上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診療

上消化道出血

中西醫(yī)結(jié)合診療

概

念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)的空腸病變引起的出血也屬此范圍。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者可危及生命，年發(fā)病率50/10萬~150/10萬，病死率為6~10%。臨床根據(jù)失血量與速度將上消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血死亡率約計(jì)高達(dá)10-13.7%。60歲以上患者出血死亡率高達(dá)30-50%。

發(fā)病原因炎癥因素；機(jī)械性損傷；血管病變；腫瘤因素；鄰近器官病變；全身性疾??；其他

發(fā)病原因臨床上最常見的出血病因以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌最為常見，這些病占上消化道出血的80-90%。

1、胃、十二指腸疾病胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室、殘胃炎、殘胃癌、胃扭轉(zhuǎn)、鉤蟲病。

2、食管疾病

食管胃底靜脈曲張、食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)系損傷。主動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤、胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。3、血管病變膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊及膽管癌、肝癌、肝膿瘍、肝血管病變破裂等胰腺疾?。簤馗拱?、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎、胰腺膿腫等胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食管肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征4、鄰近器官或組織病變白血病、再生障礙性貧血、紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血、凝血機(jī)制障礙、淋巴瘤等尿毒癥結(jié)締組織病、血管炎急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、肺氣腫合并感染

5、全身性疾病淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病

6、其他一般臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決十出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯(lián)系。嘔血和黑便是其最常見的特征性癥狀。

臨床表現(xiàn)嘔血；黑便或便血；出血引起的全身癥狀

A無明顯任何癥狀：若出血速度慢，量又少，出血量４００ｍｌ以內(nèi)一般無明顯全身癥狀。；B急性失血征象：出血量中等，出血量為400ml-1500ml，可引起貧血或進(jìn)行性貧血，臨床可出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、口渴、肢體冷感、血壓偏低、心率加快等急性失血表現(xiàn)。；C失血性周圍循環(huán)衰竭期：若出血量多又快，大量出血達(dá)全身血量３０－５０％（約１５００－２５００ｍｌ）則出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、出冷汗、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓明顯下降至測(cè)不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于１２０次／分），甚至休克等失血性周圍循環(huán)衰竭征象，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，常有慢性病，即使出血量不大，也可引起多臟器功能衰竭，增加死亡率。

臨床表現(xiàn)貧血；氮質(zhì)血癥；

腸源性氮質(zhì)血癥；

腎前性氮質(zhì)血癥；

腎性氮質(zhì)血癥；

臨床表現(xiàn)發(fā)熱；體征：A消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；

B蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；

C黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；

D皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的潛血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。輔助檢查1、胃鏡檢查：對(duì)出血部位與病因?？勺鞒鲅杆俣_的診斷，已列為首選檢查方法。在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：

（1）胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。

（2）處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。（3）事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

特殊檢查方法Ｘ線檢查選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯象含線膠囊試驗(yàn)超聲檢查剖腹探查有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等;嘔血和（或）黑便;出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克、周圍循環(huán)衰竭;貧血發(fā)熱;氮質(zhì)血癥;急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。診斷依據(jù)上消化道出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血黑便，而首先表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)衰竭征象，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。上消化道出血引起的嘔血和黑便首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。鑒別診斷消化道出血引起的嘔血與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。上消化道出血引起的黑便與口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑相鑒別。上消化道還與下消化道出血相鑒別：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。

鑒別診斷成人每日消化道出血>5～10ml，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。一次性出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力、血壓下降等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1500ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度估計(jì)急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。急性大出血嚴(yán)重程度估計(jì)患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。

先有嘔血與黑便均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑便者出血常位于十二指腸；有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；出血前有應(yīng)激因素者首先考慮應(yīng)激性病變出血；有外源性：服用水楊酸制劑、長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素誘發(fā)出血；內(nèi)源性：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)病變、手術(shù)、敗血癥、休克、大手術(shù)后并發(fā)出血。出血部位與病因的判斷有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；中老年人慢性持續(xù)性糞便潛血陽性，伴有貧血，且有持續(xù)性上腹痛、厭食、體重下降者應(yīng)考慮胃癌。突然腹痛、休克、便血即需考慮動(dòng)脈瘤破裂黃疸、發(fā)熱、腹痛伴出血，考慮膽源性出血，常見于膽道結(jié)石與膽道蛔蟲癥

出血部位與病因的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，便色暗紅色，伴有腸嗚音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，或經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等，需要注意紅細(xì)胞比容在24-72小時(shí)才能真實(shí)反映出血程度。生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙或排尿困難時(shí)需留置導(dǎo)尿，老年患者常需心電監(jiān)護(hù)。

出血征象的監(jiān)測(cè)上消化道出血程度分級(jí)

分級(jí)失血量血壓脈搏癥狀輕度成人失血量少于500ml，占總循環(huán)血量的15%基本正常正常無變化，可有輕度頭昏中度成人失血量500-1000ml，占總循環(huán)血量的20%下降100次/分一時(shí)性暈眩、口渴、心悸、少尿重度成人失血量大于1500ml，占總循環(huán)血量的30%低于80/50mmHg大于120次/分 心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或無尿、神志不清上消化道出血可出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)性腹膜炎，也可引起窒息等并發(fā)癥并發(fā)癥積極控制出血治療原發(fā)病必要時(shí)輸血及手術(shù)治療治療原則治愈：活動(dòng)性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性好轉(zhuǎn)：活動(dòng)性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽性未愈：經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。療效評(píng)價(jià)１、常規(guī)處理：患者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神智變化，觀察嘔血與黑便情況，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。煩躁不安時(shí)可肌注安定10mg；嘔血者應(yīng)禁食，單純黑便者可進(jìn)流質(zhì)飲食；病情嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注藥物；治療細(xì)則2、補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。避免輸血輸液量過多引起急性肺水腫，對(duì)肝硬化、門脈高壓的患者增加誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。3、搶救休克輸血量估計(jì)，輕度出血時(shí)以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補(bǔ)充血液400～600ml；重度出血需輸血900～1200ml，甚至更多；輸液量估計(jì)，原則上是量出為入?？筛鶕?jù)中心靜脈壓測(cè)定，調(diào)節(jié)輸液量和速度。液體選用晶體液與右旋糖酐；糾正酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

4、止血處理酌情選用安絡(luò)血/止血敏或止血芳酸，加入補(bǔ)液中滴注；自胃管灌注濃度為80mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服胃鏡下局部止血可選用噴灑止血?jiǎng)?，?0mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；或者注射止血?jiǎng)?～2mg腎上腺素加入10％鹽水10ml，作分點(diǎn)注射；或高頻電凝止血；或微波止血；或激光止血。

5、病因治療：應(yīng)激性病變或潰瘍病出血，可選用H2－受體阻滯劑西米替丁或雷尼替丁靜點(diǎn)或奧美拉唑、泮托拉唑靜滴；或口服洛賽克20mg，每日2次；食管、胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)置入三腔管壓迫止血，一般注氣或水于胃囊200ml，壓力為5.3～6.6kPa，用1～2kg滑車牽引，24小時(shí)后出血停止，可放氣再觀察24小時(shí)；同時(shí)給予垂體后葉素20U加入到葡萄糖液100ml，靜脈滴注，每3～4小時(shí)重復(fù)1次，胃鏡直視下注射硬化劑，一般選用1％乙氧硬化醇或5％魚肝油酸鈉，注入曲張靜脈內(nèi)及靜脈旁，引起栓塞而止血。

6、手術(shù)治療：食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔管硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高，如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)，可減少?gòu)?fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)，H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床搶救應(yīng)用。擇期門腔分流術(shù)的介入手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。

潰瘍病出血當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止；24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)具有有動(dòng)脈活動(dòng)出血而止血無效者；中老年患者原有高血壓、動(dòng)脈硬化、出血不易控制者

胃內(nèi)降溫口服止血?jiǎng)┮种莆杆岱置诤捅Ｗo(hù)胃粘膜內(nèi)鏡直視下止血食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療（1）氣囊壓迫;（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈門腔分流術(shù)（TIPS）;（3）降低門脈壓力的藥物治療：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍。;②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽上消化道大量出血的止血處理人們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)掌握一些基本的急救知識(shí)，下面這幾條一定要記住。如果大量出血又未能及時(shí)送到醫(yī)院，則應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利于下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。病人的嘔吐物或糞便要暫時(shí)保留，粗略估計(jì)其總量，并留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時(shí)化驗(yàn)。少搬動(dòng)病人，更不能讓病人走動(dòng)，同時(shí)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、脈搏，并快速通知急救中心。吐血時(shí)，最好讓病人漱口，并用冷水袋冷敷心窩處。此時(shí)不能飲水，可含化冰塊。

上消化道出血急救措施據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，總的來說，約80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。提示預(yù)后不良危險(xiǎn)增高的主要因素有：①高齡患者（>60歲）；②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血（如肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，首次出血病死率達(dá)40-84%，幸存者5年生存率很低）；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

預(yù)后估計(jì)1.保持足夠的警惕性。2.合理飲食：經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血;宜多吃新鮮蔬菜和水果;食物以稀軟、易消化、無刺激、富有營(yíng)養(yǎng)及少有渣食為宜，忌粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、油煎食品，少吃或不吃產(chǎn)酸產(chǎn)氣的食物。3.合理休息4.合理用藥5.情緒調(diào)節(jié)

上消化道出血預(yù)防

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡是血液不循常道從胃和食道而來，經(jīng)口吐出血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)Q為

吐血；也叫嘔血。上消化道出血原因有以下幾方面：1、暴飲暴食：飲酒過度、過食辛辣，胃有積熱，熱傷胃絡(luò)，迫血外溢而吐血?；蚱⑽甘Ш停?/p>

濕生痰，痰火擾動(dòng)胃絡(luò)也可引起吐血?；蜻^食辛辣厚味，損傷脾胃，脾胃虛弱，統(tǒng)攝無力

，血溢脈外，故嘔血便血。2、七情所傷郁怒傷肝、肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火犯胃，損傷胃絡(luò)，或素有胃熱，因肝火擾動(dòng)

而致吐血。3、勞倦內(nèi)傷，損傷脾氣脾虛則失統(tǒng)攝之權(quán)，使血無歸，而致便血。4、久病或熱病之后，陰津耗傷，陰虛火旺，迫血妄行，導(dǎo)致嘔血便血，或正氣虧虛，氣不

攝血，血溢脈外，或久病入絡(luò)，血脈淤阻，血行不暢，血不順經(jīng)脈，而致出血。

中醫(yī)病因嘔血病變?cè)谖?。其主要病機(jī)歸結(jié)為火熱薰灼、迫血妄行和氣虛不攝、血溢脈外兩類，即火與氣?；鹩袑?shí)火、虛火之分，氣有氣逆、氣虛之分。

中醫(yī)病機(jī)中醫(yī)診治上消化道出血，一般要遵循血證論治，其證屬于嘔血和便血范圍，嘔血多由食道或胃起來，便血?jiǎng)t要分清近血和遠(yuǎn)血，近血不屬上消化道出血，遠(yuǎn)血?jiǎng)t屬血在便后者，其遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸或在于胃。不論嘔血或便血，要辨清寒熱，若寒熱混淆，就會(huì)加重病情。對(duì)于嘔血，多認(rèn)為由火熱之邪所致，故治療以降逆清火，涼血止血為大法。便血?jiǎng)t多由脾胃虛寒，氣虛不能統(tǒng)攝，陰絡(luò)損傷所致，治療以益氣攝血為主。不論嘔血或便血，要辨清標(biāo)本，出血之現(xiàn)象是標(biāo)證，出血之根源是本，治療大出血之時(shí)，首先治標(biāo)，血止后再治本。治療中小量出血，則可標(biāo)本兼顧，一方面迅速采取措施，達(dá)到立即止血，另一方面針對(duì)原發(fā)病，制止出血之由。不論嘔血或便血，要辨清虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。

中醫(yī)辨證要點(diǎn)1、對(duì)嘔血或便血的治療，根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，寒熱、標(biāo)本、虛實(shí)不同，進(jìn)行辨證論治，針對(duì)其病機(jī)火、氣、血，歸納為治火、治氣、治血三個(gè)原則。治火：實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火治氣：實(shí)證宜清氣降氣，虛證宜補(bǔ)氣益氣治血：涼血止血、收斂止血、活血止血

中醫(yī)治則1．脾虛不攝證（氣虛血溢證）主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時(shí)輕時(shí)重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大便色黑，舌苔薄白，脈沉細(xì)無力。治則：益氣健脾，養(yǎng)血止血。處方：歸脾湯加減，黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓9g、當(dāng)歸12g、白芍9g、山藥12g、熟地12g、白芨9g、仙鶴草12g，水煎服。

辨證論治2．胃中積熱證主癥