術(shù)中輸液的目的及正常液量如何估計(jì)

術(shù)中輸液的目的及正常液量如何估計(jì)(1)目的：有如下四項(xiàng)：①保持血管內(nèi)容量(因術(shù)中有失血及丟液)。②左室充盈壓的正常維護(hù)。③能有合適的心排出量。④使血壓保持正常。這些目的實(shí)施的最終效益，是使組織有合適灌注，以保持這些組織的正常功能。輸液不足，手術(shù)病人可陷人休克；輸入過(guò)量，又易致急性肺水腫的發(fā)生。這說(shuō)明，術(shù)中輸液的重要性。(2)正常液量：視不同年齡而異，可參看下表：’新生兒．哺乳兒幼兒成年老年男女男女總液量占體重的％值80706560505146循環(huán)血量80808075677165表中各值單位(除總量占體重的比值為％外)皆為ml/kg。上表中循環(huán)血量，是血漿量及紅細(xì)胞量的總和。就成人男性而論，血漿量占體重5％，紅細(xì)胞占3％，兩者相加占體重8%。老年人體的體液減少，主要由于細(xì)胞內(nèi)液的下降，而且出現(xiàn)細(xì)胞外液減低時(shí)，從細(xì)胞內(nèi)液輸往細(xì)胞外液的量往往不足，因此容易發(fā)生血壓低下及組織脫水。此外，肥胖人體的循環(huán)血量較相同年齡的正常體重人體為少。手術(shù)對(duì)體液的影響手術(shù)創(chuàng)傷，引起腦下垂體、腎上腺皮質(zhì)及交感系統(tǒng)活性增加，釋出多種激素或介質(zhì)，致腎小管對(duì)水及鈉的再吸收增加、尿量減少、血糖增高。結(jié)果細(xì)胞外液量增加，并因手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫而使部分細(xì)胞外液囿禁于組織；此外，麻醉及手術(shù)影響致內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血及腸道內(nèi)體液滯留，又使部分細(xì)胞外液淤留于這些部位。無(wú)論是體液囿禁于組織，還是淤留在組織或腔體，都使這些體液不能參與血液循環(huán)發(fā)揮其功能。所以，體液滯留所在的這些部位，統(tǒng)稱為第三間隙。第三間隙體液的達(dá)到平衡，一般較為緩慢。麻醉期間丟失液的補(bǔ)充應(yīng)補(bǔ)入的液體，有下列幾部分：(1)禁食禁水的補(bǔ)充手術(shù)頭天晚上，開始禁食禁飲，直至手術(shù)當(dāng)天早晨為止，在此期間只有水分的丟失而無(wú)補(bǔ)充，應(yīng)從病人進(jìn)手術(shù)室(或在進(jìn)手術(shù)室前)至麻醉開始前的短時(shí)間內(nèi)予以補(bǔ)入。其丟失量的補(bǔ)充為：①按0.7ml/kg計(jì)量。②上述計(jì)算量(ml)X禁食時(shí)間(小時(shí))，即為補(bǔ)充量。③用5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽水。④在病人進(jìn)入手術(shù)室后開始輸入，在30—45分鐘內(nèi)輸完。(2)囿禁于術(shù)野組織內(nèi)的液體不同的手術(shù)部位，其囿禁于術(shù)野組織內(nèi)的液體量亦不相同：①上腹部：10-15ml/kg.②顏面、頸、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg計(jì)算。③腦外手術(shù)，可不額外補(bǔ)給這些囿禁于組織的液體，需要較長(zhǎng)時(shí)間(6-12h)始達(dá)平衡，故所計(jì)算液量，應(yīng)除以6-12h，算出每小時(shí)的應(yīng)補(bǔ)量；但如為短時(shí)間或小手術(shù)，約6h左右即達(dá)平衡；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或手術(shù)巨大則按12h計(jì)算。上述所補(bǔ)液體，用乳酸林格液或生理鹽水都可以。(3)不顯性丟液及術(shù)野蒸發(fā)丟液其估計(jì)丟失量為：①一般需補(bǔ)液量：每小時(shí)3-4ml／kg②若病人出汗或有發(fā)熱，須適量加量補(bǔ)入。③補(bǔ)液種類：5％葡萄糖液內(nèi)加入1/2、1/3或1/4生理鹽水。汗多的病人可輸乳酸林格掖或生理鹽水。(4)失血量的體液補(bǔ)充視失血多少而定補(bǔ)液的種類及補(bǔ)入量。①若失血量不足全身血量的10％，單純用乳酸林格液或生理鹽水即可補(bǔ)充。補(bǔ)充量視失血量而定，失血量<5%時(shí)，以等量液體補(bǔ)人，失血量<10％而>5％時(shí)，須補(bǔ)入3倍的失血量。同時(shí)測(cè)血細(xì)胞比容，若其值不足25％～30％，應(yīng)適量補(bǔ)血。>3歲：70mL/kg(《臨床麻醉學(xué)》307)止血包括3方面：1血管2血小板3凝血（一）血管(略)（二）血小板：一般認(rèn)為，血小板≤50×10^9/L時(shí)，術(shù)中、術(shù)后不可避免地發(fā)生創(chuàng)面滲血。因此，血小板≤50×10^9/L視為手術(shù)禁忌。我國(guó)衛(wèi)生部的指南標(biāo)準(zhǔn)為：①血小板計(jì)數(shù)>100×10^9/L時(shí)，可以不輸；②PLT<50×10^9/L時(shí)應(yīng)考慮輸；③PLT介于50～100×10^9/L應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；④如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。（三）凝血：凝血分為內(nèi)源性和外源性兩條途徑，但兩條途徑并非完全獨(dú)立，而是互相聯(lián)系的。凝血需要兩條途徑同時(shí)進(jìn)行，而兩條途徑在整個(gè)凝血過(guò)程中所起怎樣不同，一般認(rèn)為，外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)中起關(guān)鍵怎樣，組織因子被認(rèn)為是生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)物，而內(nèi)源性凝血途徑對(duì)凝血反應(yīng)開始后的維持鞏固階段非常重要?？梢员O(jiān)測(cè)APTT（內(nèi)源性）PT（外源性）。⑴新鮮冰凍血漿FFP當(dāng)PLT分離后，余下的少血小板血漿應(yīng)立即冰凍，以防止對(duì)溫度敏感和不穩(wěn)定的V、Ⅷ因子被滅活。FFP含有血漿中全部的凝血因子，且活性接近正常。輸FFP和輸RBC一樣有傳染疾病可能。使用FFP的適應(yīng)癥僅局限于各種凝血因子缺乏的出血病人。（大量輸血仍有活動(dòng)性出血者，或認(rèn)為與凝血因子缺乏有關(guān)時(shí)輸FFP可能有效，但通常此種情況應(yīng)想到PLT減少癥是出血最常見的原因）國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格FFP的使用指征，具體如下：①糾正凝血因子缺乏，且無(wú)此種凝血因子的濃縮液；②對(duì)抗新雙香豆素使用過(guò)量導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，伴有活動(dòng)性出血或亟需進(jìn)行手術(shù)者；③部分凝血酶原時(shí)間APTT及凝血酶原時(shí)間PT>正常值1.5倍，且有滲血癥狀。④大量輸血后出血傾向；⑤FFP禁用于糾正低血容量和低蛋白血癥者。輸血漿的劑量取決于適應(yīng)證及病人的臨床狀況。輸入10～15mL/kg的FFP通?？墒鼓蜃釉黾又琳５?0%。只要維持各凝血因子在正常值的30％以上，就不會(huì)因缺乏凝血因子而致大出血。必須使用FFP時(shí)，須達(dá)到10～15mL/kg才能有效，禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合⑵冷沉淀是FFP在1～5°C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加熱到37°時(shí)呈溶解狀態(tài)。以400mL全血分離的200mL血漿制備的1袋冷沉淀為2U，其容量為20~30mL。1單位血漿分離出的冷沉淀雖然很少，但卻含有大部分的Ⅷ、纖維蛋白原、VWF。主要用于Ⅷ、纖維蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。應(yīng)在6h內(nèi)輸完，并注意血栓栓塞的危險(xiǎn)。通常10單位冷沉淀可以增加1g/L的纖維蛋白原。ASA推薦在以下情況可使用低溫沉淀物：①先天性纖維蛋白原缺陷病人的圍術(shù)期和圍生期；②VWF病的出血病人；③大量輸血后纖維蛋白原濃度<0.8～1g/L的微血管出血病人。⑶Ⅷ因子濃縮物原料來(lái)自大批獻(xiàn)血者的混合血漿，易被污染。（而冷沉淀取自為數(shù)很少的獻(xiàn)血者，傳染疾病的危險(xiǎn)性較?。饶冈瓘?fù)合物是一種混合血漿制成的凍干制劑，主要含Ⅸ因子，還含Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ。這些因子均在肝內(nèi)形成，并依賴維生素K，故稱“維生素K因子