醫(yī)院醫(yī)保智能稽核系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)說明

1說明1首頁(1)年度違規(guī)趨勢圖展示。(2)提供依從性統(tǒng)計(jì)分析：支持查看依從金額、依從金額占比、依從金額環(huán)比的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；支持查看依從率、依從次的科室數(shù)據(jù)。(3)支持觸發(fā)操作統(tǒng)計(jì)性分析：查看提醒觸發(fā)操作次數(shù)、提醒觸發(fā)操作占比、提醒觸發(fā)操作環(huán)比的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；按操作類型查看提醒觸發(fā)操作次數(shù)占比的數(shù)據(jù)。(4)支持違規(guī)金額統(tǒng)計(jì)性分析：支持查看違規(guī)金額、違規(guī)金額占比、違規(guī)金額環(huán)比的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；支持查違規(guī)人次、違規(guī)人次占比、違規(guī)人次環(huán)比的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)展示；支持以分析圖形式，查看全院違規(guī)金額、違規(guī)人次趨勢數(shù)據(jù)分析；支持查看違規(guī)金額最高TOP5的科室、院內(nèi)違規(guī)項(xiàng)目數(shù)據(jù)；支持按違規(guī)等級、規(guī)則分類查看違規(guī)金額占比的數(shù)據(jù)；支持下鉆到科室違規(guī)分析、項(xiàng)目違規(guī)分析、可進(jìn)一步查看更詳細(xì)的分析2HIS業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)預(yù)警(事前提(1)支持醫(yī)生在開具處方、開醫(yī)囑時(shí)，通過規(guī)則審核是否存在違反醫(yī)保規(guī)定，并在HIS端展示審核返回違規(guī)行為的內(nèi)(2)支持對接HIS系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)制攔截的規(guī)則時(shí)，醫(yī)囑不可執(zhí)行或收費(fèi)。2(3)對醫(yī)保限定相關(guān)的預(yù)警，可以勾選條件后繼續(xù)執(zhí)行，也可以將項(xiàng)目轉(zhuǎn)自費(fèi)進(jìn)行收取。(5)支持查看違規(guī)下具體的費(fèi)用明細(xì)，包括違規(guī)數(shù)量、違規(guī)金額、開單科室、開單醫(yī)生、計(jì)費(fèi)時(shí)間等。(1)支持護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、收費(fèi)時(shí)，通過規(guī)則審核是否存在違反醫(yī)保規(guī)定，并在HIS端展示審核返回違規(guī)行為的內(nèi)容(2)支持對接HIS系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)制攔截的規(guī)則時(shí)，醫(yī)囑不可執(zhí)行或收費(fèi)。(3)對醫(yī)保限定相關(guān)的預(yù)警，可以勾選條件后繼續(xù)執(zhí)(5)支持查看違規(guī)下具體的費(fèi)用明細(xì)，包括違規(guī)數(shù)量、違規(guī)金額、開單科室、開單醫(yī)生、計(jì)費(fèi)時(shí)間等。(1)支持醫(yī)生在錄入診斷、手術(shù)時(shí)，通過規(guī)則審核是否存(2)支持在手術(shù)室錄入收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，通過接口調(diào)用的方(1)支持醫(yī)生實(shí)時(shí)查詢在院患者違規(guī)情況，包括當(dāng)前違規(guī)預(yù)警條數(shù)、規(guī)則名稱、違規(guī)原因、違規(guī)項(xiàng)目、預(yù)警級別等信(2)對醫(yī)保限定相關(guān)的預(yù)警，醫(yī)生可以勾選條件后繼續(xù)使(4)支持查看違規(guī)下具體的費(fèi)用明細(xì)，包括違規(guī)數(shù)量、違規(guī)金額、開單科室、開單醫(yī)生、計(jì)費(fèi)時(shí)間等。3(1)支持護(hù)士在辦理預(yù)出院時(shí)，通過規(guī)則審核是否存在違反醫(yī)保規(guī)定，并在HIS端展示審核返回違規(guī)行為的內(nèi)(2)對按DRG支付的病例實(shí)行DRG智能審核，重點(diǎn)篩查高套分組、診斷多編/錯(cuò)編、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、服務(wù)不足等。對未納入DRG付費(fèi)模式管理的病例實(shí)行按項(xiàng)目智能審核，重點(diǎn)篩查過度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等。(3)支持對接HIS系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)制攔截的規(guī)則時(shí)，需要(5)支持查看違規(guī)下具體的費(fèi)用明細(xì)，包括違規(guī)數(shù)量、違規(guī)金額、開單科室、開單醫(yī)生、計(jì)費(fèi)時(shí)間等。3(1)在院全院監(jiān)控管理：提供按科室，醫(yī)生，規(guī)則匯總住院病人違規(guī)的監(jiān)控分析，每日增量同步當(dāng)天數(shù)據(jù)進(jìn)行分次日展示違規(guī)結(jié)果。展示在院病例的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，支持將高度可疑的違規(guī)數(shù)據(jù)下發(fā)至責(zé)任醫(yī)生，并對醫(yī)生反饋的信息進(jìn)行審核。(2)在院科室監(jiān)控管理：提供按科室，醫(yī)生，規(guī)則匯總分析住院病人違規(guī)問題，每日增量同步當(dāng)天數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，次日展示違規(guī)結(jié)果?？剖屹|(zhì)控人員對系統(tǒng)基于在院數(shù)據(jù)檢出的疑似違規(guī)進(jìn)行審核，將違規(guī)數(shù)據(jù)下發(fā)給相關(guān)醫(yī)生。(3)在院主治醫(yī)師監(jiān)控：為主治醫(yī)生提供在院違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，主治醫(yī)生可對醫(yī)保辦或科室質(zhì)控人員下發(fā)的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，提交反饋內(nèi)容，支持上傳圖片或word,pdf等類型(4)在院開單醫(yī)生監(jiān)控：為開單醫(yī)生提供在院違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，開單醫(yī)生可對下發(fā)給自己的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，提交反饋內(nèi)容，支持上傳圖片或word、pdf等類型的附件文件。4(5)在院記賬護(hù)理人員監(jiān)控：為提供收費(fèi)明細(xì)中沒有開單醫(yī)生只有補(bǔ)記費(fèi)記賬人員提供在院違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，記賬人員可對下發(fā)給自己的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，提交反饋內(nèi)容，支持上傳圖片或word、pdf等類型的附件文件。2.1提醒觸發(fā)記錄(1)提供門診、住院提醒觸發(fā)記錄追溯功能，支持提醒維(2)支持在選定的時(shí)間范圍內(nèi)，按醫(yī)院項(xiàng)目名稱、規(guī)則、醫(yī)保類型、科室、醫(yī)生、統(tǒng)籌區(qū)等條件篩查違規(guī)數(shù)據(jù)；支持按違規(guī)等級篩選違規(guī)數(shù)據(jù)，可分別篩選明確違規(guī)與疑似違規(guī)行為；違規(guī)數(shù)據(jù)支持自動(dòng)更新。(3)支持查看違規(guī)病例門診、住院詳情信息，包括患者基(4)支持篩選和查看臨床對違規(guī)項(xiàng)目的忽略記錄和備案理(5)支持下載導(dǎo)出、住院門診預(yù)警記錄統(tǒng)計(jì)表。(1)提供住院疑似違規(guī)預(yù)警記錄追溯功能，支持按違規(guī)維(2)支持在選定的時(shí)間范圍，支持高級篩選進(jìn)行對比表格數(shù)據(jù)的復(fù)雜篩選；支持按預(yù)警級別篩選違規(guī)病例，可分別篩選明確違規(guī)與疑似違規(guī)行為；違規(guī)數(shù)據(jù)支持自動(dòng)更新。(3)支持查看時(shí)間篩選范圍內(nèi)整體違規(guī)數(shù)據(jù)，包括違規(guī)總5(4)支持查看按項(xiàng)目分類查看違規(guī)金額、次數(shù)占比統(tǒng)計(jì)。(5)支持查看違規(guī)金額、次數(shù)top10的項(xiàng)目；支持查看違(6)支持查看違規(guī)病例住院詳情信息，包括患者基本信息、含具體規(guī)則名稱、違規(guī)原因、違規(guī)項(xiàng)目、總價(jià)、預(yù)警級別、(7)支持下鉆進(jìn)入患者詳情查看，包括違規(guī)明細(xì)數(shù)據(jù)、費(fèi)(8)支持對規(guī)則明細(xì)進(jìn)行調(diào)整，包括預(yù)警等級、預(yù)警應(yīng)用(9)支持對規(guī)則進(jìn)行關(guān)閉，針對規(guī)則明細(xì)按患者、按科室進(jìn)行關(guān)閉。(10)支持按違規(guī)維度/違規(guī)患者維度下載導(dǎo)出住院違規(guī)數(shù)4事后審核(1)事后全院審核管理：提供按科室-醫(yī)生-規(guī)則維度匯總已結(jié)算病人的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦管理人員對系統(tǒng)檢出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，將違規(guī)數(shù)據(jù)下發(fā)給相關(guān)醫(yī)生，支持醫(yī)保辦管(2)事后科室審核管理：提供按科室-醫(yī)生-規(guī)則維度匯總已結(jié)算病人的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，科室質(zhì)控人員對系統(tǒng)基于在院數(shù)據(jù)檢出的疑似違規(guī)進(jìn)行審核，將違規(guī)數(shù)據(jù)下發(fā)給相關(guān)醫(yī)(3)事后主治醫(yī)生申訴：為主治醫(yī)生提供已結(jié)算病人違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，主治醫(yī)生可對醫(yī)保辦或科室質(zhì)控人員下發(fā)的違規(guī)6等類型的附件文件。(4)事后開單醫(yī)生申訴：為開單醫(yī)生提供已結(jié)算病人違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，開單醫(yī)生可對醫(yī)保辦或科室質(zhì)控人員下發(fā)的違規(guī)等類型的附件文件。(5)事后記賬護(hù)理人員申訴：為提供收費(fèi)明細(xì)中沒有開單醫(yī)生只有補(bǔ)記費(fèi)記賬人員提供已結(jié)算病人違規(guī)數(shù)據(jù)瀏覽，記賬人可對醫(yī)保辦或科室質(zhì)控人員下發(fā)的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，提交反饋內(nèi)容，支持上傳圖片或word、pdf等類型的附件文(6)支持查看費(fèi)用明細(xì)信息，包括違規(guī)費(fèi)用明細(xì)以及未違違規(guī)；并支持手動(dòng)添加扣款功能5醫(yī)保申訴管理支持通過接口/EXECL導(dǎo)入等方式，獲取福建省醫(yī)保信息平臺醫(yī)保初審(機(jī)審)、復(fù)核的違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，支持將違規(guī)疑點(diǎn)下發(fā)科室醫(yī)生。(1)支持導(dǎo)入多種類型的違規(guī)單；1)支持導(dǎo)入行為類違規(guī)單；2)支持導(dǎo)入費(fèi)用類違規(guī)單；3)支持導(dǎo)入含合并項(xiàng)的違規(guī)單；4)支持導(dǎo)入初審違規(guī)單；5)支持導(dǎo)入終審違規(guī)單；6)支持不同局端的違規(guī)單；(2)支持查看已導(dǎo)入違規(guī)單數(shù)據(jù)；(3)當(dāng)違規(guī)單導(dǎo)入異常時(shí)，支持手動(dòng)處理異常數(shù)據(jù)；71)支持搜索患者數(shù)據(jù)；2)支持手動(dòng)匹配患者、取消匹配患者；3)支持搜索患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)；4)支持手動(dòng)匹配費(fèi)用項(xiàng)目、取消匹配費(fèi)用項(xiàng)目；5)支持查看匹配成功的患者或費(fèi)用；6))支持查看重復(fù)數(shù)據(jù)；(4)支持人工錄入違規(guī)；1)支持手動(dòng)查詢住院或門診患者；2)支持查看患者基本信息、診斷和手術(shù)；3)支持查看患者費(fèi)用明細(xì)；4)支持手動(dòng)添加費(fèi)用類違規(guī)；5)支持手動(dòng)添加行為違規(guī)；6)支持手動(dòng)填寫違規(guī)金額；(5)支持根據(jù)登錄用戶權(quán)限范圍查看對應(yīng)的違規(guī)單詳情列表，包括違規(guī)科室、醫(yī)生、違規(guī)項(xiàng)目信息、違規(guī)金額、規(guī)則(1)支持按規(guī)則名稱、科室、醫(yī)生、患者姓名、違規(guī)項(xiàng)目等維度篩選進(jìn)行查看。(2)支持對違規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行申訴，填寫申訴理由，支持添加上傳申訴支撐材料。(3)提供患者診斷手術(shù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息查(5)支持對違規(guī)進(jìn)行手動(dòng)分配操作。(6)支持下載導(dǎo)出全機(jī)構(gòu)申訴列表和材料；并支持按照違(7)支持申訴截止剩余時(shí)間查看，支持調(diào)整申訴截止時(shí)(8)支持醫(yī)生直接在工作站查看和填寫申訴信息。(9)對于限制性藥品規(guī)則，系統(tǒng)自動(dòng)梳理申訴重點(diǎn)，輔助8(10)支持查看和復(fù)制事前違規(guī)提醒填寫過的備案理由。(11)支持對接HIS,可快速添加支持申訴材料，包括電子病歷首頁，出院小結(jié)等。(1)支持根據(jù)登錄用戶權(quán)限范圍查看對應(yīng)的違規(guī)單詳情列表，包括違規(guī)科室、醫(yī)生、違規(guī)項(xiàng)目信息、違規(guī)金額、規(guī)則名稱、局端最終金額；支持填寫院端最終扣款金額。(2)支持展示當(dāng)前數(shù)據(jù)篩選范圍的扣款總計(jì)金額。6統(tǒng)計(jì)分析(1)支持按門診/住院維度分析所有已就診/已出院患者發(fā)生費(fèi)用的違規(guī)依從性統(tǒng)計(jì)以及提醒觸發(fā)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；1)支持查看依從金額、提醒觸發(fā)金額、依從金額占比的統(tǒng)2)支持以分析圖形式，查看依從金額、提醒觸發(fā)金額趨勢數(shù)據(jù)分析；支持以分析圖形式，查看依從次數(shù)、提醒觸發(fā)次數(shù)趨勢數(shù)據(jù)分析；3)支持查看處理次數(shù)、提醒觸發(fā)次數(shù)、醫(yī)生處理率的統(tǒng)計(jì)4)支持以分析圖形式，查看處理次數(shù)、提醒觸發(fā)次數(shù)趨勢數(shù)據(jù)分析；5)支持按科室維度進(jìn)行依從金額、提醒觸發(fā)金額、依從金9(1)支持按門診/住院維度分析所有已就診/已出院患者發(fā)生費(fèi)用的違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì).(2)支持以科室為主維度，查看違規(guī)金額、違規(guī)金額占比、(3)支持根據(jù)科室維度查看違規(guī)金額、違規(guī)人次的趨勢圖；(4)支持以項(xiàng)目作第二級維度，進(jìn)一步進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(5)支持以病組作第二級維度，進(jìn)一步進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(1)支持按門診/住院維度分析所有已就診/已出院患者發(fā)(2)支持以項(xiàng)目為主維度，查看違規(guī)金額、違規(guī)金額占比、(3)支持根據(jù)項(xiàng)目維度查看違規(guī)金額、違規(guī)人次的趨勢圖；(4)支持以科室作第二級維度，進(jìn)一步進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(5)支持以病組作第二級維度，進(jìn)一步進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(1)支持按門診/住院維度對通過違規(guī)單導(dǎo)入功能進(jìn)入系統(tǒng)(2)支持查看最終扣款金額、申訴成功金額、初審違規(guī)金額的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；支持查看最終扣款占比、最終扣款次數(shù)、初(3)支持根據(jù)時(shí)間周期查看違規(guī)數(shù)據(jù)趨勢，包括最終扣款金額、申訴成功金額、初審違規(guī)金額的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)趨(4)支持根據(jù)違規(guī)規(guī)則分類進(jìn)行違規(guī)金額占比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)查看，并支持下鉆按違規(guī)規(guī)則維度進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。(5)支持根據(jù)違規(guī)金額維度進(jìn)行違規(guī)金額最高的10個(gè)科室，并支持下鉆按科室進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析；支持根據(jù)違規(guī)金額維度進(jìn)行違規(guī)金額最高的10個(gè)醫(yī)生；并支持下鉆查看按醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。(6)支持按違規(guī)規(guī)則、科室、醫(yī)生維度的查看違規(guī)扣款金額的趨勢分析；支持按違規(guī)規(guī)則、科室、醫(yī)生查看違規(guī)次數(shù)的趨勢分析；支持按違規(guī)規(guī)則、科室、醫(yī)生為第一級維度，項(xiàng)目為第二級維度的查看違規(guī)扣款金額、次數(shù)統(tǒng)計(jì)信息，并7自查自糾(2)支持導(dǎo)入多種來源的規(guī)則：飛檢共享庫導(dǎo)入、規(guī)則包(3)支持多種模式的自查任務(wù)、靈活地配置數(shù)據(jù)范圍：支(4)支持靈活地配置數(shù)據(jù)范圍：支持選擇門診和住院數(shù)據(jù)、(5)支持自查任務(wù)卡片的管理：支持選擇門診和住院數(shù)據(jù)、(1)支持多種字段篩選：規(guī)則名稱、項(xiàng)目分類、醫(yī)院項(xiàng)目名稱、規(guī)則來源、問題類別等。(2)支持靈活的規(guī)則開關(guān)：支持單條規(guī)則開關(guān)、通過篩支持多條規(guī)則的批量開關(guān)、支持全部規(guī)則開關(guān)。(3)支持管理類規(guī)則配置：分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)收入院、頻繁門診、頻繁住院。(4)支持直接發(fā)起自查任務(wù)。(1)支持違規(guī)金額的統(tǒng)計(jì)(2)支持違規(guī)人次的統(tǒng)計(jì)：(3)支持按月度、季度、半年度等維度對比違規(guī)金額和違規(guī)人次的趨勢；(4)支持查看不同項(xiàng)目分類的違規(guī)占比；(5)支持查看TOP10的違規(guī)項(xiàng)目(6)支持查看TOP10的違規(guī)科室(7)支持按照時(shí)間范圍搜索，查看統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果(1)支持多種字段篩選，可篩選字段：申訴狀態(tài)、規(guī)則名住院號/門診號、醫(yī)院項(xiàng)目名稱/編碼(2)支持將自查違規(guī)結(jié)果忽略，不納入違規(guī)和統(tǒng)計(jì)(3)支持將自查違規(guī)結(jié)果添加至申訴反饋或取消(4)支持多種操作模式：可單條操作、可多條操作、可批量操作、可全部操作(5)支持多樣、靈活的違規(guī)明細(xì)表頭配置(6)支持自動(dòng)生成自查自糾報(bào)告及統(tǒng)計(jì)分析：包括違規(guī)類(7)支持將自查結(jié)果下發(fā)至科室、醫(yī)生，科室及醫(yī)生可填寫及提交反饋內(nèi)容，支持上傳圖片或word,pdf等類型的附件文件。(1)支持自定義配置表格字段，提供篩選、下載所需時(shí)間段內(nèi)自查自糾報(bào)告。(2)支持下載自查自糾報(bào)告：可根據(jù)時(shí)間范圍，下載不同時(shí)間范圍的報(bào)告。(3)支持下載自查結(jié)果明細(xì)：可根據(jù)時(shí)間范圍，下載不同時(shí)間范圍的數(shù)據(jù)。(4)根據(jù)配置的表頭字段，下載需要的違規(guī)明細(xì)。(1)支持查看全國各省市的飛檢或自查自糾等政策文件。(2)支持查看、直接使用各省市的飛檢或自查自糾規(guī)則。(3)支持把飛檢規(guī)則納入醫(yī)院日常基金監(jiān)管。(4)支持把飛檢規(guī)則納入醫(yī)院自查自糾。8綜合管理(1)支持多種方式查看和篩選系統(tǒng)所有規(guī)則，包括按規(guī)則大類和項(xiàng)目分類進(jìn)行查詢，按預(yù)警級別、應(yīng)用場景、項(xiàng)目名(2)可以根據(jù)不同場景設(shè)置啟用規(guī)則和強(qiáng)制攔截功(3)每個(gè)規(guī)則明細(xì)都支持設(shè)置科室白名單、醫(yī)生白名單。(4)支持新增規(guī)則，通過可視化操作，配置規(guī)則邏輯和各(5)支持對規(guī)則邏輯進(jìn)行修改，包括規(guī)則限制條件的編(6)支持調(diào)整規(guī)則預(yù)警級別、適用醫(yī)保類型、自費(fèi)項(xiàng)目審(7)支持批量修改和批量開關(guān)操作。(8)支持設(shè)置規(guī)則提示語，包括通用規(guī)則提示和結(jié)構(gòu)化提2.1醫(yī)保政策規(guī)則庫(1)提供福建省醫(yī)保政策規(guī)則庫：包括重復(fù)用藥、當(dāng)日限2.2控費(fèi)規(guī)則庫根據(jù)醫(yī)保政策、物價(jià)政策以及醫(yī)療規(guī)范要求，以藥品規(guī)則知識庫、診療規(guī)則知識庫和政策規(guī)則知識，對門診處方、檢查單、處置單、住院患者的費(fèi)用、醫(yī)囑信息、檢進(jìn)行自動(dòng)化審查；包含如下規(guī)則：序號規(guī)則名稱1醫(yī)院級別限用限制2限定醫(yī)院使用3按年齡限制療控制4按險(xiǎn)種限制控制56按性別限制控制7限制科室使用控制8制對藥品的療程進(jìn)行限制9制控給藥途