2024糖尿病下肢動脈疾病的診治進展

2024糖尿病下肢動脈疾病的診治進展摘要外周動脈疾病是糖尿病的常見并發(fā)癥，最常見于下肢動脈。相較于不合并糖尿病者，合并糖尿病的下肢動脈疾病患者的病程更長，病變更加彌散，鈣化程度更重。合并下肢動脈疾病的糖尿病患者臨床表現(xiàn)通常不典型，若不得到及時診斷和治療，預(yù)后往往不佳。對于此類患者，通過臨床體格檢查、多種無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查方法，可以進行初步診斷。而后在多學(xué)科團隊共同管理之下，確認患者是否需要手術(shù)干預(yù)及確定干預(yù)時機，選擇合適的手術(shù)方式重建患者血流，最終提高潰瘍愈合率，降低截肢概率。糖尿病是一種全球常見病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年攀升，作為糖尿病的常見并發(fā)癥，合并外周動脈疾病(peripheralarterialdisease,PAD)的糖尿病患者數(shù)量也在不斷增加[1]。依據(jù)2019年歐洲心臟病協(xié)會(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)指南,住院PAD患者中約1/3同時患有糖尿病糖尿病患者中合并PAD者高達20%~28%[2];對于足部潰瘍的糖尿病患者,合并PAD者更是超過50%[3,4,5,6]o糖尿病患者最常見的PAD發(fā)生在下肢，高達74%的截肢患者合并糖尿病[7]。因此，糖尿病患者應(yīng)重視下肢動脈疾病的防治，降低糖尿病相關(guān)足病的發(fā)生率，降低截肢概率。一、糖尿病患者中PAD的特點糖尿病是PAD的主要風(fēng)險因素之一對PAD的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用。相較于不合并糖尿病者，糖尿病患者的病程往往更長，且病變更加彌散,往往累及遠端中小動脈（腓動脈、脛前動脈、脛后動脈及足部動脈），限制了側(cè)支循環(huán)形成的潛力，因此缺血往往嚴重且頑固。此外，相較于無糖尿病的PAD患者，動脈鈣化現(xiàn)象在糖尿病患者中更加常見，這與長期高血糖的病理環(huán)境導(dǎo)致的內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等機制有關(guān)［8,9,10］o有研究者基于AgatStorl評分方法利用CT對不同下肢動脈粥樣硬化患者進行下肢動脈鈣化評分，證實合并糖尿病的患者股胴動脈及膝下動脈鈣化更為嚴重，且股胴動脈鈣化評分與患者的總生存時間明顯相關(guān)［11］。二、糖尿病下肢動脈疾病的診斷糖尿病患者相關(guān)的足部并發(fā)癥包括足部潰瘍、壞疽及截肢。85%因非創(chuàng)傷性因素接受截肢手術(shù)的糖尿病患者合并糖尿病相關(guān)足部潰瘍［12］。糖尿病相關(guān)足部潰瘍發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素包括PAD及周圍神經(jīng)病變［13］。因此，對于糖尿病患者,PAD的早期識別具有重要意義，PAD不僅會增加足部潰瘍的延遲愈合、不愈合及截肢的風(fēng)險，還被證明與糖尿病患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率升高密切相關(guān)［14］。1.臨床檢查：考慮到約50%的糖尿病相關(guān)足部潰瘍患者合并PAD［15,16］,在對糖尿病患者，尤其是合并足部潰瘍者采集完病史后應(yīng)進行充分的體格檢查。對于不合并足部潰瘍的糖尿病患者，國際糖尿病足工作組在2023年與歐洲血管外科學(xué)會及血管外科學(xué)會聯(lián)合編寫的《合并足潰瘍糖尿病患者的外周動脈疾病指南》中建議，在詢問病史時應(yīng)注重PAD病史的詢問并檢皿部是否存在缺血癥狀且至少每年1次進行足部動瞅足背動脈及脛后動脈)的觸診。盡管目前尚無充足證據(jù)證實足部動脈觸診對于糖尿病患者中PAD診斷的準確性，且搏動的存在并不能完全排除PAD(可能存在足背/脛后遠心端的病變λ但足部觸診作為臨床上簡單易行的檢查方式之一，搏動變?nèi)趸蛉笔τ赑AD的診斷具有一定的提示意義[17,18]；若患者同時合并足溫降低、毛發(fā)稀疏、肌肉萎縮等缺血典型癥狀，診斷PAD的概率將大大升高。同時也應(yīng)注意，由于糖尿病患者常合并周圍神經(jīng)病變，其足部的缺血性疼痛可能被掩蓋；此外，自主神經(jīng)病變還有可能導(dǎo)致足部溫度升高。因此，在臨床檢查中部分糖尿病患者可能并不會表現(xiàn)出典型的下肢缺血癥狀。2.無創(chuàng)檢查：臨床常用的無創(chuàng)檢查方法包括踝肱指數(shù)(ankle-brachialindex,ABI)趾肱指魏toe-brachialindex,TBI)及多普勒超聲(Dopplerultrasound,DUS)等。盡管上述方法中沒有任何一種被證實為診斷PAD的最佳方法，但通常來說，ABI為0.9~1.3.TBI≥0.7或足部DUS顯示雙相或三相波形的情況下提示糖尿病患者合并PAD的概率較小。相較于不合并足部潰瘍的糖尿病患者，ABI<0.9,TBI<0.7及足部DUS波形表現(xiàn)為單相或缺失對于合并足部潰瘍者患有PAD具有更高的提示價值。有研究提示,躁壓及ABl對于糖尿病患者創(chuàng)面愈合具有相關(guān)性,極低的踝壓(<50mmHg,1mmHg=0.133kPa)或ABI(<0.5)與傷口延遲愈合具有一定的相關(guān)性［19］。經(jīng)皮氧分國transcutaneouspressureofoxygen,TcPO2)及皮膚灌注壓(skinperfusionpressure,SPP)通常作為合并大腳趾潰瘍/壞疽者無法進行TBI檢測時的替代檢查同樣在一定程度上可以反映出足部血流灌注情況。國外一項研究結(jié)果表明，糖尿病下肢動脈疾病的鈣化較少發(fā)生在趾動脈，因此在理論上TBI的診斷準確性應(yīng)高于ABI［20］。國內(nèi)有研究結(jié)果提示，TBI比ABl的敏感度和診斷符合率高，而漏診率低；但是ABI的特異度比TBl高，而誤診率低［21］。除上述較為成熟的檢測方法外，近些年來還有一些研究者利用糖尿病患者合并神經(jīng)病變的特點,通過將足部電化學(xué)皮膚電導(dǎo)及ABI結(jié)合的方式用于糖尿病下肢動脈疾病的早期診斷［22］。目前糖尿病患者中的首選PAD篩查方式為ABI0《2型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范》建議，伴有下肢動脈粥樣硬化性疾病危險因素(合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者，應(yīng)每年至少篩查1次ABI［23］o美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)與美國心臟學(xué)院(AmericanCollegeofCardiology,ACC)聯(lián)合指南推薦，65歲以上人群，有吸煙史或糖尿病史的50歲以上人群，以及具有不愈傷口的人群，均應(yīng)使用ABI篩查PAD［24］o但應(yīng)注意的是，糖尿病患者中動脈鈣化情況常見，導(dǎo)致動脈壁硬化及順應(yīng)性減弱，有時會出現(xiàn)ABI檢查的“假陽性"現(xiàn)象，即ABI>1.3o對此類患者，單純ABI檢查無法判斷是否合并下肢動脈病變。3.有創(chuàng)檢查：有創(chuàng)檢查包括CT血管成像(computedtomographyangiography,CTA)、磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)、數(shù)字減影血管成像(digitalsubtractionangiography,DSA)等。上述檢杳可以有效幫助臨床醫(yī)師獲得糖尿病患者下肢動脈的詳細解剖信息，進一步結(jié)合臨床體格檢查及無創(chuàng)檢杳結(jié)果可有效判斷患者是否合并PAD。值得注意的是，由于糖尿病患者動脈鈣化情況較為嚴重，可能會對CTA圖像的顯示造成干擾，導(dǎo)致判斷為"假性狹窄/閉塞";MRA圖像則無法對動脈鈣化程度進行判斷；而DSA作為成像技術(shù)的"金標準"，可以最真實地反映出下肢動脈，特別是膝下及足部動脈的解剖信息。三、糖尿病下肢動脈疾病的治療糖尿病下肢動脈疾病的主要治療目的是恢復(fù)足部的血供，從而促進潰瘍愈合并且最大程度地減少組織缺損。應(yīng)注意的是，作為糖尿病患者綜合診療方案的一部分，在血流重建治療的同時應(yīng)兼顧到其他方面，包括控制感染、創(chuàng)面清創(chuàng)、生物力學(xué)減壓、血糖控制等[25],在上述方面得到最佳管理后再進行血流重建治療才能夠獲得最大化的療效。(-)非手術(shù)治療根據(jù)血管外科學(xué)會相關(guān)指南推薦，在下肢動脈疾病的藥物治療方面，對于有典型缺血癥狀的糖尿病患者推薦使用前列腺素制劑、西洛他嗖和己酮可可堿等改善癥狀；對于無癥狀患者,更多強調(diào)對糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病進行綜合治療,包括戒煙、控制血糖、控制血壓、降脂和抗血小板治療。但也有多中心隨機對照研究的結(jié)果提示,對于糖尿病患者,即便嚴格遵循血管外科學(xué)會指南的建議，根據(jù)不同泛大西洋協(xié)作組（TransAtIanticInter-SocietyConsensus,TASC）分級,采取個體化治療后仍不能降低動脈粥樣硬化性心血管疾病事件發(fā)生的概率［26］。提示對于合并下肢動脈疾病等PAD的糖尿病患者,其治療可能存在特殊性，未來需要進行更多研究提供依據(jù)。對于合并足部潰瘍/壞疽的患者，還應(yīng)重點關(guān)注創(chuàng)面的護理，包括及時處理感染、定期傷口清創(chuàng)、生物力學(xué)減壓、降低心血管疾病風(fēng)險和治療合并癥等措施。（二）手術(shù)治療.手術(shù)時機:全球血管指南對于下肢重度缺血的定義為ABI＜0A躁壓＜50mmHg、趾壓＜30mmHg、足部多普勒波形缺失或單相。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，全球血管指南建議進行血流重建治療。有研究表明，盡早干預(yù)（＜8周）與更高的足部創(chuàng)面愈合及更低的截肢率顯著相關(guān)［27］,干預(yù)越晚則會導(dǎo)致更高的截肢率［28］。而臨床上更常應(yīng)用盧瑟福分級對患者缺血程度進行判斷，當(dāng)出現(xiàn)靜息痛時（4級）則代表患者進入重度肢體缺血狀態(tài)，建議進行手術(shù)干預(yù)。但當(dāng)患者潰瘍愈合可能性渺茫、無法避免截肢（缺血程度嚴重）、預(yù)期壽命短或無法重獲功能正常的足部（如合并嚴重神經(jīng)功能障礙）時，不應(yīng)考慮進行血流重建治療。.治療方式的選擇：常規(guī)治療方法包括開放手術(shù)及腔內(nèi)治療。開放手術(shù)主要通過旁路手術(shù)，使用自體大隱靜脈/人工血管，將血流自近心端跨越病變段引入遠端；腔內(nèi)治療則通過球囊擴張、支架成形等方法，改善病變段的狹窄或閉塞。上述療法達到最佳療效往往要求患者遠端具有良好的"流出道"，然而，由于糖尿病下肢動脈疾病的特點，相當(dāng)部分患者表現(xiàn)為膝下多支彌散性病變，這一點對于其治療也帶來了一定挑戰(zhàn)。尤其是對于腔內(nèi)治療，膝下動脈病變的術(shù)后長期通暢率往往不甚理想，再狹窄發(fā)生率較高，但隨著一些新器械的引入(如藥物球囊及支架)，此類病變的長期預(yù)后得到了一定改善［29］。對于糖尿病下肢動脈疾病患者,上述方法何種更優(yōu)是眾多研究者和臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。對于患有糖尿病、下肢動脈疾病及足部潰瘍/壞疽的患者，2023年國際糖尿病足工作組指南建議在隱靜脈條件合適、有血流重建的指征且腔內(nèi)治療、開放手術(shù)均適用的情況下,優(yōu)選旁路手術(shù)(有條件推薦，中度λ這一推薦是基于BEST-CLI研究的結(jié)果提出的，BEST-CLI研究顯示，在自身大隱靜脈條件合適的慢性肢體威脅性缺血患者中，合并糖尿病的患者接受開放手術(shù)后的結(jié)局更佳(HR=0.72,95%CI0.61-0.86),即與接受開放手術(shù)的患者相比，接受腔內(nèi)治療的患者發(fā)生大截肢的比率更高,開放手術(shù)和腔內(nèi)治療發(fā)生大截肢的比率分別為10?4%(74〃09)和14.9%(106/711)［30］。然而，這并不意味著所有情況下均應(yīng)首選開放手術(shù)治療，對于BEST-CLI研究中自體大隱靜脈條件不佳的患者，開放手術(shù)及腔內(nèi)治療間的結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差異；在骼動脈疾病的治療方面，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)在很大程度上取代了開放手術(shù)；此外，腔內(nèi)治療在創(chuàng)傷小、麻醉簡單、對患者基礎(chǔ)情況要求低等方面相較于開放手術(shù)仍具有顯著優(yōu)勢［30］0此外，SPINACH研究納入了548例慢性肢體威脅性缺血患者，其中絕大部分（約75%）患有糖尿病，研究結(jié)果提示，開放旁路手術(shù)與腔內(nèi)治療在3年無截肢生存率方面沒有差異［31］。風(fēng)險分層分析提示，對于肢體缺血情況更為嚴重的患者，開放旁路手術(shù)的療您好，但對于因合并癥（如心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病或基礎(chǔ)條件較差）導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險較高的患者，腔內(nèi)治療的療效更佳。除常規(guī)手術(shù)方法外,近些年來細胞療法作為一種新興治療手段受到了廣大研究者的重視［32］0細胞療法的原理是將細胞產(chǎn)物直接注射至缺血側(cè)下肢肌肉組織中，或通過靜脈注射的方法，使得細胞歸巢至缺血組織,通過自身的旁分泌效應(yīng)分泌促血管新生因子，或直接整合參與血管新生過程，促進缺血肢體的血供恢復(fù)，目前常用的細胞療法產(chǎn)物包括骨髓單個核細胞、間充質(zhì)干細胞、胎盤干細胞等。在一項納入1186例下肢動脈疾病患者的Meta分析中細胞療法可以顯著提高所有患者的ABI及TcPO2,對于糖尿病患者則可以顯著提高其下肢潰瘍愈合率并降低截肢率［33］。然而，糖尿病患者年齡通常較大，且自身存在高糖環(huán)境，細胞產(chǎn)物促血管新生作用、遷移功能、旁分泌功能往往受損，有時療效往往不甚理想［34］。.血管區(qū)及重建方式：血管區(qū)是指由某血管供應(yīng)的三維組織及皮膚所構(gòu)成的區(qū)域。足踝部位共有6個血管區(qū)，分別由脛后動脈（3個）腓動脈（2個）及脛前動脈（1個）供應(yīng)。在血管區(qū)概念的基礎(chǔ)上，血流重建可以被分為直接重建和間接重建。直接重建是指對于缺血血管區(qū)所對應(yīng)的膝下動脈進行直接干預(yù)；間接重建則是指干預(yù)的膝下動脈雖然不直接供應(yīng)缺血血管區(qū)，但被認為是在腔內(nèi)治療中實現(xiàn)直通足部血流可能性最大的