中國(guó)ED診治指南2016版解讀

中國(guó)勃起功能障礙（ED）診治2016版更新內(nèi)容解讀Konstantinos

Hatzimouratidis

a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.EAU：EDisthepersistentinabilitytoattainandmaintainanerectionsufficienttopermitsatisfactorysexualperformance

ED的定義勃起功能障礙(ErectileDysfunction,ED)指過(guò)去三個(gè)月中，陰莖持續(xù)不能達(dá)到和維持足夠勃起以進(jìn)行滿意的性交ED流行病學(xué)1994，MMAS：40～70歲男性ED患病率為52.0%，輕、中、重度ED患病率分別為17.2%、25.2%和9.6%AytacIA,etal.BJUInternational.1999;84:50–56.

EAU:ED流行病學(xué)●有關(guān)ED的流行病學(xué)研究結(jié)果表明，約5–20%的男性患有中度至重度ED●不同資料所報(bào)告的患病率差異可能是由于研究方法學(xué)、研究對(duì)象的年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異造成的Konstantinos

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a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.中國(guó)ED患病率調(diào)查北京、廣州、重慶2203名城鎮(zhèn)成年男性采用中國(guó)勃起功能指數(shù)（CIEF）調(diào)查ED患病率（%）年齡張慶江,等.中國(guó)男科學(xué)雜志.2003;17(3):191-193.中國(guó)11個(gè)城市門(mén)診ED患者流行病學(xué)數(shù)據(jù)中度和重度患者明顯增加（p<0.01）劉德風(fēng)，姜輝等.中華男科學(xué)雜志2009,8(15):724-726亞洲MALES研究:ED就診率很低ED就診率(%)n=10,934，20-75男性TanHM,etal.JSexMed2007;4:1582–1592.統(tǒng)計(jì)資料顯示，ED總患病率為26.1%1

40歲及以上人群的患病率為40.2%2中國(guó)ED患者的求治率僅為17%3中國(guó)ED現(xiàn)狀

中度和重度患者明顯增加4ED危險(xiǎn)因素年齡心血管疾病高血脂癥糖尿病藥物副作用不良生活習(xí)慣心理性因素外傷及醫(yī)源性因素生活狀況神經(jīng)功能異常內(nèi)分泌異常肝腎功能不全等勃起功能障礙診治指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)ED的危險(xiǎn)因素：心血管疾病、缺乏鍛煉、肥胖、吸煙、高脂血癥、代謝疾病等通過(guò)減輕體重、加強(qiáng)鍛煉可以減少ED風(fēng)險(xiǎn)任何方式的前列腺癌根治術(shù)都是導(dǎo)致ED的危險(xiǎn)因素25–75%的前列腺癌根治術(shù)患者罹患EDKonstantinos

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a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.ED危險(xiǎn)因素EAU:ED診斷---初步檢查大多數(shù)ED患者首先進(jìn)行初步檢查一些復(fù)雜情況下，建議進(jìn)行特殊檢測(cè)使用Rigscan方法進(jìn)行NPT（夜間陰莖勃起）應(yīng)至少監(jiān)測(cè)兩次（夜）NPT（Rigiscan）：確認(rèn)陰莖勃起應(yīng)當(dāng)是陰莖頭勃起硬度達(dá)到60％以上持續(xù)記錄10分鐘以上如果彩色雙功能超聲（CDU）檢測(cè)結(jié)果正常（收縮期血流峰值>30cm/s或阻力指數(shù)>0.8），則不必要做進(jìn)一步的血管功能檢測(cè)即使CDU結(jié)果異常，只有準(zhǔn)備接受血管重建手術(shù)的ED患者才需要?jiǎng)用}造影、海綿體動(dòng)態(tài)灌注等進(jìn)一步檢查Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14NPT：Rigiscan血管功能檢測(cè)：ICI-海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)海綿體動(dòng)脈-CDU超聲檢查陰莖海綿體動(dòng)態(tài)灌注測(cè)壓、海綿體造影陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影神經(jīng)系統(tǒng)檢查：球海綿體肌反射，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)內(nèi)分泌學(xué)檢測(cè)心理學(xué)評(píng)估EAU:ED診斷---特殊檢測(cè)Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14ED患者（主訴）

就診病史/性心理與性生活病史（使用IIEF）ED以外性問(wèn)題確定ED常見(jiàn)病因確定ED可逆性危險(xiǎn)因素評(píng)估心理狀態(tài)體檢陰莖異常前列腺疾病性腺狀況心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血糖及血脂檢測(cè)（近12個(gè)月）TT(早晨)/bio-T/fTKonstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14ED治療慢病理念：強(qiáng)調(diào)控制ED基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素重要性，同時(shí)是預(yù)防心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要措施首次打破PDE5抑制劑口服治療以藥物分類(lèi)的方式，根據(jù)目前常用治療方式進(jìn)行分類(lèi)：提出按需治療和規(guī)律治療的概念完善PDE5抑制劑無(wú)效者的處理方案基礎(chǔ)治療方法1第一線治療方法2第二線治療方法3第三線治療方法4ED的治療ED應(yīng)盡可能對(duì)因治療ED治療的首要目標(biāo)：盡可能確定ED病因并對(duì)因治療，而不是單單對(duì)癥治療一般情況下，目前的治療方法可成功治療ED，但是不能治愈。但有些患者應(yīng)用特殊治療方法可能會(huì)治愈：如心理性ED、血管創(chuàng)傷后的年輕ED患者以及激素原因（例如性腺功能減退癥和高泌乳素血癥）導(dǎo)致的ED成功勃起改善自然滿意性生活治療

目標(biāo)天然藥方植入/藥物注射經(jīng)尿道治療

口服藥物未來(lái)的治療手段絕望?1960前

?1960s-1980s

?1995

?1998

時(shí)間

ED治療手段和目標(biāo)的演化期望?21世紀(jì)基礎(chǔ)治療方法調(diào)整心理狀態(tài)協(xié)調(diào)夫妻感情加強(qiáng)性生活模式指導(dǎo)加強(qiáng)性醫(yī)學(xué)教育矯正危險(xiǎn)因素加強(qiáng)原發(fā)病治療第一線治療方法-按需治療西地那非-萬(wàn)艾可伐地那非-愛(ài)力達(dá)他達(dá)拉非-希愛(ài)力口服藥物療法-PDE5i患者知情（藥物的長(zhǎng)效或短效、可能的副作用、如何使用）性伴侶對(duì)藥物效果的滿意度及對(duì)藥物偏愛(ài)依據(jù)患者性交頻率（偶爾使用、規(guī)律使用、3-4次/W）ED患者使用藥物的個(gè)性化經(jīng)驗(yàn)藥物效果應(yīng)當(dāng)與患ED前的性生活特征相適應(yīng)Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14三種PDE5I的選擇PDE5i--烏地那非新型PDE5i烏地那非療效能持續(xù)12小時(shí)以上，患者服用后能自發(fā)靈活的性交烏地那非能明顯增加勃起持續(xù)率(p<0.0001)，IIEF的基礎(chǔ)EF評(píng)分也明顯增加(p<0.0001)脂質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合PDE5i（烏地那非）治療性腺功能低下大鼠，其改善勃起功能的效果明顯強(qiáng)于單獨(dú)使用PDE5i或脂質(zhì)干細(xì)胞移植

PDE5抑制劑

按需治療-常用的治療方式

三種PDE5抑制劑按需治療均可顯著提高ED患者IIEF性生活日記（SEP）2、3綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題（GAQ）滿意度評(píng)分

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式Mathers等研究發(fā)現(xiàn)不同劑量西地那非或伐地那非每日服用或規(guī)律服用一年后，NPTR及IIEF評(píng)分均有顯著改善，且停藥4周后仍有效果小樣本的臨床研究顯示每日連續(xù)服用西地那非50mg4周可改善海綿體動(dòng)脈血流及血管內(nèi)皮功能，且停藥后血管內(nèi)皮功能仍有改善Rosano等發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)升高ED患者隔天一次服用20mg他達(dá)拉非4周后，血管內(nèi)皮功能有顯著改善，且停藥2周后效果仍持續(xù)Santi等發(fā)現(xiàn)一天兩次服用伐地那非10mg連續(xù)6個(gè)月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管內(nèi)皮功能西地那非與伐地那非半衰期較短，規(guī)律治療是否較按需治療更有優(yōu)勢(shì)，仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式他達(dá)那非半衰期長(zhǎng)（17.5h）及有效濃度可維持36小時(shí)特點(diǎn)，小劑量每日服用（OAD）已廣泛應(yīng)用于臨床有臨床數(shù)據(jù)表明2.5mg與5mg他達(dá)那非OAD治療均可改善不同程度ED患者勃起功能，且有良好耐受性研究顯示，他達(dá)拉非5mgOAD治療較20mg按需治療對(duì)保留神經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)后（NSRP）ED患者勃起功能恢復(fù)更有優(yōu)勢(shì)近年來(lái)有研究支持他達(dá)那非5mgOAD可緩解BPH引起的下尿路癥狀，小劑量OAD方案對(duì)ED合并LUTS患者可能更有一定優(yōu)勢(shì)20mg

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：長(zhǎng)期使用PDE5抑制劑可明顯改善或阻止由于年齡、糖尿病或手術(shù)所致海綿體結(jié)構(gòu)改變，但目前仍缺乏人體研究數(shù)據(jù)一些研究表明：長(zhǎng)期應(yīng)用PDE5抑制劑可能改善患者血管內(nèi)皮功能并保護(hù)心血管系統(tǒng)PDE5抑制劑無(wú)效定義：足量服用PDE5抑制劑勃起功能無(wú)改善者可視為無(wú)效-判斷無(wú)效前，先確認(rèn)藥物是否正品、服藥方法及劑量是否正確PDE5抑制劑無(wú)效原因：-服藥后缺乏充分性刺激-服藥劑量或療程不足-服藥與性生活間隔太短或太長(zhǎng)-酒精或飲食影響了藥物的吸收-特殊類(lèi)型ED（如TDS或高泌乳素血癥）或嚴(yán)重器質(zhì)性病因-心理因素或伴侶因素PDE5抑制劑無(wú)效的處理指導(dǎo)患者正確使用PDE5抑制劑針對(duì)原發(fā)器質(zhì)性病因的治療更換PDE5抑制劑種類(lèi)或服藥方法（規(guī)律應(yīng)用）聯(lián)合治療，如改善雄激素水平性心理治療或性伴侶配合治療改用其他治療，如海綿體注射、負(fù)壓吸引或手術(shù)等第二線治療方法真空負(fù)壓裝置（VCD）陰莖海綿體藥物注射療法（ICI）第三線治療方法動(dòng)脈血管重建術(shù)靜脈血管結(jié)扎術(shù)陰莖假體植入術(shù)

ED治療ED病因治療生活方式改善、糾正危險(xiǎn)因素健康教育、咨詢明確患者需求和期待、共同商定治療方案、提供心理社會(huì)學(xué)與醫(yī)藥治療措施PDE5抑制劑

阿樸嗎啡、ICI、尿道內(nèi)給藥、真空負(fù)壓器評(píng)估治療效果-勃起反應(yīng)/副作用/滿意度

如果治療效果不滿意選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?、合理治療方案、重?fù)嘗試、聯(lián)合治療選擇陰莖假體植入術(shù)

如果治療效果不滿意ED治療新目標(biāo)對(duì)ED治療成功的滿意度是復(fù)雜的多層次的成功勃起，是ED治療最基本的目標(biāo)患者的預(yù)期和滿意度：沒(méi)有時(shí)間壓力：享受非計(jì)劃安排的性生活隨性而為：追求自然之性而不是機(jī)械勃起性自信：找回健康的性自豪與性自尊

性伴侶的滿意度SandMSetal.JSexMed2008;5:583-594AlthofSE,