類型。急性心肌梗死臨床表現(xiàn)判斷患者是否發(fā)生A

M

I,主要依靠三個(gè)方

面：◆臨床表現(xiàn)：與梗死的大小、部位、側(cè)支循

環(huán)情況有關(guān)心電圖特征性改變◆血清心肌酶學(xué)改變心肌梗死臨床表現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)(2)全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、WBC增加，血沉加快等

主要由于壞死物質(zhì)吸收引起。一一般在疼痛發(fā)生后24^

48h出現(xiàn)一發(fā)熱38℃左右，很少>39℃,一般持續(xù)約1周一如>39℃考慮合并感染(3)胃腸道癥狀一疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛腸脹氣呃逆一原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注不足(4)心律失常一見于75%^95%患者一多發(fā)生1-2w,

尤24h內(nèi)常見一可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見尤其室早如果頻發(fā)(每分5次以上)、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源、RonT——室顫先兆

一房室阻導(dǎo)阻滯較多見前壁心梗如出現(xiàn)房阻——說明梗死范圍廣，情況嚴(yán)重一室上性心律失常少見心肌梗死臨床表現(xiàn)(5)低血壓和休克一疼痛期血壓下降常見，但未必出現(xiàn)休克。-

如疼痛緩解，而SBP<90mmHg,

有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、

大汗淋漓、尿量<20ml/h,神志遲鈍，若出現(xiàn)暈厥則為休克表現(xiàn)。一休克多在起病數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的病人一

原

因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足心肌梗死臨床表現(xiàn)(6)心力衰竭一主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重可肺水

腫，隨后可發(fā)生右心衰。一病初幾天內(nèi)，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)一發(fā)生率32%~48%一

原

因梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致血清心肌酶顯著增高·

肌酸磷酸激酶(CK)在6—8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2

-

3日下降至正常，特異性較強(qiáng)。·肌酸磷酸激酶同工酶(CK—MB)更具有特異性敏感性?！?/p>

乳酸脫氫酶(LDH)在梗死后8—10小時(shí)開始上升，3—5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8—14日方恢復(fù)正常?！と樗崦摎涿竿γ窵DH1特異性較高?！?/p>

肌鈣蛋白(cTnl)

在胸痛后4-6小時(shí)上升，12

小時(shí)達(dá)高峰，7

天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷AMI

診的生化"金指

標(biāo)"。2021/8/4