急診患者病情評估與觀察

急診患者病情評估與觀察李榮剛目錄急診工作特點(diǎn)與臨床思維急診危重癥的評估急診分診原則急診危重癥患者的觀察、處理策略急診特點(diǎn)急診是時間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的時間就是生命準(zhǔn)確識別快速評估救命為先穩(wěn)定為要連續(xù)觀察及時處理合理診斷明確方向密切配合善于溝通臨床思維先開槍再瞄準(zhǔn)降階梯思維整體觀醫(yī)護(hù)人員的硬功識別病情－危重病情判斷是全科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到評估病人危重程度——癥狀與疾病第一組癥狀屬危重病癥：窒息、休克、昏迷、紫紺；第二組癥狀屬危重或重癥：脫水、低血壓、多發(fā)創(chuàng)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣短、咯血、喉鳴音；第三組癥狀危重、重癥或輕癥：發(fā)熱、意識改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒。病情危重的指征意識障礙呼吸困難腹

脹休

克大出血面色蒼白大汗淋漓煩躁不安呻吟不息抽

搐序貫性衰竭其

他昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物出血傾向＋意識障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動，打哈欠呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夂粑щy尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾病（胃穿孔，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計(jì)右心者休克休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全

毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎血液病危象Hb<30g/L，急性左心衰WBC<1×10/L，敗血癥Plt<10×10/L+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血99危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊大咯血嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺表示嚴(yán)重缺氧危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥危重病情判斷焦慮或煩躁不安

為意識障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息

為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…急診分診標(biāo)準(zhǔn)分級對象癥狀生命體征處理備注體溫呼吸循環(huán)血糖Ⅰ級

瀕危病人心跳呼吸驟停、急性意識障礙、各種大出血（大咯血、鼻咽部大出血、消化道大出血、婦科大出血）、急性心衰、呼吸窘迫、過敏性休克、急性重度中毒、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷、無反應(yīng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度貧血（Hb≤60g/L）、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、劇烈胸痛昏迷、嚴(yán)重氣道梗阻、大咯血、大出血、呼吸窘迫、嚴(yán)重心律失常（VF、PEA、VT、SVT、Ⅱ°-Ⅲ°AVB）≤35℃≥40℃頻率（次/分）≤6，≥30

血氧飽和度

≤80%（FiO2≥35%）收縮血壓（mmHg）≤80，≥200

心率（次/分）≤50，≥150嚴(yán)重休克征象肢端濕冷、紫紋、微循環(huán)灌注差≤3mmol/L，≥30mmol/L（血糖儀顯示HI）啟動搶救程序，直接送病人入搶救室。開始心肺復(fù)蘇，監(jiān)測，吸氧（如必要）、建立靜脈或經(jīng)骨通路，抽血化驗(yàn)，搶救設(shè)備開機(jī)、到位。Ⅱ級

危重病人急性胸痛、急性腦卒中、急腹癥、宮外孕、肢體缺失、開放性骨折、顏面部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、高血壓急癥、各種心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇發(fā)作、各種急性中毒、小兒高熱驚厥、嚴(yán)重脫水、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、氣道異物梗阻、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上急性意識模糊/定向力障礙、氣道梗阻、呼吸困難、活動性出血、休克、心律失常（各種急性心肌缺血、頻發(fā)室性、房型早搏、快速型房顫）≤36℃≥39.5℃頻率（次/分）≤10，≥25

血氧飽和度

≤90%（FiO2≥35%）收縮血壓（mmHg）≤90，≥180

心率（次/分）≤60，≥130≥20mmol/L啟動急救綠色通道，送病人入搶救房或胸痛、卒中監(jiān)護(hù)床、留觀床位，通知醫(yī)師馬上接診、處理，初步止血處理，監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通路，抽血化驗(yàn)，實(shí)施床旁檢測（ECG、CT等）。Ⅲ級

急癥病人年老體弱無家屬陪伴、年齡大于80周歲、各種創(chuàng)傷生命體征平穩(wěn)但需縫針者，急性頭痛、腹痛、各種臨床癥狀明顯急癥。≥38℃頻率（次/分）≤14，≥20

血氧飽和度

≤92%（FiO2≥21%）收縮血壓（mmHg）≤90，≥140

心率（次/分）≤60，≥120≥7

mmol/L病人直接分診入診室，幫助無伴高齡患者掛號、取藥等。Ⅳ級

非急癥病人上呼吸道感染、各種配藥病人分診入候診區(qū)觀察生命指征重要性提示診斷提示病情提供證據(jù)評估療效連續(xù)反復(fù)合理常用的生命指征T：體溫P：脈搏R：呼吸BP：血壓O：血氧飽和度C：意識狀態(tài)（神智）A：瞳孔U：尿量S：皮膚實(shí)事求是診斷不要勉強(qiáng)，不要牽強(qiáng)附會，要實(shí)事求是，可寫“待查”以免誤導(dǎo)。要全面，防止重要的遺漏。全面考慮病情

高血壓、糖尿病、冠心