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文檔簡(jiǎn)介

北京醫(yī)院張香娟成人護(hù)理學(xué)第二十五章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死的概念心絞痛和心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估難點(diǎn)心絞痛、心肌梗死病人相關(guān)輔助檢查的意義心絞痛、心肌梗死病人的用藥指導(dǎo)第一節(jié)

概述

錄一、病因二、分型病

因本病病因尚未完全確定,引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的原因是多方面的,主要的危險(xiǎn)因素為年齡、性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常

家族史其他:肥胖、精神壓力、A型性格等分型近年來(lái),從提高診治效果和降低死亡率出發(fā),根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同,分為兩大類(lèi)慢性冠脈病,也稱(chēng)慢性心肌缺血綜合隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死第二節(jié)心絞痛病人的護(hù)理

一、發(fā)病機(jī)制二、病理三、護(hù)理評(píng)估四、常見(jiàn)護(hù)理診斷∕問(wèn)題五、計(jì)劃與實(shí)施六、護(hù)理評(píng)價(jià)目

錄發(fā)病機(jī)制心肌缺血缺氧積聚的代謝產(chǎn)物,刺激神經(jīng)、傳至大腦,則引起疼痛當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致管腔狹窄時(shí),其擴(kuò)張性減弱,血流量減少,使心肌的供血量減少到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要,則休息時(shí)無(wú)癥狀發(fā)病機(jī)制一旦心臟負(fù)荷突然增加,如體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)等使心肌氧耗量增加時(shí),心肌對(duì)血液的需求增加;或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí),或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下,冠脈血液灌注量突降,冠脈的供血與心肌的需血發(fā)生矛盾,引起心絞痛發(fā)作病理病理解剖顯示心絞痛病人至少有一支冠狀動(dòng)脈的主支管腔發(fā)生狹窄,占橫切面的70%~75%。側(cè)支循環(huán)形成的病人,冠狀動(dòng)脈要有更嚴(yán)重的狹窄才會(huì)發(fā)生心絞痛也有一些病人冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯的病變,提示這些病人的心肌供血不足可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的解離異常、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多或心肌代謝異常所致護(hù)理評(píng)估健康史關(guān)注病人冠心病危險(xiǎn)因素了解發(fā)作心絞痛前的誘因收集病人一般資料,包括年齡、職業(yè)、工作、環(huán)境、家庭情況,既往史及家族史護(hù)理評(píng)估身體狀況發(fā)作性胸痛:部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)體征:常見(jiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快,有時(shí)心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過(guò)性收縮期雜音護(hù)理評(píng)估輔助檢查心電圖檢查

靜息心電圖約有半數(shù)病人為正常,亦可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常,也可能有陳舊性心肌梗死的改變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率護(hù)理評(píng)估輔助檢查放射性核素檢查

利用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損,提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域,對(duì)心肌缺血診斷極有價(jià)值冠狀動(dòng)脈造影

選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。本檢查具有確診價(jià)值,并對(duì)選擇治療方案及判斷預(yù)后極為重要護(hù)理評(píng)估臨床分型穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛發(fā)作常由于體力勞動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其原因主要是冠狀動(dòng)脈狹窄使血流不能按需求相應(yīng)地增加,出現(xiàn)心肌氧的供求不平衡護(hù)理評(píng)估臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛

臨床上常將除穩(wěn)定型心絞痛之外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。這不僅是基于對(duì)不穩(wěn)定粥樣斑塊的深刻認(rèn)識(shí),也說(shuō)明這類(lèi)心絞痛病人臨床上的不穩(wěn)定性和進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性,必須予以足夠的重視護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況

心絞痛型冠心病病人大多數(shù)能生存很多年,但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn),所以很多病人會(huì)產(chǎn)生害怕、焦慮或認(rèn)知不足情形

醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究提示,一些冠心病病人的性格特征是性情急躁、進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、強(qiáng)制自己為成就而奮斗的A型性格。這些不良的心理反應(yīng)與狀態(tài)直接或間接地影響著病情的治療、護(hù)理與預(yù)后常見(jiàn)護(hù)理診斷∕問(wèn)題疼痛

與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)潛在并發(fā)癥:心肌梗死知識(shí)缺乏:缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)計(jì)劃與實(shí)施治療原則:改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧。主要目的預(yù)防心肌梗死和猝死,改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量在選擇治療藥物時(shí),應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素計(jì)劃與實(shí)施發(fā)作時(shí)緩解疼痛,預(yù)防并發(fā)癥立即停止活動(dòng),臥床休息給氧

必要時(shí)給予氧氣吸入觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等,嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化和有無(wú)面色改變、大汗、惡心、嘔吐等,警惕心肌梗死的發(fā)生計(jì)劃與實(shí)施發(fā)作時(shí)緩解疼痛,預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油,以減少心肌耗氧量。若服藥后3~5分鐘仍不緩解,可再服一片。對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人,遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油,監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化,注意滴速的調(diào)節(jié),防止低血壓計(jì)劃與實(shí)施緩解期積極處理危險(xiǎn)因素改善預(yù)后的藥物阿司匹林(抗血小板聚集)氯吡格雷或替格瑞洛(抗血小板聚集)β受體阻滯劑(減慢心率、降低血壓)調(diào)脂治療(降低膽固醇、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(改善心功能)鈣拮抗劑(擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈)計(jì)劃與實(shí)施非藥物治療減少或避免誘因運(yùn)動(dòng)鍛煉療法血管重建治療健康指導(dǎo)講解治療和控制冠心病危險(xiǎn)因素危害的重要性,強(qiáng)調(diào)生活方式的改變是冠心病治療的基礎(chǔ),包括飲食、防止便秘、戒煙限酒、運(yùn)動(dòng)療法、調(diào)適心理等。用藥指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理,病人是否能達(dá)到心絞痛次數(shù)減少,程度減輕病人活動(dòng)時(shí),不出現(xiàn)缺氧的體征,表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常病人主訴了解心絞痛的疾病過(guò)程及其誘發(fā)因素,以及所用藥物的名稱(chēng)、用法、作用和副作用第三節(jié)心肌梗死病人的護(hù)理

錄一、病因與發(fā)病機(jī)制二、病理三、護(hù)理評(píng)估四、常見(jiàn)護(hù)理診斷∕問(wèn)題五、計(jì)劃與實(shí)施六、護(hù)理評(píng)價(jià)病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致),造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足,一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血,局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣,使管腔完全閉塞,而側(cè)支循環(huán)未完全建立;心排血量下降,冠脈血流量銳減,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20~30分鐘以上,即可發(fā)生心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),心肌收縮力、心率、血壓增高,冠狀動(dòng)脈張力增高飽餐,特別是進(jìn)食多量高脂飲食后,血脂增高,血黏度增高重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力排便時(shí),左心室負(fù)荷明顯加重心肌需氧量猛增休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,使心排血量驟降,冠狀動(dòng)脈灌流量銳減病理冠狀動(dòng)脈病變

左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞,引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠狀動(dòng)脈閉塞,引起左心室膈面(右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))、后間隔和右心室梗死,并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)病

理左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞,引起左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死,可能累及房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干閉塞,引起左心室廣泛梗死心肌病變

冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30分鐘,受其供血的心肌即有少數(shù)壞死,開(kāi)始急性心肌梗死的病理過(guò)程護(hù)理評(píng)估健康史評(píng)估冠心病的危險(xiǎn)因素胸痛發(fā)作的特征,并與以往心絞痛發(fā)作相比較,尤其是其劇烈程度、持續(xù)時(shí)間,有無(wú)伴隨癥狀,是否伴有心律失常、休克,心力衰竭等病人的性別、年齡、職業(yè);工作環(huán)境、家庭情況;既往史,家族史護(hù)理評(píng)估身體狀況先兆

多數(shù)病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁,程度較重,時(shí)間較長(zhǎng),硝酸甘油療效較差,誘發(fā)因素不明顯護(hù)理評(píng)估身體狀況癥狀疼痛

為最早出現(xiàn)的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似,但多無(wú)明顯誘因,且常發(fā)生于安靜時(shí),程度更劇烈,呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣,伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感,持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,休息和服硝酸甘油多不能緩解護(hù)理評(píng)估全身癥狀有發(fā)熱,體溫一般在38℃左右,持續(xù)約1周。伴心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛,腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆心律失常:多發(fā)生在起病的1~2天,24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮護(hù)理評(píng)估低血壓和休克:大面積心肌梗死時(shí)心排血量急劇減少,可引起心源性休克,收縮壓<80mmHg,面色蒼白,皮膚濕冷,煩躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量減少心力衰竭:表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀護(hù)理評(píng)估體征并發(fā)癥

主要有乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,心臟破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后綜合征等護(hù)理評(píng)估輔助檢查心電圖

急性透壁性心肌梗死的心電圖常有特征性改變及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程超聲心動(dòng)圖,評(píng)估左心室梗死面積,測(cè)量左心功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全,為臨床治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)放射性核素檢查

可顯示心肌梗死的部位與范圍,觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查

血心肌壞死標(biāo)記物增高:心肌肌紅蛋白和肌鈣蛋白增高被認(rèn)為是反映急性心肌梗死更具敏感性和特異性的生化指標(biāo)白細(xì)胞總數(shù)增高,紅細(xì)胞沉降率增快,可持續(xù)1~3周血清心肌酶:血清肌酸激酶(CK)可在起病后6小時(shí)以?xún)?nèi)升高,其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH對(duì)診斷的特異性最高,CK-MB增高的程度能較準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況病人性格與心理狀態(tài)是否為A型性格;急性心肌梗死時(shí)胸痛程度異常劇烈,可伴有瀕死感,由此產(chǎn)生恐懼心理;由于心肌壞死使病人自理能力和活動(dòng)耐力大大下降,病人易產(chǎn)生焦慮護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭、心源性休克疼痛

與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與氧的供需失調(diào)有關(guān)

焦慮

與害怕死亡、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)計(jì)劃與實(shí)施緩解疼痛,減輕心肌耗氧

迅速建立靜脈通道,保持輸液通暢。遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛休息:絕對(duì)臥床休息,包括精神和體力休息計(jì)劃與實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥抗血小板治療再灌注心肌治療與護(hù)理

包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法飲食護(hù)理、排便護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理心律失常

抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理低血壓和休克

補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等心力衰竭

吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

及早發(fā)現(xiàn)急性肺水腫,緊急救治栓塞

嚴(yán)密觀察相關(guān)臨床表現(xiàn),及時(shí)抗凝治療計(jì)劃與實(shí)施心理護(hù)理活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),促進(jìn)心臟康復(fù)評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)證

解釋合理活動(dòng)的意義

指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練健康指導(dǎo)計(jì)劃與實(shí)施健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人掌握積極預(yù)防和控制冠心病的危險(xiǎn)因素的預(yù)防保健知識(shí)用藥指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)

指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)康復(fù)門(mén)診隨訪(fǎng),進(jìn)行康復(fù)治療

照顧者指導(dǎo),病人生活方式的改變需要家人的積極配合與支持,家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理,病人是否能達(dá)到心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治病人主訴疼痛程度減輕或消失焦慮程度減輕,表現(xiàn)為精神放松,積極配合治療能按照活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng),主訴進(jìn)行活動(dòng)時(shí)耐力逐步增加病人能說(shuō)出心肌梗死的預(yù)防保健知識(shí),及治

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