廣東省新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估不合格告知書(shū)

-1-廣東省新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估不合格告知書(shū)告知書(shū)編號(hào)（受理號(hào)）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)辦理事項(xiàng)售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理評(píng)估結(jié)果不合格。不合格理由經(jīng)評(píng)估，不符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)/零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第條第款的有關(guān)規(guī)定。整改建議1.2.3.查詢(xún)方式電話：備注1.本告知書(shū)一式兩份，一份送達(dá)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，一份由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存；2.申請(qǐng)單位如有疑問(wèn)，可以聯(lián)系醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行查詢(xún)；3.自本次評(píng)估結(jié)果送達(dá)起，整改3個(gè)月后可以再次申請(qǐng)?jiān)u估；再次評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。簽收人：聯(lián)系電話：簽收日期：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：附件11廣東省定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表藥店名稱(chēng)所在區(qū)縣地址郵政編碼法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系電話注冊(cè)類(lèi)型經(jīng)營(yíng)方式統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品經(jīng)營(yíng)

許可證號(hào)許可證有效期至年月日經(jīng)營(yíng)非醫(yī)療用品經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)人員構(gòu)成類(lèi)別總?cè)藬?shù)專(zhuān)職兼職藥師營(yíng)業(yè)員合計(jì)申請(qǐng)信息變更內(nèi)容變更項(xiàng)目原信息變更后信息申

請(qǐng)

承

諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請(qǐng)XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信息變更，并鄭重承諾：

本店不存在《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級(jí)文件有關(guān)規(guī)定的不予受理定點(diǎn)變更申請(qǐng)的情形，且所提交資料全部真實(shí)有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：實(shí)際控制人（簽名）：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日附件12廣東省定點(diǎn)零售藥店協(xié)議狀態(tài)變更申請(qǐng)表藥店名稱(chēng)所在區(qū)地址郵政編碼法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系電話注冊(cè)類(lèi)型經(jīng)營(yíng)方式統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品經(jīng)營(yíng)

許可證號(hào)許可證有效期至年月日經(jīng)營(yíng)非醫(yī)療用品經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)人員構(gòu)成類(lèi)別總?cè)藬?shù)專(zhuān)職兼職藥師營(yíng)業(yè)員合計(jì)申請(qǐng)事項(xiàng)中止醫(yī)保協(xié)議□解除醫(yī)保協(xié)議□不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議□申請(qǐng)理由申

請(qǐng)

承諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請(qǐng)XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議解除，暫停時(shí)間自始，并鄭重承諾：

本店不存在違反《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級(jí)文件有關(guān)規(guī)定的情形，且所提交資料全部真實(shí)有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽名）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：實(shí)際控制人（簽名）：（申請(qǐng)單位蓋章）