疼痛的臨床體檢要點(diǎn)

疼痛的臨床體檢要點(diǎn)一般檢查身體某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有時(shí)很可能也來自其他部位或內(nèi)臟器官，因此在詢問病史取得初步線索的基礎(chǔ)上，進(jìn)行全面而重點(diǎn)地檢查，以免遺漏或誤診誤治。神志和表情在問診時(shí)注意看患者的神志和表情，嚴(yán)重的疼痛，常有痛苦表情并伴有呻吟、蒼白、出汗，提示有器質(zhì)性疾病，而如果神態(tài)恍惚、表情多變且復(fù)雜，則提示因心理、精神因素所致的疼痛。步態(tài)和體位（1）患者走進(jìn)診療室時(shí)應(yīng)注意觀察步態(tài)，可獲得對診斷有用的證據(jù)，例如坐骨神經(jīng)痛患者常有間歇性跛行。（2）強(qiáng)迫仰臥位仰臥時(shí)雙腿屈曲，借以減輕腹肌緊張，見于急性闌尾炎、急性腹膜炎等。（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位患者胸膜疾病時(shí)，患者取患側(cè)側(cè)臥位，借以減輕疼痛，見于一側(cè)胸膜炎、大量胸腔積液患者。（4）強(qiáng)迫俯臥位俯臥位可減輕背部肌肉緊張，見于脊柱或背部肌肉疾病。（5）強(qiáng)迫立位在步行中，心前區(qū)疼痛突然發(fā)作時(shí)，患者立即被迫站住，同時(shí)以右手按撫心臟部位，見于心絞痛。（6）強(qiáng)迫坐位患者在床沿上坐，兩手置在膝部或扶持床邊，見于心肺功能不全者。（7）坐臥不安變換體位見于腹痛發(fā)作時(shí)，例如膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。3.姿勢當(dāng)有疼痛時(shí)取特殊姿勢，例如頸椎疾病或頸部肌肉病變時(shí)頸部動(dòng)作受限，腹部疼痛時(shí)軀干活動(dòng)受限，腰痛時(shí)腰挺直活動(dòng)受限，胃十二指腸痙攣、胃腸痙攣性疼痛發(fā)生在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，常捧腹而行。神經(jīng)功能檢查以腦神經(jīng)為主進(jìn)行檢查，分別為嗅神經(jīng)、視神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)（位聽神經(jīng)）、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。感覺功能檢查淺感覺進(jìn)行觸摸、痛覺、溫度覺檢查。深感覺可查運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺。運(yùn)動(dòng)覺讓患者閉目，檢查者動(dòng)一動(dòng)患者手指和足趾，讓患者能否說出其運(yùn)動(dòng)的上下方向，檢查者輕夾住指（趾）兩側(cè)，若感覺不到可加大動(dòng)作幅度，或改試較大的關(guān)節(jié)，測試患者感覺與否。（2）位置覺讓患者閉眼，檢查者將其肢體放在某一位置，由患者說出所放位置，或用另一肢模仿。（3）振動(dòng)覺將振動(dòng)的音叉柄放在骨突起處，例如手指、足趾、內(nèi)外踝、膝蓋、肋骨、胸骨、鎖骨、尺橈骨莖突、髂嵴等部位，讓患者說出有無感覺，注意感受時(shí)間，兩側(cè)對比情況。復(fù)合感覺（1）物體辨別覺閉眼摸物體辨別是何物體，例如撫摸鑰匙、筆、硬幣、打火機(jī)等。（2）觸覺定位覺讓患者閉眼，用棉簽或手指輕觸摸其皮膚，由患者說出刺激部位。（3）兩點(diǎn)辨別覺用雙規(guī)儀的兩腳分開至一定距離，接觸患者皮膚，當(dāng)他（她）感覺到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小距離至兩接觸點(diǎn)被感知為一點(diǎn)時(shí)為止。（4）圖形覺讓患者閉眼，在其皮膚上畫三角形、圓形、方形等圖形，由患者辨認(rèn)。（四）感覺檢查及其障礙的臨床意義1.疼痛（1）局部疼痛疼痛部位與病變部位相一致，是周圍神經(jīng)及感受器受冷、熱、壓、刺等刺激所致，比如一條周圍神經(jīng)有突出癥時(shí)，該神經(jīng)分布區(qū)感到疼痛，其部位與神經(jīng)干的位置一致。（2）牽涉痛內(nèi)臟臟器有病變時(shí)，除有該臟器局部痛之外，還有遠(yuǎn)離該臟器的體表部位疼痛或深部組織痛。例如心臟（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺側(cè)；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽門（T8-9）痛的牽涉痛區(qū)為臍上；小腸、闌尾（T9-10）痛的牽涉痛區(qū)為臍周；升、橫、降、乙狀結(jié)腸、直腸（T12，L1，S2-4）痛在恥骨上、骨盆深部、肛門有牽涉痛；肝、膽（T7-8）痛在右上腹、肩部有牽涉痛；腎、輸尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股溝有牽涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到恥骨上；膀胱頸（S2-4）痛投到會(huì)陰和陰莖；子宮底、頸（T11-12，L1，S2-4）痛投到恥骨上、下腹、會(huì)陰。（3）放散痛從受累部位局部痛放射到該神經(jīng)所支配的區(qū)域，常在臨床上見于神經(jīng)干、神經(jīng)根受刺激時(shí)。例如腰椎椎間盤突出時(shí)可有坐骨神經(jīng)痛。（4）擴(kuò)散痛神經(jīng)干某一支受刺激時(shí)，疼痛可擴(kuò)散至其他分支，例如三叉神經(jīng)痛。（5）燒灼痛臨床見于交感神經(jīng)不全性損傷時(shí)。例如正中神經(jīng)、坐骨神經(jīng)中的交感神經(jīng)纖維受損所致，見于局部發(fā)紅、毛發(fā)增加、指或趾甲增厚等營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。感覺異常在外界無刺激的情況下，主觀上感覺到酸痛、麻木、針刺、蟻?zhàn)摺⒋禌鲲L(fēng)等感覺，是由于神經(jīng)不完全性損傷所致。感覺過敏輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺，稱為感覺過敏，是由于感覺神經(jīng)受損傷性刺激所致，常出現(xiàn)于病變早期。感覺分離痛、溫覺缺失，但觸覺尚存在，見于脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤等。感覺減退、消失在感覺神經(jīng)受破壞性損傷時(shí)，因沖動(dòng)全部或部分不能傳導(dǎo)所引起。（五）各種反射的檢查1.深反射檢查（1）二頭肌反射（bicepsreflex）使患者的前臂屈曲90o，檢查者把一手的拇指放置于肱二頭肌腱上，用另一手持叩診錘叩打其拇指甲，此時(shí)因二頭肌收縮，前臂出現(xiàn)屈曲運(yùn)動(dòng)。反射中樞：C5-6，肌皮神經(jīng)。反射減弱或消失：提示C6末梢神經(jīng)受侵犯，例如椎間盤突出癥所致神經(jīng)壓迫。反射亢進(jìn)：提示脊髓以上中樞的病變存在（椎體障礙），例如腦脊髓腫瘤、出血等。（2）肱三頭肌反射（tricepsreflex）用叩診錘打肘后部的三頭肌腱，此時(shí)前臂有伸展運(yùn)動(dòng)。反射中樞：C6-7，肌橈神經(jīng)。反射減弱或消失：提示C7末梢神經(jīng)受侵犯，例如椎間盤突出癥時(shí)神經(jīng)根受壓迫。（3）橈神經(jīng)反射（tricepsreflex）輕輕屈曲腕部，用叩診錘叩打橈骨莖狀突，手腕屈曲，向外運(yùn)動(dòng)。反射中樞：C7～T1。（4）膝腱反射（knee-jerk,patellarjerk）讓患者坐在椅子上，將下肢松弛下垂。用叩診錘叩打膝蓋之下的股四頭肌的腱，該肌收縮的同時(shí)下肢向前方跳動(dòng)。反射中樞：L2～4。反射減弱或消失：這些部位神經(jīng)被侵犯所致，例如椎間盤突出時(shí)神經(jīng)根被受壓。反射亢進(jìn)：提示在比脊髓更高位中樞側(cè)有病變（椎體路障礙），例如腦脊髓腫瘤或出血。（5）跟腱反射（achillesjerk,anklejerk）讓患者屈膝俯跪于椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收縮，足向足底方向跳動(dòng)。反射中樞：S1～S2。反射減弱或消失：當(dāng)這些神經(jīng)受侵犯或發(fā)生病變時(shí)。反射亢進(jìn)：提示在比脊髓更高的中樞側(cè)有病變。（6）牽張反射當(dāng)深反射亢進(jìn)時(shí)，可以引出如下的牽張反射現(xiàn)象。①足陣攣（ankleclonus）：這是一種病理反射。檢查者輕輕扶持膝關(guān)節(jié)后部，將膝關(guān)節(jié)緩慢地屈曲，用另一只手握足，進(jìn)行頂向關(guān)節(jié)的較強(qiáng)的背曲運(yùn)動(dòng)，此時(shí)足發(fā)生連續(xù)性、痙攣性的背曲運(yùn)動(dòng)。②霍夫曼征(Hoffman,ssign)檢查者用右手示（食）、中指夾住患者中指中指節(jié)，腕輕輕背屈，用拇指迅速向下彈性刮患者中指指甲，此時(shí)拇指和其他各指出現(xiàn)屈曲動(dòng)作，則判為陽性，檢查者也可用手指從掌側(cè)彈擊患者中間三個(gè)手指的指尖，引起同樣反應(yīng)者，稱為特勒姆內(nèi)（Tromner）征。③羅索利毛征（Rossolimo,sign）患者仰臥，腿伸直，用叩診錘叩擊足趾跖面，或用手指掌面彈擊患者各足趾跖面時(shí)，足趾向跖面屈曲。2.淺反射檢查（1）腹壁反射患者仰臥，下肢輕度屈曲，使腹壁松弛，用棉花棒從外向內(nèi)劃腹壁皮膚，依次試上中下腹壁時(shí)，該側(cè)腹壁收縮并使臍孔向刺激側(cè)偏移。反射中樞：T7-8，T9-10，T11-12，肋間神經(jīng)。（2）提睪肌反射（cremastericreflex）用針劃大腿內(nèi)側(cè)上部時(shí)，正常男性該側(cè)的睪丸（精索）被引上去。反射中樞：L1～2，生殖股神經(jīng)。反射減弱或消失：提示脊髓圓錐部或馬尾神經(jīng)障礙。（3）肛門反射（analreflex）用針劃肛門周圍皮膚時(shí)，肛門括約肌收縮。反射中樞：S5。反射減弱或消失：提示脊髓圓錐部或馬尾神經(jīng)障礙。（4）足跖反射（planterreflex）將足底內(nèi)側(cè)用針向前劃去時(shí)，正常人的足急驟的背屈，下肢向軀干方向靠攏、移動(dòng)。反射中樞：S1～S2。反射減弱或消失：該部末梢神經(jīng)或中樞神經(jīng)受侵害。6、病理反射檢查（1）巴彬斯基反射（Babinski’sreflex）將足底外側(cè)用針尖或錘柄尖劃去時(shí)（較強(qiáng)地從后向小趾方向），趾緩慢性地向足背方向屈曲移動(dòng)，并且其他四趾呈扇形樣展開。反射中樞L5～S1。反射陽性：提示錐體路障礙。1歲～4歲小兒呈生理的陽性。（2）～（6）項(xiàng)病理反射與本征相同。Chaddock征從外踝下方向前劃至足背外側(cè)。Oppenheim征以拇指、食指兩指沿患者脛骨前面從上向下加壓推移。Gordon征用手?jǐn)D壓患者腓腸肌。Schaffer征用手?jǐn)D壓患者跟腱。Conda征緊壓足外側(cè)第二趾往下，數(shù)秒后突然放松。（六）自主神經(jīng)檢查1.肉眼觀察（1）皮膚及粘膜觀察有無蒼白、潮紅、紫紺、紅斑、色素沉著等，表面是否光滑、變硬、增厚、濕潤、干燥、脫屑等，注意有無水腫、潰瘍、褥瘡等情況。出汗觀察有無出汗過多或過少、無汗。指甲及毛發(fā)觀察有無指甲變形變脆、多毛、少毛、脫毛。括約肌功能注意檢查有無排便困難，有無排尿障礙，例如尿急、尿潴留、充溢性失禁等。自主神經(jīng)反射皮膚劃紋試驗(yàn)用棉簽棒在皮膚上劃一條線，幾秒后先出現(xiàn)白線條，而后變?yōu)榧t線條為正常反應(yīng)。如果白線條持續(xù)時(shí)間長為交感神經(jīng)興奮性過高；而紅線條增寬甚或隆起，為副交感興奮性高或交感神經(jīng)麻痹。（2）臥位試驗(yàn)平臥時(shí)數(shù)1min脈搏次數(shù)，起立站直再記數(shù)1min脈搏數(shù)超過10～20次；或直立位改為臥位1min減少10～12次；此時(shí)可考慮有自主神經(jīng)興奮性高。（3）眼心反射與三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)相關(guān)。數(shù)1min脈搏次數(shù)，雙手壓迫兩側(cè)眼球20～30s，再數(shù)脈搏次數(shù)，正常時(shí)每分鐘減慢10～12次，但迷走神經(jīng)緊張者顯著減慢，迷走神經(jīng)麻痹者無反應(yīng)。交感神經(jīng)緊張者不減慢甚或加快。（4）發(fā)汗試驗(yàn)碘1.5加入蓖麻油10＋95％酒精溶液涂布全身，再敷淀粉，皮下注射毛果云香堿12～16ml，正常時(shí)全身出汗，出汗處淀粉變藍(lán)色，無汗處無變化，此時(shí)可以診斷交感神經(jīng)功能障礙的范圍。頭頸、上胸的交感神經(jīng)來自C8～T2脊髓側(cè)角，節(jié)后纖維來自頸上神經(jīng)節(jié)及頸中神經(jīng)節(jié)（至頸、上胸）。上肢交感神經(jīng)來自T2-8，由頸下神經(jīng)發(fā)出，軀干交感神經(jīng)來自T5-12，下肢來自T10~L3。（七）骨關(guān)節(jié)檢查1.檢查方法（1）望診觀察病變部腫脹、腫塊、畸形、皮膚顏色、肉芽創(chuàng)面、竇道、瘢痕、皮下靜脈以及肢體姿勢、步態(tài)、活動(dòng)度等情況。（2）觸診包括骨、關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉、韌帶的觸診，同時(shí)也應(yīng)注意局部壓痛、皮溫、腫塊等。壓痛是最主要的疼痛客觀體征。壓痛范圍可小得如針尖，大得如整個(gè)關(guān)節(jié)。如疼痛范圍很廣而無壓痛點(diǎn)者，可能為放射痛或牽涉痛，應(yīng)繼續(xù)尋找來自何處，讓患者放松肌肉，也可在臥位下檢查。動(dòng)診關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍：根據(jù)身體不同部位的關(guān)節(jié)，各有不同的正?；顒?dòng)范圍，對頸椎關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、胸腰椎關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)檢查其活動(dòng)范圍，超過或不及者均屬不正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查：關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的因素有骨關(guān)節(jié)疾患；肌、腱、韌帶、筋膜、腱鞘疾患；神經(jīng)疾患；皮膚瘢痕攣縮。主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)障礙的關(guān)系是：1）主、被動(dòng)活動(dòng)均正常者屬于正常關(guān)系。2）被動(dòng)活動(dòng)正常，但主要活動(dòng)不能者屬神經(jīng)麻痹。3）主、被動(dòng)活動(dòng)均不能者屬關(guān)節(jié)強(qiáng)直，或關(guān)節(jié)及其周圍劇痛。4）主、被動(dòng)活動(dòng)均部分障礙者屬關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)內(nèi)外骨組織，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，肌痙攣，皮膚瘢痕攣縮。量診：用簡單的量具可以測定肢體的情況，在測量肢體長度時(shí)，應(yīng)將肢體置于對稱的位置，然后用骨性標(biāo)志測定兩側(cè)肢體長度并作比較。測定周徑須在兩側(cè)的同一水平上并作比較。測定關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可用量角器，關(guān)節(jié)中立位為0O，以此為起點(diǎn)，測定伸、屈、外展、內(nèi)收的角度。2.特殊檢查脊柱檢查①臂叢牽拉試驗(yàn)：患者正坐頭偏向健側(cè)頸稍前屈，檢查者一手扶頭，另一手握住患肢腕部，兩手向相反的方向牽拉，如果患肢出現(xiàn)疼痛、放射性麻木感，則為陽性，可能是頸椎病或頸椎椎間盤脫出。②頸頂部后拔伸試驗(yàn)：患者坐位，放松肢體，檢查者兩手分別放置于患者左右頭部耳后，兩手夾住頸項(xiàng)向上提起頭部，此時(shí)如果患者頸部感疼痛、麻木減輕，稱為陽性，可供診斷頸部病變依據(jù)。③叩頂試驗(yàn)；患者正坐，檢查者將左手掌放在患者頭頂，用右手握拳叩打左手背，出現(xiàn)患肢放射性疼痛，稱為陽性，用于頸椎病的檢查。腰下肢檢查①直腿抬高試驗(yàn)（Laseque,stest）：患者仰臥位，伸展一側(cè)膝部，檢查者用手緩慢上舉下肢，如果抬高不到600即出現(xiàn)患肢疼痛或腰痛，稱為陽性，是坐骨神經(jīng)痛的診斷依據(jù)