醫(yī)院病例質(zhì)量管理制度

醫(yī)院病例質(zhì)量管理制度第一章總則第一條為進(jìn)一步提升醫(yī)院的病例質(zhì)量管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于醫(yī)院的全部臨床科室、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門。第三條醫(yī)院病例質(zhì)量管理的目標(biāo)是維護(hù)患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)和管理的科學(xué)化、系統(tǒng)化。第二章醫(yī)院病例質(zhì)量管理第四條醫(yī)院病例質(zhì)量管理是指對患者病歷（含病案、診療資料等）進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、規(guī)范的記錄、歸檔、管理和評價(jià)的過程。第五條醫(yī)院病例質(zhì)量管理應(yīng)遵從以下原則：法律合規(guī)原則：遵守有關(guān)法律法規(guī)和政策要求；完整準(zhǔn)確原則：病例記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、無遺漏；規(guī)范化原則：病例記錄應(yīng)依照規(guī)范化要求進(jìn)行歸檔和管理；保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私和個人信息；審核追蹤原則：建立病例質(zhì)控監(jiān)測體系，實(shí)施病例質(zhì)量審核和追蹤；連續(xù)改進(jìn)原則：建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。第六條醫(yī)院病例質(zhì)量管理的重要內(nèi)容包含：病歷書寫和完整性管理；病例歸檔和管理；病例質(zhì)量審核和追蹤；病例質(zhì)量指標(biāo)的評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析；病例信息安全保護(hù)。第三章病歷書寫和完整性管理第七條醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員在每一次就診后及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷記錄，包含以下內(nèi)容：患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；主訴、病史、檢查和診斷結(jié)果等臨床信息；治療方案、用藥和手術(shù)等醫(yī)療操作記錄；醫(yī)囑和簽名。第八條患者病歷應(yīng)當(dāng)是真實(shí)、準(zhǔn)確和全面的，任何偽造、竄改或刪除病歷信息的行為都是嚴(yán)重違反規(guī)定的。第九條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)遵從規(guī)范化的要求，包含字跡清楚、語言規(guī)范、內(nèi)容連貫和易于理解等。第十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)療操作規(guī)程和規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成病歷書寫，不得隨便耽擱或忽視。第十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對病歷進(jìn)行審核和過錯的矯正，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。第四章病例歸檔和管理第十二條醫(yī)院建立合理的病歷歸檔和管理制度，確保病歷的安全性和易查閱性。第十三條醫(yī)院規(guī)定病歷應(yīng)定時(shí)間次序進(jìn)行歸檔，遵從分類管理原則。第十四條醫(yī)院設(shè)立特地的病歷歸檔室，并配備專職人員負(fù)責(zé)病歷的入庫、整理、歸檔工作。第十五條醫(yī)務(wù)人員在調(diào)取病歷時(shí)必需遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，填寫調(diào)取病歷申請并經(jīng)過審批后方可查閱。第十六條病歷歸檔室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行存檔整理，確保病歷的安全和完整。第五章病例質(zhì)量審核和追蹤第十七條醫(yī)院建立病例質(zhì)控機(jī)制，設(shè)立病例質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)病例質(zhì)量審核和追蹤工作。第十八條病例質(zhì)控小組應(yīng)定期對病例進(jìn)行質(zhì)量審核，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。第十九條病例質(zhì)控小組應(yīng)訂立病例質(zhì)量追蹤方案，對病歷進(jìn)行追蹤并及時(shí)反饋結(jié)果。第二十條病例質(zhì)控小組應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正病歷中的錯誤和遺漏，追蹤醫(yī)療操作的合理性和規(guī)范性。第六章病例質(zhì)量指標(biāo)的評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析第二十一條醫(yī)院應(yīng)訂立病例質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行病例質(zhì)量評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析。第二十二條醫(yī)院應(yīng)利用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，對病例質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析和報(bào)告。第二十三條醫(yī)院應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)病例質(zhì)量評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，并及時(shí)進(jìn)行反饋和引導(dǎo)。第七章病例信息安全保護(hù)第二十四條醫(yī)院應(yīng)建立完善的病例信息安全管理制度，確保患者病歷的信息安全和保密。第二十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密的相關(guān)規(guī)定，防止患者病歷信息的泄露和濫用。第二十六條醫(yī)務(wù)人員不得私自復(fù)制、傳播或外泄患者病歷信息，不得利用患者病歷信息從事非法活動。第二十七條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保證患者病歷信息不被非法取得和破壞。第八章附則第二十八條醫(yī)院病例質(zhì)量管理制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，如需修改或增補(bǔ)，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門審批。第二