病案管理管理制度

病案管理管理制度病案管理管理制度1醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門?？陀^、真實、完整的病案資料不但是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn)，同時也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護理質(zhì)量達二級甲狀醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：1.病案管理委員會的組成1）醫(yī)院病案管理委員會由分管院長，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等）負責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成，由分管院長任主任委員，下設(shè)病案質(zhì)量評審組，負責(zé)病案質(zhì)量評審。2）病案管理委員會的組成人員由醫(yī)院辦公會討論通過，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動情況及時進行調(diào)整。3）病案管理委員會向醫(yī)院辦公會負責(zé)，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機構(gòu)，主要負責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理，承擔(dān)歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù)。2.病案管理委員會職能病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構(gòu)，其主要職能如下：1）根據(jù)和其它規(guī)定，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監(jiān)督其實施與落實新的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》；2）按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷健全我院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)以及評判細則。3）委托或責(zé)成關(guān)于職能部門定期或不定期組織對醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查；4）制定病案質(zhì)量關(guān)于知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，加強職工的質(zhì)量意識，保證甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案；5）健全病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。3.病案管理委員會會議制度1）圍繞醫(yī)院年度工作計劃，制定病案管理委員會的.年度工作計劃，包含工作目標(biāo)，階段檢查安排以及工作效果的評價等；2）每年召開例會1—2次，其會議內(nèi)容除制定工作計劃以外，還應(yīng)包含如下內(nèi)容：a.對前一年度的病案管理工作進行總結(jié)，對照計劃檢查其落實情況；b.根據(jù)上級主管部門的要求和關(guān)于規(guī)定對不適宜的病案管理制度進行修訂和健全；c.需要經(jīng)委員會討論的其它問題。3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門建議臨時召開全體委員會議；4）每次會議前病案質(zhì)量評審組負責(zé)人將擬討論問題和資料準(zhǔn)備充分，會議由主任委員主持并認真做好記錄；5）重大問題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會議匯報。病案管理管理制度2醫(yī)院病案管理制度是醫(yī)療機構(gòu)運營中不可或缺的一部分，它涵蓋了病案的收集、整理、存儲、利用和保護等多個環(huán)節(jié)，旨在確保病案資料的.準(zhǔn)確、完整和安全，同時也保障患者的隱私權(quán)益。內(nèi)容概述：1.病案收集：規(guī)范患者信息的錄入，確保數(shù)據(jù)的真實性、及時性。2.病案整理：對收集到的病案進行分類、編碼，便于檢索和管理。3.病案存儲：規(guī)定病案的保存方式和期限，確保其物理安全。4.病案利用：明確查閱、復(fù)制病案的權(quán)限和程序，保證合法使用。5.病案保護：制定隱私保護措施，防止病案信息泄露。6.質(zhì)量控制：定期進行病案質(zhì)量檢查，持續(xù)改進管理效果。7.法規(guī)遵守：確保病案管理符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。病案管理管理制度3病案室規(guī)章制度1、在醫(yī)教管理處領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、工作人員必需堅守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。3、嚴格遵守病案借閱制度,熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。4、對按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。5、對疾病編碼要認真仔細,遇到模糊的疾病分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系,保證疾病碼準(zhǔn)確,減少誤差。6、定期檢查上架的病案,對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復(fù)。7、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。8、保持病案架清潔、整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。9、加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),提高病案管理質(zhì)量。病案借閱復(fù)印制度1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請在二周內(nèi)歸還。2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的`首頁,填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內(nèi)歸還。3、實習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷,應(yīng)提供準(zhǔn)確住院號,由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱,限在一周內(nèi)歸還。4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或書寫不完整,需修正或補填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成,不得拿出室外。5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后,在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。6、申請復(fù)印者為保險機構(gòu)的,應(yīng)提供承辦人員的有效身份證明,保險合同復(fù)印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。7、患者復(fù)印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復(fù)印病歷,應(yīng)出示患者、家屬的有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫好病歷復(fù)印申請單,由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。8、為死亡患者復(fù)印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以相應(yīng)處罰。對造成不良后果,由當(dāng)事人負全部責(zé)任。10、本院人員因工作調(diào)離、外出進修、出差等離院時,必須辦妥病案歸還手續(xù)。11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況,視情節(jié)輕重處以:(1)遺失病歷,每份扣100元,并設(shè)法補回。(2)病案嚴重毀損,每份罰款50元,并設(shè)法補回。(3)對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。病案管理制度1、住院病案由病案室負責(zé)保管。2、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi),經(jīng)各級醫(yī)師和護士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規(guī)定地點,由病案室人員按時回收歸檔。3、各科室應(yīng)建立病案簽收登記本,指定專人負責(zé),與病案室人員做好病案交接工作。4、科主任、護士長、醫(yī)療組長應(yīng)嚴格把好病案質(zhì)量關(guān),指導(dǎo)和監(jiān)督各級醫(yī)師按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷,并定期檢查和講評病案質(zhì)量。5、有關(guān)科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個人不得從中抽出擅自保存。6、病案室應(yīng)對回收病案進行初查,發(fā)現(xiàn)問題及時催補。存在醫(yī)療、護理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補全,不得借出病案室。7、閱病案按借閱制度執(zhí)行。8、病案管理人員對病人的醫(yī)療情況要保密。9、編制病案號時應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得有重號、漏號、錯號,書寫時要字跡清楚。10、保持病案庫房清潔衛(wèi)生、適當(dāng)溫度,并按安全制度執(zhí)行。病案管理管理制度4一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下完成圖書管理及相關(guān)工作。二、完成新書的編目、入庫工作。負責(zé)讀者借閱接待登記和服務(wù)工作。三、完成新書選書和輔導(dǎo)讀者文獻檢索工作。負責(zé)到期書刊催收和閱讀情況分析。四、負責(zé)收集醫(yī)學(xué)信息，緊密結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科研方向與研究課題，提供和保管國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻，為科研、臨床服務(wù)。五、積極開展醫(yī)學(xué)情報的`調(diào)研和分析，不斷地向醫(yī)務(wù)人員和院領(lǐng)導(dǎo)提供分析報告和有科學(xué)價值的醫(yī)學(xué)情報資料。六、完成主任交辦的其他工作。病案管理管理制度51、病案室負責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。2、醫(yī)院要維護病歷信息的安全，住院病案由病案室集中長期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的.人使用。3、經(jīng)常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復(fù)插錯、漏擋、破損的病案。4、臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時，必須向病案室辦理借閱手續(xù)，進修實習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修實習(xí)護士、輪轉(zhuǎn)護士借閱，須持有上級醫(yī)師、護士長簽名的借條。5、只有國家法律法規(guī)允許的機構(gòu)或部門如法院等執(zhí)法機構(gòu)或勞動保障部門因工作需要時，才能將病歷拿離醫(yī)院，但必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并在病案室辦理相關(guān)手續(xù)。6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當(dāng)即提借。如需大批量（不能超過30本）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定提借。7、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得借閱其他病案。8、借閱病案丟失要及時上報病案室，寫出檢查。9、醫(yī)師護士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認借閱病案已歸還，由病案室負責(zé)人簽字。病案管理管理制度6平安醫(yī)院病案管理制度旨在規(guī)范醫(yī)療信息的管理，確?；颊卟v的安全、完整與準(zhǔn)確，同時保障醫(yī)療質(zhì)量、患者隱私權(quán)以及醫(yī)療糾紛處理的公正性。它如同一座橋梁，連接著醫(yī)療服務(wù)提供者與患者，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全保駕護航。內(nèi)容概述：平安醫(yī)院的病案管理制度主要包括以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.病案收集：確保每位患者入院、診療過程中產(chǎn)生的所有醫(yī)療記錄及時、完整地收集。2.病案整理：對收集到的病歷資料進行分類、編碼、歸檔，以便于檢索和分析。3.病案保管：設(shè)置專門的病案庫房，采用防火、防盜、防潮等措施，保證病歷資料的物理安全。4.病案利用：為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療保險等活動提供病歷資料，同時確?；颊唠[私得到保護。5.病案借閱與復(fù)制：設(shè)立嚴格的審批流程，控制病歷的訪問權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的'使用。6.病案電子化：推進病歷數(shù)字化，提高信息共享效率，同時降低紙質(zhì)病歷的管理成本。7.病案質(zhì)控：定期進行病歷質(zhì)量檢查，確保病歷的合法性和準(zhǔn)確性。病案管理管理制度7一、加強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷一律填寫申請單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報告及研究中,未經(jīng)患者本人同意,不得用患者的真實姓名、片對外公開報,也不得作為文學(xué)作品的方式報道。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理,嚴格按規(guī)定收集、理、檔,防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理,在利用時也應(yīng)區(qū)別對待。2、維護病案安全、實、始性,不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。3、加強監(jiān)督管理,由專人負責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的'程序和方法,要定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正,并按情節(jié)嚴重程度給予不同的處罰,對給單位或患者造成嚴重損失的要從重處罰,甚至追究其刑事責(zé)任。病案管理管理制度8病案管理制度是醫(yī)療機構(gòu)管理的核心組成部分，旨在確保患者病歷的安全、完整和有效利用。這一制度涵蓋了病案的收集、整理、存儲、檢索、使用和銷毀等多個環(huán)節(jié)。內(nèi)容概述：1.病案記錄管理：規(guī)定病歷的`創(chuàng)建、更新和審核流程，確保病歷信息準(zhǔn)確無誤。2.病案存儲管理：明確病歷的存儲方式、期限和保護措施，防止病歷丟失或損壞。3.病案訪問控制：設(shè)定病歷查閱權(quán)限，保護患者隱私，同時保證醫(yī)療活動的正常進行。4.病案利用管理：規(guī)定病歷在教學(xué)、科研、質(zhì)控等方面的使用規(guī)定。5.病案電子化管理：推動病歷數(shù)字化進程，提高病歷管理效率。6.法規(guī)遵從性：確保病案管理符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。病案管理管理制度9一、病歷病案管理（一）每位住院病員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責(zé)保管，未使用時上鎖。（二）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進行整理和保管。（三）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。（四）本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。（五）住院病案原則上作永久保存。二、病案保護與信息安全制度（一）嚴格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。（三）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報警裝置。（六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。三、病歷書寫制度（一）基本要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。7、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。9、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。10、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的`體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。四、電子病歷管理制度（一）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20__版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。（二）參與電子病歷活動的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。（三）電腦房、醫(yī)教科、護理部依據(jù)其職能分工，分別負責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。（四）電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：1、使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；2、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時給予辦理注銷。（五）電子病歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。（六）電子病歷的簽字：1、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護人員應(yīng)依規(guī)定核實后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；2、在實行電子簽名數(shù)字認證后，應(yīng)嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20__版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。（九）電子病歷書寫及修改權(quán)限：1、書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進修實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。（1）進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。（3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。3、經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。4、住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。（十）電子病歷的完成時限：1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《__省病歷書寫基本規(guī)范（20__版）》文件要求在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。2、應(yīng)搶救極?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容。（十二）電子病歷的保存：1、為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。2、病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。3、若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。（十三）電子病歷安全性保護：1、為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。2、所有用戶應(yīng)嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。3、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。4、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負。（十四）電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：1參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。2、患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。3、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。4、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。病案管理管理制度10一、病案室病歷管理規(guī)定（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。二、病房病歷管理規(guī)定（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理。（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的.醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。（六）嚴禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者—醫(yī)患雙方在場—雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。病案管理管理制度11病案管理制度是醫(yī)療機構(gòu)運營中不可或缺的一部分，它涉及到患者信息的管理、保密、存檔和利用等多個環(huán)節(jié)。這一制度旨在確保醫(yī)療記錄的安全、完整和有效利用，同時遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護患者的隱私權(quán)。內(nèi)容概述：1.病案的收集與錄入：規(guī)范病歷的創(chuàng)建、更新和錄入流程，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.病案的存儲與保護：設(shè)定存儲標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的.物理和電子安全措施，防止病案丟失或損壞。3.病案的檢索與利用：規(guī)定病案的查詢權(quán)限，確保醫(yī)療人員能及時獲取所需信息。4.病案的借閱與復(fù)制：明確借閱流程，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和復(fù)制。5.病案的保留期限：根據(jù)法規(guī)確定病案的保存年限，適時進行銷毀。6.病案的電子化管理：推進電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，提高病案管理效率。7.員工培訓(xùn)與監(jiān)督：定期對員工進行病案管理培訓(xùn)，確保制度執(zhí)行到位。8.法規(guī)遵從：保持與國家衛(wèi)生法規(guī)和隱私政策的一致性。病案管理管理制度12一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院衛(wèi)生統(tǒng)計管理工作。二、嚴格執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章。三、參照國家和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，制定醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計管理制度和辦法并貫徹執(zhí)行。四、負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計資料的收集、計算機錄入、整理、分析工作，指導(dǎo)各部門、科室建立原始數(shù)據(jù)登記，做到數(shù)出有據(jù)。五、完成國家法定統(tǒng)計、各類應(yīng)急統(tǒng)計、院內(nèi)日常統(tǒng)計等各類統(tǒng)計工作，定期出具統(tǒng)計報表，確保醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時、有效。六、積極開展醫(yī)院醫(yī)療信息的統(tǒng)計分析工作，及時為院領(lǐng)導(dǎo)及部門、科室提供管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研所需統(tǒng)計分析報告。七、服務(wù)于醫(yī)院績效考核工作，指導(dǎo)部門、科室的績效考核數(shù)據(jù)的采集、處理、傳輸，加強數(shù)據(jù)來源管理；積極收集、整理考核資料，對數(shù)據(jù)進行匯總、報送、分析；為醫(yī)院管理和績效考核提供咨詢與信息服務(wù)。八、執(zhí)行有關(guān)統(tǒng)計資料、數(shù)據(jù)信息保密管理的規(guī)定，加強對統(tǒng)計核算資料的信息安全及保密管理。九、負責(zé)本部門工作范圍內(nèi)各類文書檔案的`收集整理及立卷歸檔工作。十、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級部門交辦的其他工作。病案管理管理制度13一、管理人員應(yīng)嚴格遵守各項平安操作規(guī)程。二、嚴格遵守防火、防盜平安制度,嚴禁用火,嚴禁在科室