內(nèi)科各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)

內(nèi)科各項規(guī)章制度

1、內(nèi)科工作制度------------------------------------------3

2、內(nèi)科工作人員病室治理制度-----------------------------4

3、內(nèi)科知情同意書制度------------------------------------5

4、內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出（院）制度-------------------------------6

5、內(nèi)科交接班制度----------------------------------------7

6、內(nèi)科搶救工作制度--------------------------------------8

7、內(nèi)科醫(yī)囑制度------------------------------------------9

8、內(nèi)科科務(wù)會議相關(guān)規(guī)定----------------------------------11

9、內(nèi)科科室病歷治理制度----------------------------------12

10、內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)制度--------------------------------------13

11、內(nèi)科護(hù)理文書記錄與保管制度---------------------------14

12、內(nèi)科衛(wèi)生治理制度--------------------------------------15

13、內(nèi)科感染治理制度--------------------------------------16

14、內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院感染治理制度-----------------------18

15、內(nèi)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度-----------------------19

16、內(nèi)科一次性醫(yī)用消耗品治理制度-------------------------21

17、內(nèi)科消毒隔離制度--------------------------------------23

18、內(nèi)科藥品治理制度--------------------------------------25

19、內(nèi)科毒麻藥品治理制度---------------------------------26

20、內(nèi)科儀器、設(shè)備使用與保養(yǎng)制度-------------------------27

21、內(nèi)科儀器設(shè)備治理制度---------------------------------29

22、內(nèi)科會診制度------------------------------------------30

23、內(nèi)科三級醫(yī)師查房制度---------------------------------31

24、內(nèi)科死亡病例討論制度---------------------------------32

25、內(nèi)科醫(yī)患溝通制度-------------------------------------33

26、內(nèi)科醫(yī)生值班制度-------------------------------------34

27、內(nèi)科護(hù)理工作制度-------------------------------------35

28、內(nèi)科疑難病例討論制度---------------------------------36

29、內(nèi)科新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度---------------------------37

30、內(nèi)科輸血監(jiān)護(hù)制度-------------------------------------38

31、內(nèi)科查房制度------------------------------------------40

32、內(nèi)科醫(yī)師崗位人員職責(zé)---------------------------------41

33、檢查和治療轉(zhuǎn)運制度46

內(nèi)科工作制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)制度和《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，

健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制。

2、對危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對新入院病員，根據(jù)各自治理

范疇及病情及時診治，不得隨意拖延，并按規(guī)定書寫病歷和各種記錄。

3、值班醫(yī)師應(yīng)堅守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫(yī)

師每日查房一次，住院醫(yī)師上、下午各查房一次，危重病員應(yīng)隨時查房，

發(fā)覺問題及時處理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

5、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，開展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技術(shù)水平。

6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

7、認(rèn)真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術(shù)水平。做好進(jìn)修、實習(xí)生

的帶教工作。

內(nèi)科工作人員病室治理制度

1、為保證內(nèi)科清潔整齊，預(yù)防醫(yī)院感染要求，工作人員必須按規(guī)范洗手、更

衣，戴工作帽。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4、嚴(yán)格落實洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗

手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特別感染性疾

病患者檢查、護(hù)理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。

5、保持內(nèi)科室內(nèi)安靜，工作人員必須做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門

窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。

內(nèi)科知情同意書制度

1、在內(nèi)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特別、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、特別

檢查、特別治療、費用過大和實驗性臨床醫(yī)療等情形，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知

責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

2、內(nèi)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特別檢查、特別治療的項目、目

的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特別檢查、特別治療所

帶來的后果。

3、緊急避險時，以堅持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能再簽完字后才能進(jìn)

行，這時可通知家屬，講明情形后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同

意后方可執(zhí)行。

(3)為最大限度保護(hù)患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期C、B、A,包括電除顫

等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善儲存，切勿丟失。

內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出(院)制度

1、患者因病情或其他不可抗力因素需要轉(zhuǎn)出(院)時，需交代患者病情及途

中風(fēng)險，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)出(院)事宜。

2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者各項護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的護(hù)士。

3、檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

4、檢查患者的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時患者面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

5、檢查各管道應(yīng)清潔通常，固定合理、堅固、引流袋清潔。注明插管、換管

日期、時間、傷口敷料干燥清潔。

6、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)志清楚。

7、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準(zhǔn)備移交。

8、向接收科室護(hù)士介紹患者的情形：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管

道情形。轉(zhuǎn)出（院）連續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交代。

9、根據(jù)患者病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)士（本科原則上由主管醫(yī)生和護(hù)士）

陪同。

11、轉(zhuǎn)出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物。認(rèn)真觀察患者病情變化，

保證各種管路通暢。

12、在轉(zhuǎn)出（院）時，由內(nèi)科主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進(jìn)行內(nèi)

科床旁進(jìn)行床旁交接班（轉(zhuǎn)院時需與接收醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行床旁護(hù)理交班），到達(dá)

原科室后，內(nèi)科護(hù)士應(yīng)認(rèn)真與該科室（院）的主管護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由

交、接雙方填寫交接記錄。

內(nèi)科交接班制度

1、各班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情形的介紹，接受交班醫(yī)師

交辦的醫(yī)療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重

患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班

簽字，并注明日期和時間。

3、設(shè)交接班記錄本，將危重病人、新入院患者的情形與值班者進(jìn)行床頭、書

面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職

責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交接班。

4、每日晨會，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時內(nèi)

生命體征情形，包括24小時出入量、生命體征、各引流管情形以及痰液變化

等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情形向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危

重患者情形及尚待處理的問題。

5、急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，

并進(jìn)行床頭交班。

內(nèi)科搶救工作制度

1、內(nèi)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定

位放置、定人保管、定期檢查修理、及時消毒、及時保護(hù)，保持備用狀態(tài)。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質(zhì)管員每周核對清點，保證

賬物相符。

3、內(nèi)科人員熟練把握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。

4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、

物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制

度和操作規(guī)程。

6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)

復(fù)述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安祇必須在搶救終止經(jīng)2人查對后方

可丟棄。

7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。

9、如需緊急搶救而患者經(jīng)費一時確實有困難者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，并告知醫(yī)務(wù)

部及我院行政值班人員由其進(jìn)行和諧，不能因經(jīng)費問題拒絕搶救。

內(nèi)科醫(yī)囑制度

1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

2、準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清楚，

簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號。

4、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人

簽字。對護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

6、醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑(搶救時除外)。搶救時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士

必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救終止后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。

7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。

8、設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。

內(nèi)科危重病或急救搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

在臨床工作中，一樣不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特別情形下必須執(zhí)行時，應(yīng)遵循以下

制度。

1>口頭醫(yī)囑范疇標(biāo)準(zhǔn)：

(1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。

(2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。

2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。

3、相關(guān)措施:

(1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的治理范疇與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并

能執(zhí)行的最好。

(2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生

在下達(dá)口頭醫(yī)囑時必須清楚地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、

劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說

明在劑量上，如g、mg,并重復(fù)兩遍。

(3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)

行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。

4、護(hù)士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

(2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。

(3)現(xiàn)場中應(yīng)有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。

(4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。

(5)及時核對認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。

(6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。

(7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓶拋棄，以作為核對口頭

醫(yī)囑時使用。

(8)認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。

(9)建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。

內(nèi)科科務(wù)會議相關(guān)規(guī)定

1、為了加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量及時有效的連續(xù)改進(jìn)，

現(xiàn)對我科的科務(wù)會議作如下規(guī)定。

2、科務(wù)會議內(nèi)容：院部及職能部的各種指令性任務(wù)傳達(dá)，科室有關(guān)行政、醫(yī)

療、教學(xué)、科研相關(guān)工作布置，質(zhì)量、服務(wù)相關(guān)內(nèi)容連續(xù)改進(jìn)措施安排等。

3、科務(wù)會議召開時間：定于每周三下午或根據(jù)實際工作安排召開科務(wù)例會。

4、科務(wù)會議主持：科務(wù)會議由科主任主持。

5、科務(wù)會議記錄：全科科務(wù)會議內(nèi)容由科主任事先擬定，并記錄在“科務(wù)會

議記錄”專用記錄本上。

6、遇緊急、重要的事項，各組長及其他人員需對科務(wù)例會中缺席的人員及時

做好傳達(dá)，同時利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時公布科務(wù)會議中重要內(nèi)容。

內(nèi)科科室病歷治理制度

1、嚴(yán)格實施醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。

2、病歷質(zhì)量由科主任總負(fù)責(zé)質(zhì)控。

3、平時具體病歷科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)治理。

4、科室病歷設(shè)置質(zhì)控負(fù)責(zé)人員。

5、每月舉行一次病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)（包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之

處）。

6、運行病歷由科主任、質(zhì)控員隨時抽查。

7、歸檔病歷必須在出院后2天內(nèi)完成，并上交質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查。

內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)制度

1、健全內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)治理體制，實行科主任、帶教老師負(fù)責(zé)制。

2、科室醫(yī)師有明確的培訓(xùn)目標(biāo)、詳細(xì)的培訓(xùn)計劃和實施細(xì)則，落實率＞80%o

3、認(rèn)真落實衛(wèi)生廳和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員連續(xù)教育，按規(guī)定完成繼教學(xué)分。

4、住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每年的培訓(xùn)計劃中，必須包含理論和技能培訓(xùn)。

6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。

7、鼓勵科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學(xué)歷教育。

內(nèi)科護(hù)理文書記錄與保管制度

1、按《病歷書寫規(guī)范和治理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)醫(yī)

療配套文件規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療文件治理。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文書的治理，辦公護(hù)士負(fù)責(zé)具體整理保管工作，

各班醫(yī)護(hù)人員均需按照治理要求執(zhí)行。

3、住院患者的醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)定順序排列整齊，要求

記錄及時、據(jù)實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。

4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。

需要復(fù)印病歷者，按《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)科主任審核

簽字后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，確保病歷檔案保密性、安全性。

5、護(hù)士長和質(zhì)控員每周檢查各種文書的整理和治理狀況，發(fā)覺問題及時解決，

對歸檔前的護(hù)理文件按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

6、科主任和質(zhì)控員每周檢查醫(yī)療文書的質(zhì)量，對歸檔前的黃牌警告醫(yī)療文件

按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

7、患者出院或死亡后，護(hù)理與醫(yī)療病歷按序檢查確認(rèn)其完整性，及時交由病

案室統(tǒng)一儲存。

內(nèi)科衛(wèi)生治理制度

1、各班次工作人員每天下班前認(rèn)真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方可離開。

2、上班時穿戴工作服，佩戴工作卡，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。

3、工作人員應(yīng)將各種干凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周五對全科工作區(qū)做一次衛(wèi)生清掃。

6、定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。

內(nèi)科感染治理制度

1、內(nèi)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有速干手消毒設(shè)施。

2、內(nèi)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染治理的專業(yè)培訓(xùn)。工作時應(yīng)穿專用工作服、

戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應(yīng)換鞋、換外出服裝。

3、嚴(yán)格把握進(jìn)入內(nèi)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對特別感染或高度耐藥菌感染患者，

必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格

消毒并無害化處理。

4、內(nèi)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手

或手消毒，進(jìn)行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、

血液、體液、分泌物及護(hù)理特別感染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺

傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染治理，隨訪觀察并記錄。

5、加強(qiáng)患者的感染治理及檢測，特別是對各種置管路、口腔、皮膚、腸道，

抗生素使用情形，細(xì)菌耐藥情形，用藥后不良反應(yīng)的檢測。加強(qiáng)危重患者的

局部護(hù)理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)覺菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。

6、進(jìn)行動靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措

施操作與護(hù)理。

7、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌治理及檢測。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染檢測，發(fā)覺醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有非常增加時，應(yīng)

及時報感染治理科，盡快調(diào)查處理。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，各項檢測指

標(biāo)達(dá)到內(nèi)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。

9、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住內(nèi)科，確診或疑似具有

高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時上報醫(yī)務(wù)處和院感科。

10、患者離室后，要進(jìn)行床單消毒處理，必要時進(jìn)行病室及物品的終末消毒。

按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)檢測，合格后方可收治患者。

內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院感染治理制度

1、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染治理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性檢測：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、

VRE（耐萬古霉素腸球菌）、ESBLS（常超廣譜B—內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌）、PDRAB（泛

耐藥的鮑曼不動桿菌）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。

3、明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與報告程序，及時診斷、報告處理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

5、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床

應(yīng)用治理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件）要求，合理挑選抗生

素。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。

7、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育，以利于醫(yī)院感染預(yù)防

與控制。

8加強(qiáng)醫(yī)療廢物的治理，防止感染的擴(kuò)散與傳播。

內(nèi)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

1＞血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔

除。

(2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(特別是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管)的操作指南、

護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)、使其能夠

熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)管道保持清潔，發(fā)覺污垢和殘留血跡時，能及時更換。

(4)定期進(jìn)行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診

斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在1小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

(5)有完整的操作與觀察處置記錄。

(6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的檢測、分析與反

饋。

2、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。

(2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)

人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免傷害，正確固定導(dǎo)尿管，并采

用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

(4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

(5)不適用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接

觸地面。

(6)保持會陰部清潔干燥、特別是尿道口。

(7)定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端

接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致球路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)

時，應(yīng)在1小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。

(9)有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的檢測、分

析與反饋。

內(nèi)科一次性醫(yī)用耗材治理和使用

1、科室所用一次性醫(yī)用品均由醫(yī)院采購中心統(tǒng)一采購，不準(zhǔn)私自購用。

2、一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴(yán)格防止污染。物品應(yīng)存放于

陰涼、干燥、通風(fēng)良好的地方，距地面20cm,距墻面5cm,拆去外包裝盒。

3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪番器、輸血器、無菌手套由衛(wèi)材供應(yīng)中

心負(fù)責(zé)發(fā)放，不得將包裝破舊、失效、霉變的物品發(fā)到使用部門，做好發(fā)放

數(shù)量的記錄、

4、科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)用品后，應(yīng)按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前

認(rèn)真做好查對，凡包裝破舊、過期貨對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用，及

時與采購部門、院辦聯(lián)系，檢測器消毒滅菌成效，不得私自退貨、換貨。

5、使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它非常情形，必須保留用品，

送相關(guān)部門檢驗，做好記錄，檢測結(jié)果未出來前，暫緩使用此生產(chǎn)批號產(chǎn)品，

確保安全。

6、使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、銷毀，再由衛(wèi)生行政

部門指定機(jī)構(gòu)回收，做無害化處理。嚴(yán)禁私自處理，避免重復(fù)使用和流回市

場。

7、在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時

清理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護(hù)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回收數(shù)應(yīng)基本一致，并做好簽名。

院感科定期抽查。

9、一次性醫(yī)用品必須具有三證，采購部門必須嚴(yán)格審查，并做好質(zhì)量驗收。

10、感染治理科對一次性醫(yī)用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等

各環(huán)節(jié)實施監(jiān)督治理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。

內(nèi)科消毒隔離制度

1、工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要穿戴

好工作衣帽及帶口罩，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等

公共場所。

2、接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染

物品后，進(jìn)入和離開內(nèi)科時，均要認(rèn)真清潔雙手。

3、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套，不

可用手直接取下污染針頭。凡估量在操作時可能有血液、體液濺出，操

作者要戴防護(hù)眼鏡。

4、內(nèi)科采用空氣層凈化，要定期進(jìn)行成效監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測成效及時更換

各級過濾材料，保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

5、治療室每日用多功能殺菌機(jī)照射消毒1次，每次消毒1小時。細(xì)菌培養(yǎng)

每月1次。每季度測試1次紫外線照射強(qiáng)度并登記。

6、內(nèi)科設(shè)感染檢測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度，配置各種消毒液均

要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度計消毒成效。

7、每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有液體、糞便及體液污染時，應(yīng)先用消

毒劑規(guī)范處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦

拭地面及各類物體表面。

8、有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過

期物。

9、治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒1次。

10、治療臺及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11、每日更換氧氣濕化瓶內(nèi)水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

12、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。

13、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理2次無污跡，對實施床單隔離的患者

應(yīng)固定使用，患者離室后進(jìn)行終末消毒。

14、有專用的衛(wèi)生工具，房固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時傾倒，每日消

毒。

15、十五、接觸病人的物品均要按消毒--清洗--消毒或滅菌的程序處理，

污染衣應(yīng)集中放于制定地點，按時送洗不得在病室內(nèi)清點。

16、患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管制，更換病員服。特別感染患者，床旁

設(shè)明顯標(biāo)記，按規(guī)定進(jìn)行隔離。

17、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先進(jìn)行消毒處理后方可傾倒。

18、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的排泄物

及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時應(yīng)進(jìn)行終末消毒。隔離患者的被服

單獨放入雙層黃色口袋并標(biāo)明“隔離”字樣。

19、病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末辦理，整理床單。

內(nèi)科藥品治理制度

一、根據(jù)工作需要，與中心藥房共同商量確定內(nèi)科儲備藥品種類、數(shù)量，制

定專人負(fù)責(zé)藥品保管工作。

二、內(nèi)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。

三、內(nèi)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失

效期先后擺放，標(biāo)示按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

四、不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置

冰箱內(nèi)存放。

五、定期檢查藥品失效期，發(fā)覺藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝

破舊等情形不得使用。

六、對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班

清點交換，鑰匙由當(dāng)班護(hù)理組長隨身攜帶，使用后登記患者床號、姓名、藥

名、用藥時間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安祇，及時補(bǔ)充。

七、特別和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。

八、自備藥品應(yīng)注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。

九、收購藥品必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

內(nèi)科毒麻藥品治理制度

1、領(lǐng)用時應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)認(rèn)真

按數(shù)清點。

2、按時清點并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)覺有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使

用，所有安祇藥必須有原裝盒儲存。

3、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安祇

備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。

4、調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

5、用毒麻藥品時應(yīng)單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處

方總量不得超過一日劑量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，

必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。

6、此類藥品無瓶或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能

使用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。

7、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量

差錯，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情形給予妥善處理。

內(nèi)科儀器、設(shè)備使用與保養(yǎng)制度

一、監(jiān)護(hù)儀器使用及保養(yǎng)制度

（一）、使用監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。

（二）、導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。

（三）、換能器使用過程中每日校零1次，患者變換體位后及時校零。換能器

位置相當(dāng)于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。

（四）、檢測時按不同年齡、病種、設(shè)置檢測項目的上下范疇，并調(diào)劑適宜心

音響度和報警音量。

（五）、使用過程中，如遇停電，立刻關(guān)機(jī)，有問題及時報告當(dāng)班監(jiān)護(hù)組長，

并通知設(shè)備科。

（六）、保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，

避免隨意搬動監(jiān)護(hù)儀。

（七）、便攜式監(jiān)護(hù)儀及時充電，保持良好狀態(tài)。

二、注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度

（一）、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，

檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。

（二）、有交流電源情形下，勿用蓄電池電源。如為測壓用，需按2ml/h速度

注入液體（1歲以下小兒1ml/h）,以免管道堵塞。

（三）、顯現(xiàn)報警時應(yīng)及時檢查處理，故障不能排除時，應(yīng)及時報告后勤班護(hù)

土，通知設(shè)備科修理。

（四）、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時用75%乙醇擦除。

（五）、使用終止后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。

內(nèi)科儀器設(shè)備治理制度

一、科室需要購置或補(bǔ)充更新儀器設(shè)備，寫出專門申請報告，一樣于每年年

度計劃交設(shè)備科。

二、凡單價在1000元以上，耐用期在1年以上的儀器設(shè)備，均按固定資產(chǎn)治

理辦法進(jìn)行治理。

三、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備治理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請購置、儀

器保管、日常保護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對、信息反饋及

報廢工作。

四、科室的儀器設(shè)備監(jiān)理操作規(guī)程，保養(yǎng)保護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情形登

記，保證性能良好，發(fā)覺問題，及時修理。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人

負(fù)責(zé)。

五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人員

不得使用儀器。

六、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分把握新儀器的性能和使用方法，各項儀器

建立使用說明卡，掛于儀器上。

七、設(shè)備安裝完畢后立刻投入使用，3個月后必須實行定額。萬元以上設(shè)備使

用率要求大于30小時/周。

八、清理監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100%o

九、設(shè)備原則上不外借，特別情形必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能借

出O

內(nèi)科會診制度

1、凡遇到疑難病例，須及時申請會診。

2、急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。

3、內(nèi)科科內(nèi)會診：值班醫(yī)生如遇疑難病例問題無法解決，需請示住院總醫(yī)生，

住院總醫(yī)生無法解決，再請示科主任共同會診解決。

4、內(nèi)科科間會診：如遇相關(guān)科室的?？魄樾螣o法處理，值班醫(yī)生在征求內(nèi)科

上級醫(yī)生同意后，有權(quán)電話通知相關(guān)科室主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)生會診，被叫醫(yī)

生須及時趕到，不得推諉。主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)生無法解決，再通知其二線班

醫(yī)生或主任會診解決。

5、院內(nèi)會診：科室遇到疑難病例，科內(nèi)討論認(rèn)為需院內(nèi)會診時，由科主任提

出申請，將會診病人的病情簡介在會診前24小時內(nèi)送交或通過局域網(wǎng)發(fā)給邀

請專家，確定會診時間及目的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀專家準(zhǔn)時參加會診。

不能按時參加會診者需及時報告醫(yī)務(wù)部并另派專家參加。

6、院外會診：本院專家會診不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部

同意并與有關(guān)外院專家聯(lián)系，確定會診時間，會診由內(nèi)科主任主持，將會診

意見記入病歷。

7、會診時，內(nèi)科主管醫(yī)生須詳細(xì)介紹病情，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄，病

情匯報時需明確提出會診目的，并記錄專家會診意見和組織實施。

8、內(nèi)科會診搶救病人所需藥物應(yīng)設(shè)綠色通道，保證隨時拿到，如遇障礙，應(yīng)

迅速聯(lián)系院總值班，院總值班應(yīng)在第一時間給予和諧解決。

內(nèi)科三級醫(yī)師查房制度

1、所有查房人員必須作好準(zhǔn)備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。

2、查房時，查房人員按行政技術(shù)職務(wù)進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人員在查房過程中遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不要再病床旁討論病人的診

斷、治療、預(yù)后，有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

4、堅持三級醫(yī)師查房制度?？浦魅蚊恐芤淮慰偛榉?，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)

師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1?2次，副主任醫(yī)師每周查

房2?3次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師堅持每天上午、下午、晚上和

節(jié)假日查房。每周至少進(jìn)行一次疑難病例查房。

5、住院醫(yī)師報告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級醫(yī)師根據(jù)情

形做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。

6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研

究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

內(nèi)科死亡病例討論制度

1、凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主

持，參加人員包括全科醫(yī)師。

4、討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。

5、死亡病例討論內(nèi)容包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、

病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，

包括最后診斷、死亡原因和體會教訓(xùn)、記錄者簽名。

6、死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審核、修改并簽名。

7、死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。

內(nèi)科醫(yī)患溝通制度

1、來院患者均擁有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等基本權(quán)

益，故醫(yī)護(hù)人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保

守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。

2、所有傷害性診斷、治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直系家屬

交待病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問題并簽字。

3、手術(shù)及治療過程發(fā)覺與術(shù)前討論有出入，需要調(diào)整手術(shù)治療方案，而原談

話又未涉及到的內(nèi)容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，

并在病志中記錄。

4、病重、病?；颊邞?yīng)將其病情、治療搶救情形及可能的預(yù)后告知患者家屬并

在病重病危通知單上簽字。

5、重要的檢查和治療及患者病情變化時應(yīng)告知患者或患者家屬知情同意。

6、對住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的治理制度并簽字。

7、嚴(yán)格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。

8、嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進(jìn)修、實習(xí)人員代理談話簽字記錄。

9、醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。

內(nèi)科醫(yī)生值班制度

1、內(nèi)科醫(yī)生值班分白班、夜班。

2、白班：時間：08:00—18:00

職責(zé)：治理好自己主管病人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入及新收病人的文件書

寫；及時書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動

態(tài)。

3、夜班：時間：18:00—08:00

職責(zé)：負(fù)責(zé)夜間病人的治理，轉(zhuǎn)入及新收病人的處理。次日交完班、

查完房及處理完病人后離開。

4、值班期間需堅守工作崗位，不得離開病房。

5、嚴(yán)格觀察病情，根據(jù)病情變化及時作出處理。

6、認(rèn)真做好交接班工作。

7、病人收入病區(qū)后，應(yīng)仔細(xì)聽取護(hù)送醫(yī)生的交班，了解患者的主要問題、病

例特點及治療情形。

8、科醫(yī)生之間交班，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)將病房的病情詳細(xì)記錄整理清楚交給下一班。

9、隨時記錄病情變化。

內(nèi)科護(hù)理工作制度

一、內(nèi)科護(hù)士應(yīng)符合監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員崗位資質(zhì)要求。

二、每班設(shè)監(jiān)護(hù)組長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)時候的護(hù)理治理工作和值班人員的暫時

調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實護(hù)理計劃情形，必要時及時向護(hù)士長報告。

三、值班護(hù)士必須精力集中，堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章

制度。對入住內(nèi)科的患者進(jìn)行24小時連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，認(rèn)真填

寫監(jiān)護(hù)記錄，按時完成各項監(jiān)護(hù)治療工作，保證護(hù)理安全。

四、值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員治理，保持環(huán)境整潔。

五、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長排班，嚴(yán)格遵守工作時間，不得私自換班、

替班。

六、聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長和護(hù)士長工作調(diào)配。

內(nèi)科疑難病例討論制度

1、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員

參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取早期明確診斷，并提出治療方案。

2、入科室治療后未確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病

例討論，提出診療意見。

3、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織會診或全院病例討

論，以確定診療措施。

4、疑難病例討論時，主管醫(yī)師在科室疑難病歷討論記錄本上進(jìn)行記錄。

5、住院醫(yī)師應(yīng)將疑難病例討論記錄另立專頁，夾入病歷。

內(nèi)科新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度

1、為了有效、合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使新技術(shù)、新項目符合我院及我科的

實際情形，避免醫(yī)療資源的浪費，保證醫(yī)療安全，制定本制度。

2、本制度所稱新技術(shù)、新項目是指國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)展，而我院尚未開展的預(yù)防、

診斷和治療技術(shù)或項目。

3、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度是指在各醫(yī)療、醫(yī)技科室開展新技術(shù)或引進(jìn)新項

目前須通過調(diào)研、論證及審批的制度。

4、科室在開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)當(dāng)按本制度的規(guī)定對擬開展的新技術(shù)、新

項目想醫(yī)務(wù)部進(jìn)行申報，在取得準(zhǔn)入后方可實施。

5、新技術(shù)、新項目申報的主要內(nèi)容是：

（一）、新技術(shù)、新項目的基本情形；

（二）、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的意義、范疇、適應(yīng)癥、禁忌癥；

（三）、對申報開展或應(yīng)用的新技術(shù)、新項目的分析（合法性、理論性、安全

性、有效性、適宜性、可行性）與效益猜測；

（四）、新技術(shù)的技術(shù)操作規(guī)范、新項目的操作規(guī)程；

（五）、新技術(shù)、新項目的預(yù)見風(fēng)險，以及預(yù)見風(fēng)險的處理預(yù)案。

6、醫(yī)務(wù)部在接到開展新技術(shù)、新項目申報書后，對申報書內(nèi)容進(jìn)行審核，組

織專家進(jìn)行論證。對于無創(chuàng)技術(shù)或項目，醫(yī)療風(fēng)險較小者，經(jīng)有關(guān)專家簽署

同意意見后，由醫(yī)務(wù)部審批授權(quán)。對于有創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險較大者，須提請

醫(yī)學(xué)倫理委員會評估，由主管院長審批授權(quán)。

內(nèi)科輸血監(jiān)護(hù)制度

一、輸血的監(jiān)護(hù)

（一）、嚴(yán)格查對：由兩名醫(yī)護(hù)人員對“輸血申請單”、交叉配血報告單和血

袋標(biāo)簽上袋內(nèi)容逐一仔細(xì)核對；檢查血袋有無凝塊、變色等非常情形。

（二）、確認(rèn)受血者：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對受血者，核對受血者姓名、病

床號、住院號等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者

并記錄在案。

（三）、使用合乎國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。

（四）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。

二、輸血中監(jiān)護(hù)：

（一）、除生理鹽水以外，輸血前和輸血過程中，不得向血液中加任何藥品。

（二）、嚴(yán)格控制一樣輸血的速度：輸血的前15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為2ml,

約30滴）；15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度。

（三）、輸血的全過程中應(yīng)隨時觀察受血者情形，特別是輸血開始的15分鐘

內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在受血者床邊嚴(yán)密觀察，以便一旦顯現(xiàn)非常癥狀能及時發(fā)

覺，對嬰幼兒、意識不全、全身麻醉、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的

受血者，特別是注意有無輸血不良反應(yīng)。

（四）、若發(fā)覺可疑的輸血不良反應(yīng)時，醫(yī)護(hù)人員必須立刻報告主管醫(yī)生及輸

血科（血庫）迅速采取措施，停輸血液并作出治療處理。

三、輸血后監(jiān)護(hù)：

（一）、輸血科對受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須儲存10年以備查。

（二）、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)向輸血科提交“輸血反應(yīng)卡”及留有殘余血

液的血袋，由輸血科調(diào)查。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面

報告采血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)則應(yīng)報告上級衛(wèi)生行政部門。

四、護(hù)士長應(yīng)注意臨床監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)和考核，認(rèn)真記錄臨床輸血過程中不良反

應(yīng)的表現(xiàn)和經(jīng)過，分析發(fā)生的原因和檢查對不良反應(yīng)的觀察和處理是否及時。

五、醫(yī)院輸血治理委員會（小組）應(yīng)對每例輸血發(fā)生不良反應(yīng)作出及時的調(diào)

查和責(zé)成有關(guān)部門迅速作出結(jié)論。如遇輸血責(zé)任事故應(yīng)及時作出治療處理，

并上報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

內(nèi)科查房制度

1>ICU醫(yī)生堅持每日早查房制度，早查房至少有下列人員參加：夜班醫(yī)生、

夜班護(hù)士、當(dāng)天接班醫(yī)生以及分管ICU的主任。

2、轉(zhuǎn)入ICU的病人，不論病情輕重，各?？漆t(yī)生至少應(yīng)每天早上抽時間來ICU

查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情形，二是可以與ICU醫(yī)生

碰碰面，在治療處理上與ICU醫(yī)生相互溝通，達(dá)成共識。查房后如有建議可

以向ICU當(dāng)班醫(yī)生提出，ICU醫(yī)師應(yīng)尊重并盡量采納?？漆t(yī)師的意見。

3、?？漆t(yī)師查房后，對?？骑@現(xiàn)的特別情形應(yīng)及時記錄在病程記錄上，并將

其情形告知ICU值班醫(yī)生。

4、早查房后病人是否需要轉(zhuǎn)回病房，由ICU醫(yī)生和專科醫(yī)生共同商量決定，

不得在未征求ICU醫(yī)生同意的情形下，單方面將病人轉(zhuǎn)回病房。

5、ICU值班醫(yī)生對入住ICU的病人，至少每天記一次病程記錄，病情變化時

隨時記錄，有特別處理、檢查、重大的治療也應(yīng)記在病程記錄上。

6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任制護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，

研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

內(nèi)科醫(yī)師崗位人員職責(zé)

內(nèi)科主任崗位職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政治理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級指令性工作。

4、定時查房（每周1—2次），共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問

題。

5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)體會，開展新技術(shù)，新療法，進(jìn)

行科研工作，及時總結(jié)體會。

6、督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差

錯事故。

7、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。和諧本科室與各科室的關(guān)系。組織領(lǐng)

導(dǎo)有關(guān)本科對業(yè)務(wù)相關(guān)科室的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技

術(shù)水平。

8、參加院內(nèi)外會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安

排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

內(nèi)科副主任崗位職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)