精神科護(hù)理記錄

精神科護(hù)理記錄概念護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)病人的觀察、護(hù)理，并將病人動(dòng)態(tài)的病情變化、心理需求及所采取的護(hù)理措施等，以文字的形式客觀地反映在病歷中。它不僅為醫(yī)生提供有效的治療和診斷依據(jù)，而且可作為法律依據(jù)。因此，書寫好護(hù)理記錄是至關(guān)重要的。精神科護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄分一般護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)Ⅱ級(jí)和無(wú)危重醫(yī)囑的Ⅰ級(jí)護(hù)理病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病危、病重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、藥物治療等病情觀察、急救及護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。特別注重護(hù)士接觸病人過(guò)程中觀察到的一些客觀病情及所采取的護(hù)理措施的描述。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，文字工整、字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不漏項(xiàng)。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色雙線劃在錯(cuò)字上，將正確字寫在右側(cè)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每月查閱一次，并在護(hù)士簽名的上方一欄內(nèi)簽名及寫明查閱時(shí)間。新病人入院三天內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)查閱并簽名。新病人連續(xù)三天書寫護(hù)理記錄；Ⅰ級(jí)病人每天書寫護(hù)理記錄；Ⅰ級(jí)生活照顧者每周記錄一次，Ⅱ級(jí)重點(diǎn)病人及假出院返院病人及時(shí)寫記錄；凡白天重點(diǎn)交班的病人，夜間必須繼續(xù)重點(diǎn)觀察并書寫護(hù)理記錄，小夜班若在0點(diǎn)以后需補(bǔ)充護(hù)理記錄則另取一行按次日的日期和時(shí)間書寫記錄。住院≤3個(gè)月的Ⅱ級(jí)病人護(hù)理記錄每周記錄一次；>3個(gè)月至6個(gè)月的病人，護(hù)理記錄每二周記錄一次；>6個(gè)月的病人每月記錄一次；Ⅱ級(jí)生活照顧病人按Ⅱ級(jí)要求記錄；如有病情變化，及時(shí)記錄。出院、假出院、請(qǐng)假、周末度假、轉(zhuǎn)院（病區(qū)）病人當(dāng)即記錄。病危病人有記24h出入量醫(yī)囑的均需填寫危重護(hù)理記錄單。其余均按突發(fā)事件要求記錄在（一般）護(hù)理記錄單上。如無(wú)病危、病重醫(yī)囑的，需記24h出入量或每日需多次測(cè)生命體征的，均需填在特別護(hù)理記錄單上。病危病重有記24h出入量者醫(yī)囑起始及結(jié)束時(shí)分別在一般護(hù)理記錄單及危重記錄單上寫明，保持連貫性。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，必須在病人入院三天內(nèi)進(jìn)行護(hù)理量表的第一次評(píng)定，以后每周評(píng)估一次。精神科護(hù)理各項(xiàng)記錄要求護(hù)理記錄：新病人入院護(hù)理記錄要求填寫入院評(píng)估表（當(dāng)班者完成，有些項(xiàng)目一時(shí)難以完成的由包干護(hù)士根據(jù)病情及時(shí)完成），見(jiàn)圖3-2。入室時(shí)間、表現(xiàn)及護(hù)理級(jí)別，內(nèi)容參照Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求。新病人夜間護(hù)理記錄要求夜間病情動(dòng)態(tài)觀察。用藥及治療情況。睡眠情況。排泄及留取各類標(biāo)本情況。生活自理及進(jìn)食情況。Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求精神癥狀：如言語(yǔ)、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無(wú)消極、沖動(dòng)、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進(jìn)食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。特殊情況：如肢體約束、靜脈滴注、鼻飼、特殊檢查及治療等護(hù)理觀察。護(hù)理措施及要點(diǎn)。其他。Ⅰ級(jí)改Ⅱ級(jí)護(hù)理記錄要求時(shí)間及遵醫(yī)囑改Ⅱ級(jí)、護(hù)理要點(diǎn)。入Ⅱ級(jí)后的表現(xiàn)及護(hù)理措施。Ⅱ級(jí)護(hù)理記錄要求精神癥狀：如言語(yǔ)、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無(wú)消極、沖動(dòng)、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進(jìn)食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。觀察有無(wú)藥物副反應(yīng)護(hù)理措施及護(hù)理要點(diǎn)。針對(duì)性做好病人的健康教育。假出院、請(qǐng)假出院記錄要求時(shí)間、陪同者及請(qǐng)假原因。遵醫(yī)囑假出院天數(shù)及帶藥天數(shù)。向病人及家屬作出院健康宣教。假出院、請(qǐng)假返院護(hù)理記錄要求返院時(shí)間及陪同者。假出院、請(qǐng)假期間病情。入室后表現(xiàn)、接觸情況、入室體溫。護(hù)理措施及護(hù)理要點(diǎn)。Ⅱ級(jí)改Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求改Ⅰ級(jí)原因、時(shí)間及遵醫(yī)囑改Ⅰ級(jí)。入Ⅰ級(jí)后表現(xiàn)及護(hù)理措施、護(hù)理要點(diǎn)。出院護(hù)理記錄要求（假出院轉(zhuǎn)正式出院）時(shí)間及陪同者。遵醫(yī)囑給予正式出院。填寫病人出院評(píng)價(jià)表（當(dāng)班者完成），見(jiàn)圖3-3。向病人及家屬做好出院健康宣教，并發(fā)放出院健康宣教單。轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄要求轉(zhuǎn)科原因、時(shí)間及陪同者。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)何病區(qū)。護(hù)理要點(diǎn)。轉(zhuǎn)入科室護(hù)理記錄要求轉(zhuǎn)入時(shí)間、陪同者。入室方式、儀態(tài)、護(hù)理級(jí)別。入室表現(xiàn)、接觸情況、護(hù)理措施及入室體溫。突發(fā)事件（無(wú)記24h出入量的病危、病重醫(yī)囑）護(hù)理記錄要求病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。如搶救無(wú)效應(yīng)寫明死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分鐘。危重護(hù)理記錄要求（有24h出入量的病危、病重醫(yī)囑）病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。病人如搶救無(wú)效寫明死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分鐘。首次危重護(hù)理記錄，應(yīng)按上述要求書寫在（一般）護(hù)理記錄單上，以后記錄按危重護(hù)理記錄單（表格）書寫，若病危醫(yī)囑停止時(shí)，同樣應(yīng)在危重護(hù)理記錄單上寫明。體溫單記錄書寫要求眉欄填寫齊全，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚，圓點(diǎn)和連線大小、粗細(xì)均勻、清晰。體溫單記錄包括科室、頁(yè)碼、姓名、床號(hào)、院號(hào)、入院日期、住院日期、入院、出院、假出院、請(qǐng)假出院、周末度假、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、返院蓋章、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、大便次數(shù)、體重、藥物過(guò)敏。體溫單應(yīng)記錄病人入室體溫（新病人入院、假出院、請(qǐng)假出院、周末度假返院），正常情況下每天測(cè)量一次。體溫異常者無(wú)醫(yī)囑時(shí)也應(yīng)定時(shí)測(cè)量。體溫≥39.0℃者每2小時(shí)測(cè)量1次，38.0℃~38.9℃每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫37.3℃~37.9℃者每班測(cè)量2次，直至連續(xù)2次正常。如有醫(yī)囑則按醫(yī)囑執(zhí)行。體溫單眉欄及血壓、心率、大便記錄用藍(lán)鋼筆書寫；口腔體溫用藍(lán)色實(shí)心圓“●”表示，肛溫及腋溫分別是藍(lán)色空心圓中用“⊙”及“”表示，彼此之間用藍(lán)鉛筆連線，物理降溫者在物理降溫后1/2h測(cè)體溫并用紅色空心圓蓋在前一體溫同一時(shí)間上，用紅色虛線與前一體溫連線；脈搏用紅色實(shí)心圓蓋，并用紅鉛筆連線。呼吸用藍(lán)鉛筆畫空心圓，并連線。藥物過(guò)敏者應(yīng)在每頁(yè)體溫單上記錄，其中青霉素過(guò)敏用紅色圖章在藥物過(guò)敏欄內(nèi)蓋章，其它過(guò)敏用藍(lán)色鋼筆書寫。入院當(dāng)天在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)記錄病人入室時(shí)的血壓和體重，以后每月測(cè)一次體重記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如病人入室時(shí)不合作，則由包干護(hù)士在病人開始合作日即補(bǔ)上體重。入院、出院、假出院（請(qǐng)假）、周末度假、轉(zhuǎn)院、死亡、返院分別在41℃~42℃間蓋紅章，并在各章下面用紅鋼筆書寫相應(yīng)時(shí)間，假出院（請(qǐng)假）、周末度假、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出與返院之間的體溫繪線不相連。體溫單必須按床號(hào)夾在病歷牌中，未畫完頁(yè)夾在病歷第一頁(yè)，其余按病歷順序規(guī)定的放置。醫(yī)囑單執(zhí)行記錄書寫要求（長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生親筆書寫，并簽全名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑應(yīng)分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑，并分別編頁(yè)碼，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。醫(yī)囑不得涂改，如取消，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用紅色鋼筆在該醫(yī)囑上劃一紅線并標(biāo)注“取消”字樣及簽全名，如護(hù)士已輸入電腦只能作停止醫(yī)囑處理。開完醫(yī)囑后，醫(yī)生必須在備用本上長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)分別寫明當(dāng)日有醫(yī)囑的病人床號(hào)，并簽全名。同時(shí)翻出病歷牌內(nèi)的紅色標(biāo)志，并定點(diǎn)放置，便于護(hù)士核對(duì)，執(zhí)行。如一頁(yè)醫(yī)囑書寫完需要重整時(shí)，由醫(yī)生重整抄寫，護(hù)士核對(duì)。如以上有空格，需用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。抄寫部分按原始資料抄寫，并在重整醫(yī)囑行簽上執(zhí)行者、核對(duì)者全名和時(shí)間。護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確將醫(yī)囑輸入電腦，并在執(zhí)行欄上用藍(lán)色鋼筆簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)為轉(zhuǎn)入電腦時(shí)間。即刻醫(yī)囑立即完成。核對(duì)者及時(shí)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單的內(nèi)容與電腦輸入醫(yī)囑完全一致后方可在核對(duì)欄上用藍(lán)鋼筆簽全名。小夜班核對(duì)治療比較單，并在比較單上簽全名。小夜班醫(yī)囑由小夜班護(hù)士執(zhí)行，大夜班護(hù)士核對(duì)。大夜班醫(yī)囑由大夜班護(hù)士執(zhí)行，小夜班護(hù)士核對(duì)。第二天發(fā)藥班應(yīng)核對(duì)夜間所有醫(yī)囑?！敖们嗝顾亍贬t(yī)囑用紅圖章表示，醫(yī)生應(yīng)簽上全名。各種皮試結(jié)果應(yīng)反映在該醫(yī)囑旁，青霉素皮試為陽(yáng)性者用紅色“＋”表示，陰性則用藍(lán)色“－”表示。巡視單記錄書寫要求記錄僅反映護(hù)士在巡視病區(qū)的即刻情況。巡視單上的各項(xiàng)目均需填寫完整。記錄內(nèi)容簡(jiǎn)要、真實(shí)、及時(shí)，字跡清楚，記錄者要簽全名。對(duì)特殊情況做扼要書寫，具體內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。Ⅰ級(jí)護(hù)理病人、消極病人、保護(hù)病人22:00~6:00每半小時(shí)記錄1次，6:00~22:00每1小時(shí)記錄一次；Ⅱ級(jí)病人22:00~6:00每1小時(shí)記錄1次，6:00~22:00每2小時(shí)記錄一次。巡視記錄中僅寫明床號(hào)即可。每份巡視單保存一年，以便核查。交班本記錄書寫要求交班本書寫應(yīng)字跡端正清楚，用藍(lán)黑鋼筆或圓珠筆填寫。記錄內(nèi)容應(yīng)與欄目相對(duì)應(yīng)。如：今日檢查治療欄記錄當(dāng)天接受的檢查化驗(yàn)；今日記事欄記錄除檢查外的特殊情況如發(fā)熱病人、三日無(wú)大便病人等情況；明日記事欄記錄次日進(jìn)行的