DBXM065-2021糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療規(guī)范VIP

PAGE1PAGE糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療規(guī)范吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（草稿）1范圍本指南提出了糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。DR-糖尿病視網(wǎng)膜病變；FFA-眼底血管熒光造影；IRMA-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；MVL-中度視力丟失；SMVL-持續(xù)視力丟失；NPDR-非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；NVD-視乳頭新生血管形成；NVE-視網(wǎng)膜新生血管形成；PDR-增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；PRP-全視網(wǎng)膜光凝；CSME-有臨床意義的黃斑水腫；ETDRS-糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯肯蕛?nèi)障是指由消渴病引起的內(nèi)障眼病。消渴病中晚期可引起晶珠混濁、眼底出血、水腫、滲出、新生血管等內(nèi)眼病變。西醫(yī)稱為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，是最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，是40歲以上人群主要致盲眼病之一。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，病變發(fā)展到黃斑后開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的視力減退。3診斷3.1病史[1]包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。及高血壓、高脂血癥、冠心病等其他全身病史。3.2臨床表現(xiàn)眼底檢查可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。3.3其他檢查視力：裸眼視力（遠(yuǎn)近視力）和矯正視力。由于DR不同時(shí)期視力損害的程度不同，因此應(yīng)該隨時(shí)檢查患者的視力，確定其最佳矯正視力，這對(duì)治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估及密切隨訪都非常重要。眼壓：DR是慢性青光眼的高危因素，同時(shí)其本身也可發(fā)展為新生血管青光眼，因此定期檢查眼壓十分重要，如果有眼壓升高或可疑新生血管的指征，還需進(jìn)行前房角鏡檢查。裂隙燈顯微鏡檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，以及時(shí)進(jìn)行虹膜新生血管、晶體混濁及前部玻璃體的評(píng)估，如果需要評(píng)估后極部裂孔和中周部視網(wǎng)膜，還需進(jìn)行裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡的檢查。眼底檢查：應(yīng)該進(jìn)行散瞳后的眼底檢查，除應(yīng)用直接檢眼鏡檢查外，還需進(jìn)行間接眼底鏡的檢查以發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的病變。也可用裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底。眼底檢查應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)黃斑水腫、新生血管、廣泛出血、IRMA、靜脈串珠及玻璃體或網(wǎng)膜前出血。彩色眼底照相：彩色眼底照相發(fā)現(xiàn)DR的重復(fù)性比臨床檢查要好，對(duì)于記錄DR的明顯進(jìn)展和治療的反應(yīng)方面是有其價(jià)值的。但發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的視網(wǎng)膜增厚及細(xì)微的新生血管方面，臨床檢查更具有優(yōu)越性。眼底熒光血管造影（FFA):檢眼鏡下未見(jiàn)DR眼底表現(xiàn)的患者，F(xiàn)FA檢查可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強(qiáng)熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張或滲漏、視網(wǎng)膜無(wú)血管灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，F(xiàn)FA可提高DR的診斷率，有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)臨床療效。光學(xué)相干斷層掃描：可獲得玻璃體視網(wǎng)膜交界面、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜間隙的高分辨圖像。客觀測(cè)量視網(wǎng)膜增厚，監(jiān)測(cè)黃斑水腫。超聲檢查：對(duì)于屈光間質(zhì)渾濁，如DR引起的白內(nèi)障、玻璃體積血，超聲檢查很有價(jià)值。屈光間質(zhì)渾濁的阻擋，可導(dǎo)致間接檢眼鏡檢查無(wú)法除外視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查。通過(guò)對(duì)糖網(wǎng)患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變（消渴內(nèi)障）中醫(yī)診療規(guī)范的實(shí)行，對(duì)患者治療前后視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、彩色眼底照相、眼底熒光血管造影（FFA)、光學(xué)相干斷層掃描、超聲檢查等檢查的對(duì)比，驗(yàn)證使用中醫(yī)藥特色療法治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變（消渴內(nèi)障）效果好。3.4分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]2002年全球糖尿病性視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目組（theGlobalDiabeticRetinopathyProjectGroup）根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚‥TDRS）和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究（WESDR）兩個(gè)大樣本多中心臨床研究證據(jù)制訂了國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性黃斑水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1、表2)。表1：糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)(2002年)分級(jí)病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)1無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常2輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤3中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變4重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在4個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有1個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常5增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血表2：糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床分期（1984年）病變病變嚴(yán)重程度眼底表現(xiàn)非增殖型（單純性）I以后極部為中心，出現(xiàn)微血管瘤和小出血點(diǎn)II出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑III出現(xiàn)白色棉絨斑和出血斑增殖型IV眼底有新生血管或并有玻璃體積血V眼底有新生血管和纖維增殖VI眼底新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離表3：糖尿病性黃斑水腫國(guó)際臨床分級(jí)程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹3.5需與糖尿病性視網(wǎng)膜病變鑒別的病種應(yīng)與高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病相鑒別4辨證4.1氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證：視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。4.2肝腎虧虛、陰血不足證：視物模糊或變形，目睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。4.3陰陽(yáng)兩虛挾痰瘀證：視物模糊或不見(jiàn)，或暴盲，神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽(yáng)痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力。5治療5.1分證治法5.1.1氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。推薦方藥：生脈散合四物湯加減，人參，麥冬，五味子，赤芍，川芎，當(dāng)歸，枸杞，山藥，牡丹皮，丹參，牛膝，生蒲黃。中成藥：生脈飲、復(fù)方丹參滴丸等。5.1.2肝腎虧虛、陰血不足證治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。推薦方藥：六味地黃丸加減，熟地黃，山茱萸，山藥，澤瀉，牡丹皮，茯苓，黃芪，生蒲黃，決明子，枸杞子，丹參，水蛭，浙貝母。中成藥：明目地黃丸、杞菊地黃丸等。5.1.3陰陽(yáng)兩虛挾痰瘀證治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)，化痰祛瘀。推薦方藥：偏陽(yáng)虛者，右歸丸加減，熟地，山藥，山茱萸，枸杞，杜仲，肉桂，制附子，菟絲子，當(dāng)歸，淫羊藿，茯苓，三七，益母草，瓦楞子，穿山甲，海藻，昆布。偏陰虛者，左歸丸加減，熟地，山藥，枸杞，山茱萸，川牛膝，鹿角膠，龜板膠，菟絲子，山楂，浙貝，陳皮，茯苓，三七，海藻，昆布。5.2常用中成藥5.2.1金匱腎氣丸、知柏地黃丸、復(fù)方丹參滴丸、芪明顆粒、銀杏葉片等[3]。5.2.2靜脈滴注中藥注射液1）可靜脈滴注銀杏葉提取物、丹參川芎嗪、注射用血栓通等活血化瘀藥物靜點(diǎn)，或復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方血栓通膠囊口服以活血通絡(luò)，改善微循環(huán)。2)網(wǎng)膜及黃斑水腫者可用注射用曲克蘆丁靜點(diǎn)、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、肌酐氯化鈉注射液靜點(diǎn)以營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜改善血管的通透性，肌注或口服胰激肽原酶。伴玻璃體混濁或積血、并發(fā)白內(nèi)障患者可靜點(diǎn)硫普羅寧注射液。3）全身伴有手足麻木、肢冷畏寒可靜點(diǎn)硫辛酸注射液、腦苷肌肽、肌注復(fù)方三維B、口服甲鈷胺以營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)。增殖期患者慎用活血化瘀類藥物。3西醫(yī)治療方法5.3.1穴位注射：眼氨肽注射液穴位注射可促進(jìn)眼底出血及玻璃體積血吸收。5.3.2視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：可根據(jù)病情，選用局部或全視網(wǎng)膜光凝治療，期作用是破壞缺氧的視網(wǎng)膜，使其耗氧量減少，避免新生血管；同時(shí)封閉滲漏的病變血管及微血管瘤，以減輕視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。5.3.3玻璃體切割手術(shù)：適用于玻璃體積血及激化條索牽拉網(wǎng)膜脫離患者。5.3.4抗VEGF藥物治療：適用于增殖期患者網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫以及新生血管性青光眼患者。5.3.5微脈沖治療：適用于黃斑水腫。5.4基礎(chǔ)干預(yù)[3]5.4.1控制飲食：糖尿病性視網(wǎng)膜病變多以陰虛為本，故飲食的選擇宜選用寒涼滋潤(rùn)之品。忌食辛辣、燥熱之品，如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品，以防燥熱助火傷津。可多食山藥、茯苓及扁豆等，健脾除濕，宜于本病出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫患者。絲瓜、冬瓜、芹菜及海帶等，清涼瀉火滋陰，宜于本病煩熱兼視網(wǎng)膜水腫、玻璃體混濁者。5.4.2合理運(yùn)動(dòng)：糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者大多是中老年，并伴有1-2種其他慢性病，建議以步行為主：每次800-1000m，30分鐘走完，中間休息5-10分鐘，或步行1000m，其中要走一段斜坡，用25min，中間休息8-10分鐘。視網(wǎng)膜有新生血管者，或出血較多，以及有活動(dòng)性玻璃體積血者，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)及較劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，不可過(guò)用目力，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。5.4.3心理調(diào)攝：使患者心情開(kāi)闊，七情和暢，避免因病生郁。5.4.4控制原發(fā)?。涸趦?nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療和飲食控制，以控制血糖，延緩單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變向增殖型轉(zhuǎn)化。5.3外治法5.3.1針刺：除有視網(wǎng)膜脫離者，可行針刺治療。結(jié)合全身辯證及眼部五輪辯證，給予患者針刺治療，以眼局部取穴配合全身取穴，局部選穴攢竹、四白、睛明、承泣、球后、陽(yáng)白、全身取穴可選百會(huì)、風(fēng)池、完骨、合谷、光明、足三里、三陰交、肝俞、腎俞、行間等，施以補(bǔ)瀉手法，留針30分鐘，每日1-2次。5.3.2直流電治療及中藥薰藥治療：外用中藥治療可有利于眼底出血吸收及改善局部微循環(huán)，本病可采用我科特有外用中藥方劑行直流電治療及中藥薰藥以促進(jìn)眼底出血吸收，以通絡(luò)明目。根據(jù)患者眼底病情可選用活血化瘀通絡(luò)方：桃仁15g、紅花15g、川芎15g、柴胡10g、姜黃10g、茺蔚子10g；通絡(luò)散結(jié)明目方：青葙子15g、制首烏15g、決明子15g、川芎10g、密蒙花10g、菊花10g，加水取汁，每次取汁30ml外用?；钛鐾ńj(luò)方可促進(jìn)眼底出血吸收，改善微循環(huán)，以明目。通絡(luò)散結(jié)明目方適用于增殖期患者，以通絡(luò)明目。6預(yù)防和調(diào)護(hù)[3]糖尿病性盲是可防控的，飲食、運(yùn)動(dòng)和健康教育等生活方式的干預(yù)可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格的血糖控制及風(fēng)險(xiǎn)因素的防范可延緩DR的發(fā)展。糖尿病患者進(jìn)行定期眼科檢查是目前最重要的預(yù)防措施，對(duì)已發(fā)生DR的患者，進(jìn)行定期眼科檢查以確定最佳治療和干預(yù)時(shí)間，可防止其過(guò)早失明。對(duì)于I型糖尿病患者，發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年檢查1次；2型糖尿病患者，一旦確診就應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年檢查1次；妊娠糖尿病患者，應(yīng)在孕