下肢靜脈血栓

下肢深靜脈血栓病人的

護(hù)理下肢深靜脈血栓形成

(DVT)

是臨床上常見的周

圍血管疾病，隨著人口老齡

化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，

本病的發(fā)病率呈逐步上升的

趨勢(shì)。下肢深靜脈血栓形成

是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)

內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，

導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾

病。·

DVT(深靜脈血栓形成):指血液在深靜

脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙

性疾病。·PE

(肺血栓栓塞癥):指來自靜脈系統(tǒng)

或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致

的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE(靜脈血栓栓塞癥):VTE=PE+DVT,DVT

和PE

是同一種

疾

病(VTE)的不同發(fā)展階段。概念·DVT

病因·DVT

發(fā)病機(jī)理·DVT

病理分型

·

臨床表現(xiàn)·輔助檢查及治療·

并發(fā)癥·護(hù)理要點(diǎn)·

預(yù)防主要內(nèi)容一、病因深靜脈血栓形成的三大因素靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩(一)靜脈血流滯緩：手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜

脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻

醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收

縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因

臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致

使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。

臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長期臥床的患者

容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩

慢是血栓形成的因素之一。(二)靜脈壁的損傷：1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性

溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同

程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷

或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。

股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常

能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由

靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿

毒性血栓性靜脈炎。(三)血液高凝狀態(tài)：這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。

各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚

能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活

化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平

均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增

加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液

濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫

如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、

胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，

某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，

可降低抗凝血酶IⅢ的水平，從而增加血

液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)?！は轮o脈血栓，無其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血

液中的水分通過毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時(shí)，靜脈壓

增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使

腫脹逐漸消退。二、發(fā)病機(jī)理·下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。根據(jù)栓塞血管部位劃分：即周圍型、中心型、混合型·周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，

多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療

或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度

肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常被忽視。·

臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形

成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan

征

陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof

征陽性)。三、病理分類

三、病理分類

·

中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，

下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓

痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為

混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命?！?/p>

混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。可以由周圍

型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直

至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一

致。也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別?！?/p>

局部感疼痛，行走時(shí)加劇。.

局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重。患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，

除外其他因素。患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅

斑壓痛。>

Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。Luke's征：前后位壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。四、臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張低熱體溫一般不超過38.5℃,如出現(xiàn)高熱提

示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。小

腿DVT小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不

明

顯

，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。·

股靜脈DVT在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。

患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓

較健側(cè)升高2～3倍。Homans征陽性或陰性。四、臨床表現(xiàn)髂股靜脈DVT左下肢較右下肢多2～3倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)

內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)

及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位

可摸到索條狀物，并壓痛。◆

股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有

動(dòng)脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時(shí)可導(dǎo)致肢體

靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升

39℃,可有輕度心動(dòng)過速和疲倦不適等?！艄砂啄[：肢體腫脹壓迫股動(dòng)脈造成肢體缺血，最為嚴(yán)重?！に摹⑴R床表現(xiàn)上肢DVT

的臨床表現(xiàn)一疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限和沉重感。一患肢腫脹：用力加重，抬高或休息可減輕。一患肢輕度發(fā)紺。一上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫。一從導(dǎo)管抽血時(shí)阻力加大四、臨床表現(xiàn)·VTE--

在DVT和PE中密切關(guān)聯(lián)■近50%腿部近端DVT的

患者有無癥狀性PE■約80%的PE患者發(fā)現(xiàn)

有DVT(主要是無癥狀

性)VTE--在DVT和PE中密切關(guān)聯(lián)LungHeart下腔靜脈栓子血栓股靜脈栓子通過下腔靜脈進(jìn)入心臟和

肺梗死區(qū)域組織壞死五、輔助檢查及治療(一)輔助檢查·血漿D-二聚體測(cè)定·

彩色多普勒超聲探查(可作為重癥患者DVT的

常規(guī)檢查方法)是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢

DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全

代替靜脈造影?！?/p>

靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”·

放射性核素血管掃描檢查●螺旋CT

靜脈造影(二)治療下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，

介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜

脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治

療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病

變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。

局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。五、輔助檢查及治療·

腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并

發(fā)癥；>

PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；>

某些急性上肢DVT

患者，如存在抗凝禁忌

證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞

(DVT/PE)仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；·植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、

欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。五、輔助檢查及治療五、輔助檢查及治療永久性腔靜脈濾器0ptEase

其它品牌濾器對(duì)口籃狀設(shè)計(jì)單

向四腳設(shè)計(jì)可回收腔靜脈濾器六、并發(fā)癥·

本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：1、肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳

嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音

亢進(jìn)、奔馬律。因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更

重要。2、出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別

應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查

血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能；溶栓過程及溶

栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，

有無腹痛、黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止

血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對(duì)癥治

療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防?！?、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)

月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲

勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖

維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。七、護(hù)理(一)一般護(hù)理(二)平臥位療法護(hù)理(三)用藥護(hù)理(四)硫酸鎂外敷的護(hù)理(五)肺栓塞的觀察(六)出血并發(fā)癥的觀察(七)彈力襪的應(yīng)用(一)一般護(hù)理1、病室安靜、整潔、減少不良

刺激，使患者保持良好的精神狀

態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康

復(fù)。2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛

辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素

的飲食，保持大便通暢，減少用

力排便而致腹壓增高，影響下肢

靜脈回流?！?、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，

穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，

動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。(一)一般護(hù)理4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的

尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾

皮溫降低2.5~3.5攝氏度。5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程

度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢

不同平面的周徑，并與前日記錄

和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療

效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼

白或呈暗紫色、皮溫降低、足背

動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青

腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知

醫(yī)師緊急處理。(二)平臥位療法護(hù)理急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床

10~14天，患肢抬高，高于

心臟水平20~30cm,

待血栓

機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防

栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)

節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈

松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解

胭靜脈牽拉。避免膝下墊枕，

以免影響小腿靜脈回流。(三)用藥護(hù)理·

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，

注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不

穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶

解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活

性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用

現(xiàn)配?！?、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可

使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更

好。(四)硫酸鎂外敷護(hù)理·

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，

注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不

穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶

解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活

性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用

現(xiàn)配?！?、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可

使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更

好。(五)肺栓塞觀察血栓機(jī)化的過程一般需2

周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩

患肢，以防血栓脫落造成肺

動(dòng)脈栓塞。(五)肺栓塞觀察肺栓塞典型癥狀：呼吸

困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。

對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫

紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立

即使患者平臥，避免做深呼

吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)

給予高濃度氧氣吸入，積極

配合搶救。(六)出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性

疾病，用藥后觀察有無臨床出血

傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、

泌尿道或消化道出血，要特別注

意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、

瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然

升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)

生及時(shí)處理。(七)彈力襪的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶通過將外部壓力作用于靜脈管壁來

增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及

維持最低限度的靜脈壓，有利于肢

體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力

繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其董

新臥床，抬高肢體10分鐘，使靜

脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈

力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向

上纏繞，注意松緊適度，平臥休息

時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚

色澤及患肢腫脹情況。八

、預(yù)防·1

、臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活

動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1~2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽

2、需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反

復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥

物更要謹(jǐn)慎?！?、盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深