國家級工業(yè)設計中心申請表

-1-附件3國家級工業(yè)設計中心申請表□企業(yè)工業(yè)設計中心□工業(yè)設計企業(yè)申報單位名稱（蓋章）：所屬地區(qū)：填報日期：年月日工業(yè)和信息化部印制填表須知申報企業(yè)工業(yè)設計中心的單位填寫表1，申報工業(yè)設計企業(yè)的單位填寫表2。2.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.申請聲明末尾務必請申請單位法定代表人簽名，并加蓋單位公章。5.申請表中營收、盈利、人員、資產、完成項目、成果產業(yè)化、獲獎、知識產權、設計標準等事項需附相關佐證材料。申報單位認為其它有必要的事項，可根據(jù)需要提供佐證材料。申請聲明1.本企業(yè)自愿向工業(yè)和信息化部提出國家級工業(yè)設計中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守工業(yè)和信息化部《國家級工業(yè)設計中心認定管理辦法》及相關文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供國家級工業(yè)設計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔一切責任。申請單位法定代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日表1-1申報單位情況單位：萬元、個、%申報單位名稱企業(yè)工業(yè)設計中心名稱所屬行業(yè)注冊地址統(tǒng)一社會信用代碼基本情況所有制性質職工人數(shù)資產總額固定資產凈值資產負債率信用評級營業(yè)收入利稅總額利潤總額出口交貨值研發(fā)設計總支出聯(lián)系方式人員姓名職務聯(lián)系電話企業(yè)負責人申請聯(lián)系人企業(yè)簡介（可簡要介紹包括：主要產品、設計理念、技術特點、品牌建設、企業(yè)文化、履行社會責任等方面情況）表1-2企業(yè)工業(yè)設計中心情況單位：萬元、平方米、個、%企業(yè)工業(yè)設計中心名稱基本情況成立時間場所面積資產總額職工人數(shù)運營模式□獨立核算□非獨立核算人員構成管理人員人員姓名職務聯(lián)系電話負責人聯(lián)系人專業(yè)人員工業(yè)設計團隊人數(shù)其中：工業(yè)設計學科本科及以上學歷人數(shù)及占比具有工業(yè)設計專業(yè)技術職稱（職業(yè)資格）的人數(shù)及占比資產情況硬件設備儀器設備名稱臺（套）數(shù)價值軟件條件軟件名稱數(shù)量（套）價值近三年主要指標20年20年20年1工業(yè)設計投入總額占企業(yè)研發(fā)設計支出比重其中：設計人員經費支出2承擔工業(yè)設計項目數(shù)其中：完成項目數(shù)產業(yè)化項目數(shù)3專利數(shù)其中:外觀設計（授權數(shù)）實用新型（授權數(shù)）發(fā)明專利（授權數(shù)）版權（經登記數(shù)）4設計標準制定數(shù)其中：國家標準行業(yè)標準團體標準近三年設計成果獲獎情況獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門(或機構)近三年開展公共服務情況服務類型項目名稱開展時間組織部門發(fā)展情況說明主要介紹企業(yè)工業(yè)設計中心發(fā)展經歷，未來三年發(fā)展規(guī)劃，核心設計團隊情況，主要業(yè)績、管理制度，承擔或參與省部級工業(yè)設計課題研究數(shù)量、為中小企業(yè)服務、獲得工業(yè)和信息化部示范認定等情況，以及必要的佐證材料。（可另附頁）表2工業(yè)設計企業(yè)情況單位：萬元、個、%企業(yè)名稱注冊地址統(tǒng)一社會信用代碼基本情況所有制性質職工人數(shù)資產總額固定資產凈值資產負債率信用評級主要服務領域人員構成管理人員人員姓名職務聯(lián)系電話負責人聯(lián)系人專業(yè)人員工業(yè)設計團隊人數(shù)其中：工業(yè)設計學科本科及以上學歷人數(shù)及占比具有工業(yè)設計專業(yè)技術職稱（職業(yè)資格）的人數(shù)及占比資產情況硬件設備儀器設備名稱臺（套）數(shù)價值軟件條件軟件名稱數(shù)量（套）價值近三年主要指標20年20年20年1工業(yè)設計投入總額占企業(yè)總支出比重2承擔工業(yè)設計項目數(shù)其中：完成項目數(shù)3專利數(shù)其中:實用新型（授權數(shù)）外觀設計（授權數(shù)）發(fā)明專利（授權數(shù)）版權（經登記數(shù)）4設計標準制定數(shù)其中：國家標準行業(yè)標準團體標準5企業(yè)營業(yè)收入其中：工業(yè)設計服務收入及占比利潤總額資產負債率現(xiàn)金流情況（可附說明）近三年獲獎情況獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門(或機構)近三年開展公共服務情況服務類型項目名稱開展時間組織部門發(fā)展情況說明主要介紹工業(yè)設計企業(yè)