肺結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種病因未明的全身性肉芽腫疾病，通常累及多個(gè)系統(tǒng)或器官，臨床以呼吸系統(tǒng)受累最為常見，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和肺內(nèi)浸潤(rùn)。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者預(yù)后較好，甚至可自行緩解，少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)后遺癥甚至危及生命。肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)病有多種臨床表現(xiàn)，但多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)呼吸道受累。肺結(jié)節(jié)病的典型癥狀是咳嗽（69%）、呼吸困難（29%）和胸痛（23%）。但30%-60%的結(jié)節(jié)病患者沒有肺部癥狀，其結(jié)節(jié)病通常在胸片或胸部CT中偶然發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)病的病理特征典型的肺結(jié)節(jié)病肉芽腫表現(xiàn)為致密非干酪性肉芽腫團(tuán)塊，內(nèi)部由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，外緣圍繞T淋巴細(xì)胞，是結(jié)節(jié)病確診的重要依據(jù)。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫常見于支氣管黏膜下，沿氣管血管束、淋巴管內(nèi)沿小葉間隔和臟層胸膜分布。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫可有局灶性壞死性改變，一般不出現(xiàn)廣泛分布。肺結(jié)節(jié)病的檢查與診斷常用診斷方法包括：血清學(xué)檢查：活動(dòng)期結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，約1/3的患者可出現(xiàn)輕度貧血及全血細(xì)胞減少。C反應(yīng)蛋白在少數(shù)病例可增高；約有2%-10%合并高鈣血癥及高尿鈣癥。肺功能檢查：多數(shù)患者肺功能正常，也可呈限制性或阻塞性通氣功能障礙，病變嚴(yán)重時(shí)可以有彌散功能受損。胸片：胸部X線診斷表現(xiàn)為對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大及肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性病變。并以此將結(jié)節(jié)病分為五期（表1），該分期系統(tǒng)在結(jié)節(jié)病進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估起重要作用。CT及HRCT：HRCT比胸片更敏感準(zhǔn)確地評(píng)估異常。典型表現(xiàn)包括：雙側(cè)肺門和（或）縱膈淋巴結(jié)腫大，支氣管血管束周圍、胸膜下和（或）小葉間分布的實(shí)性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，中上肺野分布為主的肺實(shí)變滲出影。部分非典型表現(xiàn)包括：?jiǎn)蝹?cè)肺門、孤立性前或后縱膈、心緣旁淋巴結(jié)腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結(jié)影，馬賽克征，胸膜病變，合并肺曲霉球，大結(jié)節(jié)，星云征等。支氣管鏡黏膜活檢：有時(shí)可見支氣管黏膜水腫或網(wǎng)狀血管增生，黏膜小結(jié)節(jié)，呈白色或黃白色。陽(yáng)性率取決于黏膜是否受累，總體陽(yáng)性率在39%-69%。經(jīng)纖支鏡肺活檢：TBLB是目前確診較為簡(jiǎn)便安全的活檢方法。文獻(xiàn)報(bào)告對(duì)II期及III期患者有診斷價(jià)值，對(duì)X線胸片陰性而僅有肺門淋巴結(jié)腫大的I期患者也能獲陽(yáng)性結(jié)果。經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸：腫大的肺門和縱膈淋巴結(jié)，可通過針吸技術(shù)取少許組織或細(xì)胞檢查，總體陽(yáng)性率在60%左右。近年來隨EBUS-TBNA的應(yīng)用，陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。支氣管肺泡灌洗：對(duì)BALF作細(xì)胞成分和T淋巴細(xì)胞亞群的分析，對(duì)結(jié)節(jié)病局部免疫過程和判定活動(dòng)性病變有重要意義。一般認(rèn)為，淋巴細(xì)胞數(shù)＞20%，對(duì)活動(dòng)期結(jié)節(jié)病有診斷價(jià)值，敏感性69.1%，特異性56.3%；CD4/CD8＞5，可證實(shí)結(jié)節(jié)病診斷，CD4/CD8＞3.6-5，結(jié)節(jié)病可能性大。其他：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、縱膈鏡檢查等。肺結(jié)節(jié)病的鑒別診斷以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾病。①感染性疾?。喝缃Y(jié)核病和其他肉芽腫性感染；②淋巴瘤；③常見變異性免疫缺陷相關(guān)肉芽腫性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺??；④類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑤朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；⑥IgG4相關(guān)性疾?。虎哐装Y性腸病和原發(fā)性膽汁性膽管炎；⑧過敏性肺炎；⑨塵肺?。虎馑幬镆鸬娜庋磕[性疾?。烩斨卸荆寒愇锶庋磕[等。肺結(jié)核與肺結(jié)節(jié)病的鑒別診斷結(jié)核病也以上皮樣肉芽腫為常見病理學(xué)特征，與肺結(jié)節(jié)病在影像學(xué)特征表現(xiàn)均為多樣性，且臨床表現(xiàn)具有一定的相似性，容易造成誤診和誤治；結(jié)節(jié)病可累及全身多器官，當(dāng)與結(jié)核病鑒別困難時(shí)，應(yīng)積極尋找胸外器官受累證據(jù)，提高診斷效率；應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)病患者中的結(jié)核發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查。?肺結(jié)節(jié)病診斷和治療一、臨床表現(xiàn)乏力、低熱、體重下降、盜汗、關(guān)節(jié)痛等非特異性表現(xiàn)可見于1/3左右的活動(dòng)期結(jié)節(jié)病患者，部分患者可以表現(xiàn)為高熱。多數(shù)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為亞急性或慢性過程。少數(shù)呈急性起病，表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，通常伴有發(fā)熱、肌肉痛，稱為L(zhǎng)?fgren's綜合征或急性結(jié)節(jié)病。二、診斷措施1．胸部影像學(xué)：目前的結(jié)節(jié)病分期還是20世紀(jì)60年代提出的根據(jù)胸部平片表現(xiàn)進(jìn)行的Scadding分期：(1)0期雙肺正常；(2)Ⅰ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大；(3)Ⅱ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤(rùn)影；(4)Ⅲ期：僅有肺內(nèi)浸潤(rùn)影；(5)Ⅳ期：肺纖維化。2．組織病理學(xué)檢查：(1)肉芽腫以淋巴管周圍分布為主；(2)緊致、分化良好的肉芽腫，肉芽腫的周圍可見淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)除外其他原因引起的肉芽腫。三、治療推薦肺結(jié)節(jié)病有一定的自發(fā)緩解率，且因影像學(xué)分期不同而不同：Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為55%~90%，Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為40%~70%，Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為10%~20%，Ⅳ肺結(jié)節(jié)病不能自發(fā)緩解。無癥狀的0或Ⅰ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病無需系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療。無癥狀的Ⅱ或Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病，若疾病穩(wěn)定且僅有輕度肺功能異常，也不主張系統(tǒng)性激素的治療。1.系統(tǒng)性激素治療(1)適應(yīng)證：①有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛等和(或)明顯的全身癥狀，如乏力、發(fā)熱、體重下降等；②肺功能進(jìn)行性惡化；③肺內(nèi)陰影進(jìn)行性加重；④有肺外重要臟器的受累，如心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼部、肝臟等。(2)激素的用法及用量：對(duì)于肺結(jié)節(jié)病，通常起始劑量為潑尼松(或相當(dāng)劑量的其他激素)0.5mg?kg-1?d-1或20~40mg/d；2~4周后逐漸減量，5~10mg/d維持，總療程6~24個(gè)月。2.免疫抑制劑治療(1)適應(yīng)證：激素治療不能控制疾病進(jìn)展、激素減量后復(fù)發(fā)或不能耐受激素治療。(2)用法用量：一般建議選擇甲氨蝶呤，10~15mg/周；若不能耐受可選擇硫唑嘌呤、來氟米特及霉酚酸酯等。3.生物制劑如腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α拮抗劑對(duì)于激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后仍無效、反復(fù)復(fù)發(fā)、或合并神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，可以考慮使用英夫利西單抗或阿達(dá)木單抗。4.肺移植肺移植是終末期肺結(jié)節(jié)病可以考慮的唯一有效的治療方法。移植指征是活動(dòng)耐力下降(NYHA功能Ⅲ或Ⅳ級(jí))，符合下列任意一條：(1)靜息狀態(tài)下低氧血癥；(2)肺動(dòng)脈高壓；(3)右心房壓增高，>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四、隨訪自發(fā)緩解的結(jié)節(jié)病復(fù)