臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬934

臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬934A型題

女性，25歲。發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍半年。既往體健。查體：T38.9℃，面頰部見紅斑，雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，輕度腫脹，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：（江南博哥）尿蛋白(+++)，沉渣鏡檢RBC20～30/HP，WBC0～3/HP，24小時尿蛋白定量3.8g，化驗(yàn)血Hb100g/L，WBC3.4×109/L，Plt88×109/L，ANA1:640，抗SSA抗體(+)，抗dsDNA抗體(+)，C3減低。1.

不能提示患者疾病處于活動期的指標(biāo)是______A.抗SSA抗體(+)B.抗dsDNA抗體(+)C.C3減低D.血小板減少正確答案：A[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

[解析]該青年女性患者慢性病程，有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)：口腔潰瘍、脫發(fā)和面頰部紅斑)、關(guān)節(jié)腫痛、泌尿系統(tǒng)有蛋白尿和紅細(xì)胞尿、血液系統(tǒng)有全血細(xì)胞減少，結(jié)合ANA1:640、抗SSA抗體(+)、抗dsDNA抗體(+)和C3減低等臨床可診斷為SLE?？筪sDNA抗體(+)、補(bǔ)體下降、全血細(xì)胞減少和尿蛋白(+++)等均為提示患者疾病處于活動期的指標(biāo)，而抗SSA抗體(+)是不能提示患者疾病處于活動期的指標(biāo)，可提示結(jié)締組織病的可能，特別是干燥綜合征，與SLE的活動性無關(guān)。SLE患者的首選治療是糖皮質(zhì)激素(潑尼松)，目前認(rèn)為羥氯喹應(yīng)作為背景治療，可在誘導(dǎo)緩解和維持治療中長期應(yīng)用，而柳氮磺吡啶主要用于治療強(qiáng)直性脊柱炎患者的外周關(guān)節(jié)炎；布洛芬是非甾體抗炎藥，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物；青霉素是抗感染的藥物，SLE是自身免疫性疾病，所以不用。

2.

最佳治療方案是潑尼松1mg/(kg·d)聯(lián)合______A.柳氮磺吡啶B.羥氯喹C.布洛芬D.青霉素正確答案：B[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

女性，30歲。面部水腫、關(guān)節(jié)和肌肉痛6個月，無關(guān)節(jié)腫脹，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，當(dāng)?shù)財M診為“腎炎”，間斷服中藥療效不佳，就診時查ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)。3.

該患者最可能的診斷是______A.急性腎小球腎炎B.慢性腎小球腎炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和診斷

[解析]該青年女性患者有面部水腫、關(guān)節(jié)和肌肉痛，尿蛋白(++)，支持腎疾病，但該患者同時有自身抗體ANA和抗dsDNA抗體陽性，提示腎疾病可能是繼發(fā)于SLE，因此綜合考慮該患者最可能的診斷是SLE，其余三種診斷均不太可能。若尿蛋白定量＞1.0g/d，說明疾病已累及腎，所以首選治療是糖皮質(zhì)激素，利尿劑僅對消除水腫有效，非甾體抗炎藥和抗瘧藥對消除蛋白尿亦無效。

4.

若尿蛋白定量＞1.0g/d，首選治療是______A.利尿劑B.非甾體抗炎藥C.抗瘧藥D.糖皮質(zhì)激素正確答案：D[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和診斷

女性，30歲。高熱1周，抽搐1次伴一過性神志不清，活動后輕度呼吸困難。輔助檢查：尿蛋白(++)，定量1.0g/d，血ANA(+)，血C3減低。胸部CT提示肺動脈高壓。5.

該患者最可能的診斷是______A.急性腎小球腎炎B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.結(jié)核性腦膜炎正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和診斷

[解析]該青年女性患者有高熱、抽搐和一過性神志不清，活動后輕度呼吸困難。輔助檢查尿蛋白(++)，胸部CT提示肺動脈高壓，說明有多器官受累(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺和腎)，結(jié)合血ANA(+)、血C3減低，該患者最可能的診斷是SLE，其余三種診斷均不能解釋多器官受累。在給出的情況中，對患者預(yù)后最有影響的是腎受累程度，晚期可發(fā)生尿毒癥，是SLE患者死亡的主要原因之一。

6.

下列情況對患者預(yù)后最有影響的是______A.血清自身抗體滴度B.腎受累程度C.發(fā)熱持續(xù)時間D.補(bǔ)體降低水平正確答案：B[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和診斷

女性，36歲。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病史5年，四肢皮膚出現(xiàn)青紫斑2周。既往自發(fā)性流產(chǎn)2次?；?yàn)血ESR107mm/h，Hb80g/L，WBC3.6×109g/L，Plt36×109/L。7.

該患者最可能并存的診斷是______A.血小板減少性紫癜B.習(xí)慣性流產(chǎn)C.抗磷脂綜合征D.再生障礙性貧血正確答案：C[考點(diǎn)]SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療

[解析]該青年女性患者有SLE病史5年，2周來四肢皮膚出現(xiàn)青紫斑，因?yàn)榧韧园l(fā)性流產(chǎn)2次，結(jié)合化驗(yàn)血ESR增快(107mm/h)，全血細(xì)胞減少(Hb80g/L，WBC3.6×109/L，Plt36×109/L)，該患者最可能并存的診斷是抗磷脂綜合征?？沽字C合征常發(fā)生于SLE的活動期，其臨床表現(xiàn)有習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少及動脈和(或)靜脈血栓形成。因?yàn)閿M診斷抗磷脂綜合征，所以最需要檢查的項目是抗磷脂抗體，其他三種化驗(yàn)項目均不是診斷抗磷脂綜合征的必查項目。因?yàn)榭沽字C合征易有動脈和(或)靜脈血栓形成，盡管該患者有血小板減少，但仍應(yīng)慎重輸注血小板，其他治療均可以是針對SLE引起血小板減少的治療。

8.

最需要檢查的項目是______A.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查B.血C3C.抗血小板抗體D.抗磷脂抗體正確答案：D[考點(diǎn)]SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療

9.

下列治療中，需要慎重應(yīng)用的是______A.給予糖皮質(zhì)激素B.給予長春新堿C.輸注血小板D.給予重組人白細(xì)胞介素11正確答案：C[考點(diǎn)]SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療

女性，22歲。反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑1年，日曬后紅斑加重。化驗(yàn)血Hb120g/L，WBC5.6×109/L，Plt143×109/L，尿蛋白陰性，沉渣鏡檢(-)，超聲檢查提示心包、雙側(cè)胸腔少量積液。10.

該患者最可能的診斷是______A.貝赫切特病B.結(jié)核病C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡正確答案：D[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

[解析]該青年女性患者有反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑，日曬后紅斑加重，盡管血、尿常規(guī)未見異常，但結(jié)合超聲檢查提示心包、雙側(cè)胸腔有少量積液，該患者最可能的診斷是SLE。1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列11項中符合4項或以上者即可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③光過敏；④口腔潰瘍；⑤關(guān)節(jié)炎；⑥腎疾?。旱鞍啄?+++)(或＞0.5g/d)或細(xì)胞管型；⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎；⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；⑩抗dsDNA抗體(+)或抗Sm抗體(+)或抗磷脂抗體陽性；ANA(+)。最合適的藥物治療是小劑量糖皮質(zhì)激素+羥氯喹，而糖皮質(zhì)激素沖擊治療僅適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或有明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等，抗結(jié)核藥物適用于結(jié)核病，甲氨蝶呤適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

11.

最合適的藥物治療是______A.糖皮質(zhì)激素沖擊治療B.小劑量糖皮質(zhì)激素+羥氯喹C.抗結(jié)核藥物D.甲氨蝶呤正確答案：B[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

女性，30歲。四肢關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱2個月，癲癇樣發(fā)作2次，神志恍惚?；?yàn)血Hb85g/L，WBC3.2×109/L，Plt32×109/L，尿蛋白(++)，ESR120mm/h，RF(+)，血清抗鏈球菌溶血素“O”(-)，抗生素治療無效。12.

該患者最可能的診斷是______A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.顱內(nèi)感染正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

[解析]該青年女性患者有四肢關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱，癲癇樣發(fā)作2次，神志恍惚?；?yàn)血三系減少(Hb85g/L，WBC3.2×109/L，Plt32×109/L)，尿蛋白(++)，ESR增快(120mm/h)，RF(+)，血清抗鏈球菌溶血素“O”(-)，抗生素治療無效，所以該患者最可能的診斷是SLE。該患者血清抗鏈球菌溶血素“O”(-)，結(jié)合臨床表現(xiàn)不支持風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，雖然RF(+)，但結(jié)合臨床表現(xiàn)亦不支持類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，更不支持顱內(nèi)感染。因?yàn)樵摶颊咦羁赡艿脑\斷是SLE，所以下一步最需要檢查的是抗核抗體譜，以明確診斷，其余三種檢查均不是輔助SLE診斷的檢查。該患者有癲癇樣發(fā)作2次，神志恍惚，很可能是神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作，所以該患者首選的治療是糖皮質(zhì)激素沖擊治療，糖皮質(zhì)激素沖擊治療的適應(yīng)證是急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等。

13.

下一步最需要檢查的是______A.抗核抗體譜B.骨髓細(xì)胞學(xué)C.腦脊液檢查D.頭顱CT正確答案：A[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

14.

該患者首選的治療是______A.應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素B.應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素C.糖皮質(zhì)激素沖擊治療D.應(yīng)用環(huán)磷酰胺正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

女性，18歲。因高熱、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)痛伴勞累后胸悶、氣短半個月來診。查體見面部蝶形紅斑，雙頸部和右腋窩可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者1.5cm×1.2cm大小，肺(-)，心率75次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，無雜音，雙下肢無水腫?；?yàn)血ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)。15.

該患者最可能的診斷是______A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.貝赫切特病正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

[解析]該青年女性患者有口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑，化驗(yàn)血ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，符合SLE的診斷。SLE發(fā)病中可以有高熱伴有雙頸部和有腋窩淋巴結(jié)腫大，而貝赫切特病雖有口腔潰瘍，但還有復(fù)發(fā)性外陰潰瘍、眼炎和針刺試驗(yàn)陽性等，也不支持風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該患者氣短可能是肺部病變或心臟病變，該患者查體雙肺未見異常，心率正常，無雜音，雙下肢無水腫等，基本上排除了肺內(nèi)感染、狼瘡肺炎和心功能不全，而肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示合并的病變最可能是肺動脈高壓。進(jìn)一步應(yīng)該做的檢查是肺動脈壓力測定以明確肺動脈高壓程度，行尿蛋白定量以明確腎是否受累，行超聲心動圖檢查以明確心臟情況，而唾液腺流率是用于干燥綜合征患者檢測唾液腺功能。該患者診斷明確后，應(yīng)首先進(jìn)行的治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以快速控制高熱和關(guān)節(jié)痛等癥狀。假設(shè)治療后患者體溫恢復(fù)正常，但3次尿蛋白定量結(jié)果仍＞1.0g/d，說明該患者合并有狼瘡腎炎，應(yīng)進(jìn)一步行腎穿刺病理檢查，治療上首先考慮加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效時可考慮血漿置換，有急性腎衰竭者可甲潑尼龍沖擊治療。

16.

該患者氣短可能合并的病變是______A.狼瘡肺炎B.肺動脈高壓C.肺內(nèi)感染D.心功能不全正確答案：B[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

17.

進(jìn)一步應(yīng)該做的檢查不包括______A.唾液腺流率B.肺動脈壓力測定C.尿蛋白定量D.超聲心動圖正確答案：A[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

18.

對該患者應(yīng)首先進(jìn)行的治療是______A.應(yīng)用非甾體抗炎藥B.應(yīng)用丙種球蛋白C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素D.對癥治療正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

19.

[假設(shè)信息]治療后患者體溫恢復(fù)正常，3次尿蛋白定量結(jié)果＞1.0g/d，應(yīng)首先采取的治療措施是______A.甲潑尼龍沖擊治療B.應(yīng)用生物制劑C.血漿置換D.加用免疫抑制劑正確答案：D[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

女性，41歲。反復(fù)腹脹、腹瀉、腹痛1年，加重2周來診。近幾年經(jīng)常有口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛。查體：面部蝶形紅斑，雙頸部和腋窩可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者1.5cm×1.0cm大小，心、肺無異常，腹部有不固定性壓痛，未觸及包塊，雙下肢無水腫。20.

為明確診斷，不應(yīng)進(jìn)行的檢查是______A.抗核抗體(ANA)譜B.免疫球蛋白C.腸鏡D.手術(shù)探查正確答案：D[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

[解析]該中年女性患者有口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑，是SLE的表現(xiàn)，消化道表現(xiàn)(腹脹、腹瀉、腹痛)也可以是SLE的繼發(fā)病變，需要進(jìn)行抗核抗體(ANA)譜、免疫球蛋白等檢查以明確有無SLE，腸鏡可明確有無腫瘤、炎癥性腸病等，而手術(shù)探查不適宜該患者，手術(shù)可能會加重病情且不易愈合。假設(shè)實(shí)驗(yàn)室檢查ANA1:1000，抗dsDNA抗體(+)，腸鏡見結(jié)腸黏膜充血、糜爛，該患者的消化道表現(xiàn)應(yīng)該是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的消化道病變所致，其余(炎癥性腸病、貝赫切特病的消化道病變和血管炎)均不支持。假設(shè)入院后該患者又出現(xiàn)了左下肢腫脹，血管彩超顯示左下肢深靜脈血栓形成，該患者可能出現(xiàn)的情況是繼發(fā)抗磷脂綜合征，而其余(血栓性靜脈炎、血管炎和心功能不全)均不好解釋。與該患者血栓形成相關(guān)的自身抗體肯定是抗心磷脂抗體，而ANA和抗dsDNA抗體是用于SLE的診斷，抗SSA抗體見于干燥綜合征。對該患者應(yīng)首先進(jìn)行的藥物治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+抗凝治療，其余治療(免疫抑制劑、非甾體抗炎藥和丙種球蛋白)均不適宜。

21.

[假設(shè)信息]實(shí)驗(yàn)室檢查ANA1:1000，抗dsDNA抗體(+)，腸鏡見結(jié)腸黏膜充血、糜爛。該患者的消化道表現(xiàn)是______A.炎癥性腸病B.貝赫切特病的消化道病變C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的消化道病變D.血管炎正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

22.

[假設(shè)信息]入院后該患者又出現(xiàn)了左下肢腫脹，血管彩超顯示左下肢深靜脈血栓形成。該患者可能出現(xiàn)的情況是______A.繼發(fā)抗磷脂綜合征B.血栓性靜脈炎C.血管炎D.心功能不全正確答案：A[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

23.

與該患者血栓形成相關(guān)的自身抗體是______A.ANAB.抗dsDNA抗體C.抗心磷脂抗體D.抗SSA抗體正確答案：C[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

24.

對該患者應(yīng)首先進(jìn)行的藥物治療是______A.糖皮質(zhì)激素+抗凝治療B.免疫抑制劑C.非甾體抗炎藥D.丙種球蛋白正確答案：A[考點(diǎn)]SLE的臨床表現(xiàn)和治療

女性，42歲?；枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)10年，口干、眼干3個月。雙側(cè)胸腔積液、尿蛋白(+)，ANA(+)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)。25.

該患者最可能并存的診斷是______A.原發(fā)性干燥綜合征B.繼發(fā)性干燥綜合征C.抗磷脂綜合征D.結(jié)核性胸膜炎正確答案：B[考點(diǎn)]SLE繼發(fā)干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

[解析]該中年女性患者患系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)10年，雙側(cè)胸腔積液、尿蛋白(+)，ANA(+)均是SLE的表現(xiàn)。近3個月口干、眼干，結(jié)合抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，肯定有干燥綜合征，而結(jié)合該患者是患SLE，所以該患者最可能并存的診斷是SLE繼發(fā)干燥綜合征，其余診斷(原發(fā)性干燥綜合征、抗磷脂綜合征和結(jié)核性胸膜炎)均不支持。干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，同時有多個系統(tǒng)損害，其特異性病理改變?yōu)槭軗p組織的外分泌腺體的間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞的浸潤，唇腺活檢顯示有淋巴細(xì)胞聚集成灶，所以對明確診斷最有意義的檢查是唇腺活檢，其余檢查(唾液腺ECT、唾液流率和Schirmer試驗(yàn))雖然亦有幫助，但不是最有意義的檢查。

26.

對明確診斷最有意義的檢查是______A.唾液腺ECTB.唇腺活檢C.唾液流率D.Schirmer試驗(yàn)正確答案：B[考點(diǎn)]SLE繼發(fā)干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

女性，54歲。雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛3年，晨僵每日約1小時以上。查體：雙腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(+)，ANA(-)。27.

該患者最可能的診斷是______A.強(qiáng)直性脊柱炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎D.骨關(guān)節(jié)炎正確答案：B[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床表現(xiàn)

[解析]該中年女性患者慢性病程，有多發(fā)、對稱、小關(guān)節(jié)(雙腕、掌指、雙手近端指間關(guān)節(jié))腫痛，伴有晨僵，晨僵每日時間≥1小時，符合RA的典型表現(xiàn)，所以該患者最可能的診斷是RA，而強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯中軸(脊柱)為主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纖維化、鈣化而強(qiáng)直，造成彎腰障礙，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，與HLA-B27有強(qiáng)相關(guān)性；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，活檢可見痛風(fēng)石，血尿酸多有明顯增高；骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨為基礎(chǔ)的病變，主要表現(xiàn)大關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié))疼痛和畸形。RA的基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑膜的急慢性炎癥，在急性期滑膜充血水腫，有大量中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，慢性期滑膜的滑膜細(xì)胞層由正常1～3層增生到5～10層或更多，滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞浸潤，有的聚集成淋巴濾泡，有大量的新生血管，這時期的滑膜變得肥厚形如絨毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形，晚期滑膜被纖維組織所代替。

28.

該患者基本病變的基本特征是______A.軟骨炎B.韌帶炎C.滑膜炎D.附著點(diǎn)炎正確答案：C[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床表現(xiàn)

男性，45歲。反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2年，肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛。29.

該患者診斷首先考慮是______A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.銀屑病關(guān)節(jié)炎正確答案：C[考點(diǎn)]RA的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療

[解析]該中年男性患者慢性病程，反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，肘部可觸及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(皮下結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、無觸痛)，所以該患者診斷首先考慮的是RA。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，同時有明確鏈球菌感染史、發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為RA，但其關(guān)節(jié)病變較RA輕，且有面部蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等；銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似，但累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎，同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。最有助于確定RA診斷的輔助檢查是影像學(xué)檢查，即雙手X線檢查，而血清抗核抗體是用于篩查系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常用檢查，血清C反應(yīng)蛋白增高提示病變處于活動期，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷有幫助。RA治療的目的是為解除患者疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞，治療藥物分為兩大類：一類為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥(NSAID)和糖皮質(zhì)激素；另一類為慢作用藥物或稱改變病情藥，布洛芬為NSAID，是首選的治療藥物，當(dāng)有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者考慮潑尼松(糖皮質(zhì)激素)治療，其他藥物(青霉胺、雷公藤)因?yàn)槠渥饔幂^慢，所以不首選。

30.

最有助于確定診斷的輔助檢查是______A.血清抗鏈球菌溶血素“O”B.血清抗核抗體C.血清C反應(yīng)蛋白D.影像學(xué)檢查正確答案：D[考點(diǎn)]RA的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療

31.

確診后，首選的治療藥物是______A.潑尼松B.布洛芬C.青霉胺D.雷公藤正確答案：B[考點(diǎn)]RA的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療

男性，52歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病史6年，未予正規(guī)治療，近1個月來感雙手指間關(guān)節(jié)疼痛加重，每日晨僵約2小時。查體：雙手第2～4掌指關(guān)節(jié)(MCP2～4)腫脹、左手第1～4近端指間關(guān)節(jié)(PIP1～4)腫脹，壓痛明顯，右手PIP2和PIP3腫脹伴壓痛，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，屈伸明顯受限。雙手X線檢查提示骨質(zhì)疏松，雙腕關(guān)節(jié)各骨融合，雙手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄。32.

該患者雙手X線檢查提示已達(dá)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分期為______A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期正確答案：D[考點(diǎn)]RA的輔助檢查和治療

[解析]該中年男性患者診斷RA，RA關(guān)節(jié)X線片對監(jiān)測疾病的進(jìn)展、判斷疾病分期很重要，因此每個患者必須定期攝片，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值，根據(jù)X線片表現(xiàn)可將其分為Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期可見關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ期可見關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；Ⅳ期可見關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。所以該患者雙手X線檢查提示RA的分期已達(dá)Ⅳ期。該患者的治療方案中，除非甾體抗炎藥對癥治療外，應(yīng)該首選的慢作用抗風(fēng)濕藥是甲氨蝶呤，有修復(fù)骨破壞的作用，其他藥物(柳氮磺吡啶、雷公藤總苷和來氟米特)雖然也屬于慢作用抗風(fēng)濕藥，但均不首選。類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，可分為IgM、IgG和IgA型，但它本身特異性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其他結(jié)締組織病、慢性感染性疾病等亦可出現(xiàn)本抗體陽性，正常人類風(fēng)濕因子亦可能陽性，但類風(fēng)濕因子陰性亦不可以排除RA。

33.

該患者的治療方案中，除非甾體抗炎藥對癥治療外，應(yīng)該首選的慢作用抗風(fēng)濕藥是______A.甲氨蝶呤B.柳氮磺吡啶C.雷公藤總苷D.來氟米特正確答案：A[考點(diǎn)]RA的輔助檢查和治療

34.

下列關(guān)于類風(fēng)濕因子的說法，正確的是______A.正常人類風(fēng)濕因子均為陰性B.是一種IgM型的自身抗體C.在慢性感染性疾病中可出現(xiàn)陽性D.類風(fēng)濕因子陰性可以排除RA正確答案：C[考點(diǎn)]RA的輔助檢查和治療

女性，26歲。人工流產(chǎn)后出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)腫痛3個月，晨僵約1小時左右，對癥用藥不見好轉(zhuǎn)。查體：雙手第1～2掌指關(guān)節(jié)(MCP)腫脹、2～4近端指間關(guān)節(jié)(PIP)腫脹，壓痛明顯，雙手X線檢查提示骨質(zhì)疏松，可見小囊性破壞樣改變。35.

該患者最可能的診斷是______A.骨關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.強(qiáng)直性脊柱炎正確答案：B[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

[解析]該青年女性患者有典型的對稱性小關(guān)節(jié)痛、腫脹，晨僵約1小時左右，雙手X線檢查見小囊性破壞樣改變，提示診斷RA可能性最大。而骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)大關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié))疼痛和畸形，脊柱也常累及；系統(tǒng)性紅斑狼瘡雖有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為RA，但其關(guān)節(jié)病變較RA輕，且有蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等；強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯中軸(脊柱)為主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纖維化、鈣化而強(qiáng)直，造成彎腰障礙，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，與HLA-B27有強(qiáng)相關(guān)性。在RA的活動期，多數(shù)患者可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，且其滴度的高低與疾病病情活動性呈正相關(guān)，而其他檢查(抗核抗體、ASO和血C3、C4)則與疾病病情活動性無關(guān)。該患者應(yīng)選擇的治療方案是應(yīng)用NSAID(非甾體抗炎藥)+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，其中NSAID具有鎮(zhèn)痛消腫作用，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶屬于改變病情抗風(fēng)濕藥，具有阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的作用，目前主張早期應(yīng)用，NSAID和改變病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用既可以快速緩解關(guān)節(jié)疼痛，又能阻止或緩解病情的發(fā)展，同時至少兩種改變病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的作用。

36.

下列最有利于判斷疾病病情活動性的是______A.抗核抗體B.抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)C.血C3、C4D.類風(fēng)濕因子正確答案：D[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

37.

該患者應(yīng)選擇的治療方案是______A.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素B.應(yīng)用NSAID+雷公藤C.應(yīng)用NSAID+糖皮質(zhì)激素D.應(yīng)用NSAID+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶正確答案：D[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

女性，35歲。白覺晨起雙手近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)發(fā)僵1年，6個月后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛和活動受限。給予“消炎痛”等非甾體類抗炎藥治療未見效，且病情惡化，出現(xiàn)乏力、食欲不振、體重減輕及不規(guī)律發(fā)熱，近1個月來出現(xiàn)雙腕、肘、膝關(guān)節(jié)腫脹和運(yùn)動障礙，化驗(yàn)類風(fēng)濕因子陽性，ESR120mm/h，CRP升高。38.

該患者最可能的診斷是______A.痛風(fēng)B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎正確答案：B[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

[解析]該青年女性患者開始有典型的對稱性小關(guān)節(jié)晨僵，之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛和活動受限。給予消炎痛(吲哚美辛)等非甾體抗炎藥(NSAID)治療未見效，且病情惡化，出現(xiàn)乏力、食欲不振、體重減輕及不規(guī)律發(fā)熱，近1個月來出現(xiàn)雙腕、肘、膝關(guān)節(jié)腫脹和運(yùn)動障礙，化驗(yàn)類風(fēng)濕因子陽性，ESR增快(120mm/h)，CRP升高，提示診斷RA可能性最大。而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，同時有明確鏈球菌感染史、發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為RA，但其關(guān)節(jié)病變較RA輕，且有面部蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等；痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛多見于第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，活檢可見痛風(fēng)石，血尿酸多有明顯增高。因該患者近期癥狀重，消炎痛等NSAID治療未見效，且病情惡化，出現(xiàn)乏力、食欲不振、體重減輕及不規(guī)律發(fā)熱，ESR增快(120mm/h)，CRP升高，可首選糖皮質(zhì)激素，以迅速緩解癥狀，一般糖皮質(zhì)激素是適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者，但為延緩病情進(jìn)展，應(yīng)同時加用改變病情抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤，所以目前首選的治療是應(yīng)用甲氨蝶呤和小劑量糖皮質(zhì)激素?；颊呓?jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療半年，但右膝關(guān)節(jié)仍持續(xù)腫痛，不能負(fù)重行走，查關(guān)節(jié)滑膜肥厚，X線檢查提示關(guān)節(jié)面下囊性改變，所以在配合藥物治療的同時，目前適宜的治療是右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，滑膜切除術(shù)可以使病情得到一定的緩解，而右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是適用于較晚期有畸形并失去功能時，目前右膝關(guān)節(jié)尚未達(dá)到此種程度；加強(qiáng)右膝關(guān)節(jié)物理治療和功能鍛煉，以及繼續(xù)原有治療，定期隨訪可能不會有好的療效。

39.

目前首選的治療是______A.臥床休息B.應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素C.手術(shù)治療D.應(yīng)用甲氨蝶呤和小劑量糖皮質(zhì)激素正確答案：D[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

40.

[假設(shè)信息]患者經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療半年，全身狀況明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解，但右膝關(guān)節(jié)仍持續(xù)腫痛，不能負(fù)重行走，查關(guān)節(jié)滑膜肥厚，X線檢查提示關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面下囊性改變，關(guān)節(jié)間隙正常，目前適宜的治療是。______A.加強(qiáng)右膝關(guān)節(jié)物理治療和功能鍛煉B.繼續(xù)原有治療，定期隨訪C.右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)D.右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)正確答案：C[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

女性，27歲。多關(guān)節(jié)腫痛1年來診，包括雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴晨僵2小時。查體見雙手近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，雙腕關(guān)節(jié)腫脹。41.

該患者最可能的診斷是______A.強(qiáng)直性脊柱炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.銀屑病性關(guān)節(jié)炎正確答案：B[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

[解析]該青年女性患者開始有典型的對稱性大于3個關(guān)節(jié)區(qū)(雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)腫痛，晨僵大于1小時(2小時)，所以該患者最可能的診斷是RA。而強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯中軸(脊柱)為主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纖維化、鈣化而強(qiáng)直，造成彎腰障礙，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，與HLA-B27有強(qiáng)相關(guān)性；系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為RA，但其關(guān)節(jié)病變較RA輕，且有蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等；銀屑病性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似，但其不同點(diǎn)為銀屑病性關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎，同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，因此都不支持。假設(shè)該患者類風(fēng)濕因子陽性，抗CCP抗體陽性，則更支持RA的診斷，為明確患者病情，還應(yīng)做的檢查是雙手、雙腕X線檢查，可以檢測骨質(zhì)有無破壞，以明確患者的病情進(jìn)展情況，其余檢查(補(bǔ)體檢測、肝腎功能檢測和免疫球蛋白檢測)對明確患者病情意義不大。為進(jìn)一步與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別，最有意義的檢查是抗核抗體譜，特別是其中的抗dsDNA抗體和抗Sm抗體，其余檢查(血常規(guī)、抗心磷脂抗體和胸部X線片)對鑒別意義均較小。假設(shè)X線檢查提示雙手指關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、見少量囊性改變、部分關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙模糊，說明該患者的預(yù)后不良，所以在治療上應(yīng)采取積極的治療方案，早期聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，包括應(yīng)用NSAID、生物制劑和兩種改變病情抗風(fēng)濕藥，所以目前適宜此患者治療的是應(yīng)用NSAID+生物制劑+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶。

42.

[假設(shè)信息]進(jìn)一步檢查類風(fēng)濕因子陽性，抗CCP抗體陽性，ESR50mm/h，為明確患者病情，還應(yīng)做的檢查是______A.雙手、雙腕X線檢查B.補(bǔ)體檢測C.肝腎功能檢測D.免疫球蛋白檢測正確答案：A[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

43.

為進(jìn)一步與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別，最有意義的檢查是______A.血常規(guī)B.抗核抗體譜C.抗心磷脂抗體D.胸部X線片正確答案：B[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

44.

[假設(shè)信息]X線檢查提示：雙手指關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，可見少量囊性改變，部分關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙模糊，目前適宜此患者的治療是。______A.單用非甾體抗炎藥(NSAID)B.應(yīng)用NSAID+甲氨蝶呤C.應(yīng)用NSAID+糖皮質(zhì)激素D.應(yīng)用NSAID+生物制劑+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶正確答案：D[考點(diǎn)]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷和治療

女性，55歲。近10年來口干、眼干，近1年加重，進(jìn)干食需飲水，哭時無淚，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛。查體：下肢可見散在紫癜樣皮疹，舌干，牙齒多個脫落，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹。輔助檢查：血常規(guī)：Hb100g/L，WBC3.4×109/L，Plt80×109/L，ANA1:640，ESR34mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，尿常規(guī)未見異常，雙膝關(guān)節(jié)X線檢查未見異常。45.

下列檢查無助于診斷的是______A.檢查雙淚腺分泌功能B.唾液腺ECTC.唇腺活檢D.雙膝關(guān)節(jié)CT檢查正確答案：D[考點(diǎn)]干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

[解析]該中年女性患者呈慢性病程，長期口干、哏干，化驗(yàn)免疫學(xué)指標(biāo)多項異常，干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，同時有多個系統(tǒng)損害，其特異性病理改變?yōu)槭軗p組織的外分泌腺體的間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤，腺體導(dǎo)管擴(kuò)張或狹窄，腺體(如唾液腺和淚腺)有破壞，功能受損而出現(xiàn)口干、眼干，除雙膝關(guān)節(jié)CT檢查外，其余三種檢查均可協(xié)助診斷。干燥綜合征時多表現(xiàn)為遠(yuǎn)端腎小管損傷，常有腎小管酸中毒、周期性低血鉀性肌肉麻痹。干燥綜合征的治療除對癥治療外，糖皮質(zhì)激素主要用于有神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎損害、肺間質(zhì)病、肝損害、血小板和白細(xì)胞減低、肌炎者，所以對此患者的治療最合適的是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。干燥綜合征患者若出現(xiàn)持續(xù)腮腺腫大、白細(xì)胞減少、紫癜、低C4水平，可能要發(fā)展為淋巴瘤，而低C3水平不提示可能發(fā)展為淋巴瘤。

46.

該病腎受累主要的特點(diǎn)是______A.可有腎小管酸中毒、低血鉀B.遠(yuǎn)端腎小管較少受累C.近端腎小管受累多見D.腎小球常受累正確答案：A[考點(diǎn)]干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

47.

對此患者的治療，下列最合適的是______A.應(yīng)用升白細(xì)胞藥物B.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素C.應(yīng)用羥氯喹D.應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAID)正確答案：B[考點(diǎn)]干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

48.

下列不提示該患者可能發(fā)展為淋巴瘤的是______A.持續(xù)腮腺腫大B.持續(xù)白細(xì)胞減少C.持續(xù)紫癜D.低C3水平正確答案：D[考點(diǎn)]干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷

女性，48歲。近3年口干、乏力，加重3個月而就診。查體：全身多個淋巴結(jié)腫大，口腔多發(fā)齲齒，多個殘留黑色牙根?；?yàn)：ESR89mm/h，血清