醫(yī)學(xué)教材 大皰性皮膚病

大皰性皮膚病新疆軍區(qū)總醫(yī)院皮膚科概念：指一組在皮膚粘膜上發(fā)生水皰、大皰和糜爛等基本損害的皮膚疾病。按病因分類:

自身免疫性大皰病:

天皰瘡、大皰性類天皰瘡非自身免疫性大皰?。?/p>

家族性慢性良性天皰瘡按組織病理分類:

表皮內(nèi)大皰病、表皮下大皰病

天皰瘡(pemphigus)是表皮棘層細(xì)胞間抗體沉積引起棘層細(xì)胞松解，表皮內(nèi)水泡形成為特征的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。病因及發(fā)病機(jī)制皮損棘細(xì)胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在，主要是IgG，少數(shù)是IgA。血清中天皰瘡抗體滴度與病情活動程度相平行。天皰瘡抗原是位于橋粒的糖蛋白尋常型是橋粒芯糖蛋白Ⅲ(分子量130Kd)和橋斑珠蛋白(85Kd)落葉型是橋粒芯糖蛋白Ⅰ(分子量160Kd)天皰瘡尋常型天皰瘡：最常見。增殖性天皰瘡：尋常型的亞型。落葉型天皰瘡：多累及老年人，癥狀輕。紅斑型天皰瘡：落葉性的亞型。特殊類型：副腫瘤性天皰瘡、藥物性天皰瘡、IgA型天皰瘡、皰疹樣天皰瘡發(fā)病機(jī)制

天皰瘡抗體與相應(yīng)的抗原結(jié)合引起纖維蛋白酶激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞間粘合物質(zhì)(橋粒)的降解，造成棘細(xì)胞松解，出現(xiàn)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞彼此相互分離、表皮內(nèi)裂隙、水皰、大皰和糜爛。棘層松懈(acantholysis)臨床表現(xiàn)

尋常型天皰瘡(pemphigusvulgaris)最常見。多見于中年人，兒童罕見。約60%患者首先累及口腔粘膜，出現(xiàn)松弛性薄壁水皰、大皰和不規(guī)則糜爛面，經(jīng)久不愈，疼痛明顯。數(shù)月后遍發(fā)全身，常見于胸背、頭面頸，也可見于鼻眼、生殖器、肛門、尿道等處。

典型表現(xiàn)是在正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰，皰壁薄，松弛，易破，尼氏征陽性(Nikolskysign)。皰壁破后呈潮紅糜爛面，滲出漿液，漸凝成污穢痂殼，引疼痛并不易愈合。繼發(fā)感染呈膿皰及膿痂，伴惡臭味，嚴(yán)重時發(fā)生敗血癥。滲液過多致低蛋白血癥。皮損消退留色素。尋常型天皰瘡(pemphigusvulgaris)增殖型天皰瘡(pemphigusvegetans)為尋常型的一個異型，極少見。發(fā)病年齡較輕，口腔損害較遲，病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。皮損好發(fā)于頭面、鼻唇溝、腋窩、乳房下、腹股溝、肛周、外生殖器等處。早期損害與尋常型相似，臨床分輕型和重型。輕型:松弛性水皰，潰破后在形成糜爛面上形成增殖性損害。重型:松弛性水皰，尼氏征陽性，水皰破后糜爛面逐漸增生，形成乳頭瘤樣斑塊，易繼發(fā)感染而有臭味。粘膜損害多見。落葉型天皰瘡(pemphigusfoliaceus)典型皮損為正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性大皰，壁更薄，極易破，甚至有時難以形成水皰，尼氏征陽性。皰破呈糜爛面，形成黃褐色油膩性疏松鱗屑和薄痂，如落葉狀。痂下濕潤，伴腥臭味。常無口腔粘膜損害。預(yù)后較尋常型天皰瘡為佳，日光曝曬可加重。皮損好發(fā)頭面、軀干上部，嚴(yán)重泛發(fā)全身。紅斑型天皰(pemphiguserythematosus)

皮損好發(fā)于頭面、胸背上部和雙上肢。面部鱗屑性紅斑，蝶形分布。頭皮軀干為散在性紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性薄壁水皰，易破，尼氏征陽性。糜爛面上形成黃痂或脂狀鱗屑，類似脂溢性皮炎。病程長，水皰此起彼伏，可發(fā)展為落葉型天皰瘡。日曬加重。實(shí)驗(yàn)室檢查:棘層松解細(xì)胞(Tzanckcell)細(xì)胞圓形或卵圓形，細(xì)胞間橋消失。細(xì)胞核圓形，大而深染，可見核仁。核周圍有淺藍(lán)色暈，胞漿均勻，呈嗜堿性。間接免疫熒光主要是IgG，少數(shù)是IgA。組織病理基本病理變化是棘層松解，表皮內(nèi)裂隙和水皰，皰腔內(nèi)有棘層松解細(xì)胞對診斷有價值。棘層松解的深淺對天皰瘡的分型及鑒別:尋常型:棘層下方或基底層上方，皰頂為表皮，皰底為基底細(xì)胞，形成絨毛。增殖型:早期同尋常型，晚期表皮角化過度、增殖，棘層肥厚呈乳頭瘤樣增生。落葉型、紅斑型:棘突松解部位主要在顆粒層或棘層上部。有表皮角化過度，棘層肥厚，顆粒層有角化不良細(xì)胞。免疫病理電鏡及免疫電鏡檢查:電鏡:棘層細(xì)胞間粘合質(zhì)或糖被膜溶解、橋粒破壞、棘層松解。免疫電鏡:IgG、C3呈網(wǎng)狀沉積。診斷診斷依據(jù):①正常皮膚或紅斑上發(fā)生松馳性水皰、大皰，壁薄易破，形成糜爛面結(jié)痂，常伴粘膜損害，尼氏征陽性。②皰液皰底涂片查到棘層松解細(xì)胞。③組織病理主要為表皮內(nèi)水皰和棘層松解。④免疫病理示棘層細(xì)胞間有IgG、C3或IgA呈網(wǎng)狀沉積。鑒別診斷

大皰性類天皰瘡:老年人，皰壁緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰。免疫熒光基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積。治療一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水電解質(zhì)平衡。必要時輸血漿或鮮血。全身治療:糖皮質(zhì)激素最有效，是首選藥物。用藥原則是足量控制病情，逐漸規(guī)律減量，最小劑量維持。用量是否足夠，可根據(jù)有無新水皰出現(xiàn)、糜爛面是否干燥、尼氏征是否轉(zhuǎn)陰、天皰瘡抗體滴度是否下降來判斷。

免疫抑制劑:硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、環(huán)孢菌素、雷公藤多甙。注意胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及肝腎損害。其它:大劑量丙種球蛋白、硫代蘋果酸金鈉靜滴或血漿置換療法?？诜北巾?、抗生素、抗真菌藥。天皰瘡首選糖皮質(zhì)激素用藥原則糖皮質(zhì)激素最有效，是首選藥物。足量控制病情:首選潑尼松口服，皮損＜30%，30~40mg/d；皮損≈30%，40~80mg/d；皮損＞50%，80~120mg/d。更大量可靜滴。病情嚴(yán)重可沖擊療法。逐漸規(guī)律減量:皮損消退2周減量，初每2-3周減一次，后3-6周減一次。首次減原量的1/4-1/3，以后每次減當(dāng)前量的1/6-1/10。最小劑量維持:5~15mg/d持續(xù)2-3年或更長。局部治療加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止感染。皮損廣泛者可采取暴露療法。用1:8000高錳酸鉀液、0.1%利凡諾或1:5000新潔爾滅清潔創(chuàng)面，糜爛面外擦0.1%雷佛奴爾鋅氧油或10%紫草油。繼發(fā)感染用抗生素。紅斑或無明顯感染者可用糖皮質(zhì)激素制劑，頑固者皮損內(nèi)注射?？谇徽衬p害者宜進(jìn)軟食，用3%硼酸液或多貝爾漱口，外涂2.5%金霉素甘油或碘甘油。大皰性類天皰瘡(bullouspemphigoid,BP)副天皰瘡(Parapemphigus)。是一種發(fā)生于老年人的自身免疫大皰性皮膚病。其表皮基底膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。病因及發(fā)病機(jī)制是一種自身免疫性疾病，80%的患者血清中有抗基底膜帶的IgG自身抗體，也常有IgA、IgM、IgE抗體。直接免疫熒光檢查可見IgG和補(bǔ)體C3沿基底膜帶沉積。發(fā)病機(jī)理可能是抗基底膜帶抗體沉積于基底膜帶與抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，形成過敏毒素C3a、C5a，趨化嗜酸性及嗜中性粒粒細(xì)胞，釋放溶酶體酶，損傷基底膜帶而形成水皰。臨床表現(xiàn)50歲以上老年人。皮損好發(fā)胸腹、腋下、腹股溝及四肢屈側(cè)。典型皮損:紅斑或正常皮膚出現(xiàn)漿液性水皰、大皰，皰壁厚而緊張，不易破裂，尼氏征陰性。水皰破裂后糜爛面易愈合，留有色素沉著。可有紅斑、丘疹或蕁麻疹樣損害，少數(shù)有粘膜損害。有瘙癢及燒灼感。實(shí)驗(yàn)室檢查:血中嗜酸粒細(xì)胞增多。間接免疫熒光檢查:80%的患者有抗基底膜循環(huán)抗體。主要是IgG、IgM、IgA。IgE水平與抗表皮基底膜帶抗體滴度呈正相關(guān)。組織病理表皮下水皰，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。皰底真皮乳頭呈指狀突入腔內(nèi)。真皮大量炎細(xì)胞浸潤，主要是嗜酸性粒細(xì)胞。電鏡檢查水皰發(fā)生于基底細(xì)胞漿膜和基底板之間的透明板內(nèi)。免疫病理直接免疫熒光檢查可診斷95%的病人。在表皮基底膜帶上主要是IgG和C3線狀沉積，還有IgM、IgA、IgE、IgD。診斷診斷要點(diǎn):①老年人，紅斑或正常皮膚上發(fā)生張力性水皰、大皰，皰壁厚而緊張不易破裂，尼氏征陰性，糜爛面易愈合。粘膜損害少。②組織病理