術(shù)后深靜脈血栓形

PAGEPAGE4術(shù)后深靜脈血栓形成術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT):指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病.可發(fā)生于上下腔靜脈腎靜脈脾靜脈肺靜脈雙下肢靜脈,其中以雙下肢靜脈多見(jiàn).是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法,不僅可以降低發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),減輕患者痛苦,大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用深靜脈血栓形成的三大因素（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；（二）靜脈壁的損傷1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起（三）血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。靜脈血栓可分為三種類型：①紅血栓或凝固血栓，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓，包括纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞；③混合血栓，最常見(jiàn)，包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。下肢深靜脈血栓形成有些病例起源于小腿靜脈，另有些病例起源于股靜脈、髂靜脈。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變，主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響。靜脈血液回流障礙的程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。靜脈血栓形成后，在血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的郁血狀態(tài)，毛細(xì)血管的滲透壓因靜脈壓力改變而升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)缺氧而滲透性增加，以致血管內(nèi)液體成分向外滲出，移向組織間隙，往往造成肢體腫脹。如有紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著。靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素,手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥糖尿病高血脂病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多,發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大,特別是骨科手術(shù),當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí),危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度如表2骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min,年齡<40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min,年齡40~60歲,無(wú)危險(xiǎn)因素;手術(shù)時(shí)間<45min,有危險(xiǎn)因素;手術(shù)時(shí)間>45min,年齡<40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min,年齡>60歲,有危險(xiǎn)因素;手術(shù)時(shí)間>45min,年齡40~60歲,有危險(xiǎn)因素極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間>45min,年齡>40歲,有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素;骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷,脊髓損傷預(yù)防手術(shù)深靜脈血栓形成的措施基本預(yù)防措施:(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后高患肢,防止深靜脈回流障礙;(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教,鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液,多飲水,避免脫水;(6)建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。物理預(yù)防措施:足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等,利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后,仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者,可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充早進(jìn)行藥物預(yù)防,發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此,確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)[18-20]。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者,推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天,可延長(zhǎng)至11~35天。需要以下幾點(diǎn)說(shuō)明1.采取各種預(yù)防措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2.對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。4.應(yīng)用抗凝藥物后,應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相