胸外科護(hù)士降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率PDCA案例

主題選定現(xiàn)狀把握對策擬定培訓(xùn)與落實監(jiān)督檢查總結(jié)分析計劃(PLAN)實施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率主題選定5-4-4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等降低護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率1-3月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計對策擬定案例介紹原因分析措施擬定制度修訂給藥錯誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程潘潔：查對制度、身份識別制度、腕帶制度未落實到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護(hù)士慎獨意識不夠周玲珍：護(hù)士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識……給藥錯誤原因分析（特性要因圖）為什么發(fā)生給藥錯誤？環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料人（護(hù)士）法低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單未將口服藥分開擺放實習(xí)護(hù)士獨立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠相關(guān)流程不科學(xué)護(hù)士慎獨精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程外形相似身份識別制度不夠完善藥品管理制度不夠完善潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強(qiáng)查對，禁止使用過期、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對，護(hù)士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國宏：修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實……給藥錯誤對策擬定（頭腦風(fēng)暴）科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程加強(qiáng)查對與身份識別組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法加強(qiáng)年輕護(hù)士的帶教工作護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”、“患者身份識別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”擬定措施每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對并在醫(yī)囑核對本上簽字大小夜班護(hù)士交班前，大小夜班雙人核對小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對大夜班醫(yī)囑單并簽字每日上午全面核對所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對本上簽名修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”明確核對醫(yī)囑頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核修訂“患者身份識別制度”修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識別方法：姓名、住院號增加特殊患者身份識別方法：腕帶識別身份標(biāo)識明確實行雙向核對的方法清醒患者，反問式詢問患者，請患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息修訂“腕帶使用管理制度”醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識，普通患者——藍(lán)色腕帶過敏患者——紅色腕帶高危跌倒患者——橙色腕帶隔離患者——黃色腕帶兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強(qiáng)腕帶佩戴部位的觀察修訂“藥品管理制度”新增內(nèi)容：有效期在3個月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點標(biāo)識，1個月內(nèi)必須送回藥劑科處置有效防止藥物失效修訂“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”增加“患者身份識別制度”的考核內(nèi)容培訓(xùn)與落實組織學(xué)習(xí)并落實修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對與處理流程患者身份識別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核護(hù)士長每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每