第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理血液循環(huán)左心室→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈分支→組織毛細(xì)血管網(wǎng)→各級(jí)靜脈屬支→腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈→左心房→左心室教學(xué)目標(biāo)了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診斷要點(diǎn)熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn)掌握心衰的概念、護(hù)理概述heartfailure：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分類根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見(jiàn)根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第二節(jié)慢性心力衰竭病人的護(hù)理李××，男性，45歲。

主訴發(fā)現(xiàn)左心增大5年，反復(fù)胸悶、氣短2年，加重3天。

現(xiàn)病史患者于5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治。于兩年前因勞累突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無(wú)胸痛等癥狀，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室增大，有心臟雜音（診斷不詳）。給予糾正心衰對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，勞累或感冒可誘發(fā)，并逐漸出現(xiàn)厭食、乏力、腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后胸悶、氣短加重，無(wú)咳嗽、咳痰，夜間有憋醒，自服藥物（不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。病重以來(lái)，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時(shí)800ml左右）。

【病例分析】既往史：高血壓、冠心病史。無(wú)煙、酒嗜好。

體格檢查T(mén)37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp170/110mmHg。端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿干、濕性音。心界向左下擴(kuò)大，心率124次/分，律不齊，心音鈍，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛。雙下肢中度浮腫。1.基本病因包括兩個(gè)方面心肌功能受損心肌收縮功能受損心肌舒張功能受損心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等【病因和發(fā)病機(jī)制】2誘因張?zhí)m，女性，26歲，先心病患者，作為護(hù)士，如何宣教，以避免心衰的發(fā)生？感染：最常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染常見(jiàn)心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng)血容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭3.發(fā)病機(jī)制1.Frank-starling機(jī)制2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。3.心肌損害與心室重構(gòu)慢性心力衰竭的護(hù)理【1.左心衰竭】肺循環(huán)瘀血的癥狀（1）呼吸困難：按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘（2）咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀（1）如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等（2）少尿及腎功能損害

左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血乏力頭暈?zāi)蛏俜窝h(huán)淤血心輸出量↓體征交替脈、舒張期奔馬律發(fā)紺兩肺底濕啰音原發(fā)病體征【2.右心衰竭】

主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征食欲不振、惡心嘔吐體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音

（5）腹水右心衰竭：體循環(huán)淤血食欲不振、腹痛、尿少頸靜脈怒張肝大及壓痛水腫發(fā)紺3、全心衰此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕（三）心功能分級(jí)

根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)可引起上述癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重【心理社會(huì)狀況】反復(fù)發(fā)作、體力活動(dòng)受限日趨嚴(yán)重，自理能力下降，易引起不安、內(nèi)疚、絕望、甚至恐懼的情緒反應(yīng)心理負(fù)擔(dān)加重四、輔助檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查放射性核素檢查【治療要點(diǎn)】心衰的治療目的包括:防止和延緩心衰的發(fā)生;緩解臨床心衰患者的癥狀;改善其生活質(zhì)量和降低死亡率。1.病因治療基本的病因治療2一般治療：休息；控制鈉鹽3.藥物治療_（1)利尿藥（2)血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI）(3)正性肌力藥。(4)B-受體阻滯藥:(5)臍苯達(dá)嚓和硝酸異山梨醋(消心痛):張爺爺，心力衰竭入院，醫(yī)囑予速尿20mg,西地蘭0.4mg靜脈推注，如何配藥/用藥前注意什么？用藥中注意什么？用藥后注意什么？氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】（一）生活護(hù)理1、休息與活動(dòng)2、制定活動(dòng)計(jì)劃Ⅰ級(jí)：不限制一般體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，日常生活可自理或在他人的協(xié)助下自理Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活由他人照顧

（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察1、限制水鈉攝入2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3、注意觀察水腫消長(zhǎng)（四）藥物治療與護(hù)理1、使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理2、使用利尿劑的護(hù)理3、正性肌力藥物的應(yīng)用利尿劑：包括：保鉀和排鉀藥理作用：可降低前負(fù)荷，注意觀察療效及毒副作用，包括：水、電解質(zhì)紊亂胃腸道反應(yīng)眩暈、耳鳴脫水鉀紊亂低鈉血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)小動(dòng)脈(降后負(fù)荷)擴(kuò)小靜脈(降前負(fù)荷)擴(kuò)小動(dòng)脈、小靜脈血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑酚妥拉明硝酸酯類硝普鈉（注意事項(xiàng)）卡托（依那）普利可致高鉀洋地黃中毒的誘發(fā)因素洋地黃中毒的表現(xiàn)：低鉀肝、腎功能減退心肌缺血缺氧心血管系統(tǒng)室性心律失常消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理措施（11-6）洋地黃中毒后的處理方法鉀低者，補(bǔ)鉀糾正心律失常立即停用健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)的指導(dǎo)2、飲食知識(shí)3.適當(dāng)活動(dòng)與休息4.嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥5.定期復(fù)診急性心衰的護(hù)理護(hù)理措施（11-7）洋地黃中毒的預(yù)防：用藥前數(shù)心率，低于60次/分暫停使用對(duì)肝腎功能不良，心肌缺血缺氧者宜選用起效快、排泄迅速的制劑密切觀察洋地黃中毒反應(yīng)【健康指導(dǎo)】避免誘因：感染、勞累、激動(dòng)、攝鹽過(guò)多、輸液飲食指導(dǎo)：清淡、低鹽、易消化、防便秘合理安排休息與活動(dòng)：根據(jù)心功能用藥指導(dǎo)：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意防體位性低血壓的發(fā)生定期隨訪急性心力衰竭主要癥狀突發(fā)的呼吸困難R:30-40次/分端坐呼吸咳白色或粉紅色泡沫痰大汗淋漓異常煩躁不安唇指發(fā)紺急性心力衰竭（9-6）護(hù)理體檢心理社會(huì)狀況：恐懼、煩躁、瀕死感雙肺滿布濕啰音和哮鳴音奔馬律血壓下降心源性休克護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題1.氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：心源性休克3.恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性心力衰竭搶救體位吸氧坐位雙腿下垂高流量吸氧(6-8L/min)必要時(shí)加壓?jiǎn)岱妊蟮攸S利尿擴(kuò)血管解痙搶救用藥保持呼吸道通暢建立兩條靜脈通路急性心力衰竭（9-9）用藥護(hù)理觀察心理護(hù)理健康教育嗎啡洋地黃利尿擴(kuò)血管解痙呼吸頻率意識(shí)狀態(tài)皮膚顏色肺部呼吸音變化血?dú)夥治鲎鳂I(yè)及思考題1.名詞解釋：心力衰竭2.慢性心衰的基本病因是什么？常見(jiàn)誘因有哪些？3.對(duì)比左右心衰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4.敘述心衰時(shí)心功能狀態(tài)的評(píng)估要點(diǎn)5.敘述洋地黃藥物護(hù)理預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)題1、急性左心衰發(fā)生時(shí)，病人須采取的體位是A平臥位B頭高腳低位C頭高腳高位D半臥位E坐位，兩腿下垂2、下列哪項(xiàng)不屬于引起充血性心衰的誘發(fā)因素A呼吸道感染B輸液過(guò)多過(guò)快C情緒激動(dòng)D攝入鈉鹽過(guò)多E重度二尖瓣狹窄3、病人體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難，說(shuō)明此時(shí)病人心功能處于AⅠ級(jí)BⅡ級(jí)CⅢ級(jí)DⅣ級(jí)E無(wú)法確定4、右心功能不全病人無(wú)下列哪項(xiàng)