醫(yī)學(xué)教程 《慢性腎衰竭》課件

慢性腎衰竭

2020.05.29腎臟的結(jié)構(gòu)外形:兩個、蠶豆?fàn)睢⑷^大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)左高右低結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的功能通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強(qiáng)大的超自動化機(jī)器！健康腎臟

◆每天濾過200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，廢物和水；◆調(diào)節(jié)體內(nèi)水的平衡；◆參與血壓調(diào)節(jié)，通過調(diào)控水的平衡和分泌參與血管收縮的激素；◆腎臟是維生素D活動的場所，因此腎臟對于骨骼的健康很重要；◆產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，從而促進(jìn)骨髓造血；

健康腎臟

◆維持血液中礦物質(zhì)的平衡；

◆維持電解質(zhì)的平衡；

◆維持體內(nèi)酸堿平衡；

◆清除血中的藥物；

◆對一些重要的營養(yǎng)物質(zhì)重吸收。

衡量腎功能的主要指標(biāo)◆腎小球濾過率（GFR)：提示腎臟還有多少功能，血肌酐的水平計算出來?！裟虻鞍讬z測：持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標(biāo)志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐清除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，隨年齡變化而變化，每長10歲下降4ml/min?！粞蛩氐˙UN）：正常值8.1～22mg/dL，慢性腎臟疾病定義標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）>/=3個月,可以有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:

腎臟病理學(xué)檢查異常腎臟損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2、GFR<60ml/min/1.73m2>/=3個月,有或無腎臟損傷證據(jù)造成慢性腎臟疾病的原因◆腎臟病變：各種慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)石、多囊腎等?！裟蚵饭Ｗ瑁喝缜傲邢俜蚀?、前列腺腫瘤等?！羧硇约膊∨c中毒：高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。

在我國,導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見原因依次為:腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病

高血壓病糖尿病原發(fā)性腎小球疾病

慢性腎臟疾病的發(fā)病概況腎移植腹膜透析血液透析終末期腎病腎小球腎間質(zhì)纖維化蛋白尿間質(zhì)性腎炎心血管疾病高血壓慢性腎臟疾病腎臟的生理功能喪失無法清除代謝廢物無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分無法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟一般情況下具有代償能力，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，表示腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；而且會進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正?！?0腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測定腎的損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。4期GFR嚴(yán)重下降15-29腎臟清除垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR<15腎衰竭腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。慢性腎臟病的分期定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙

脫水與水腫

低鈉與高鈉

低鉀與高鉀

低鈣與高磷

代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙

胃腸道表現(xiàn)

精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

造血系統(tǒng)表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙體溫不升、葡萄糖耐量試驗降低、空腹血胰島素升高、甲狀腺、性腺功能低下等。實驗室檢查血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄?、血尿、管型尿、夜尿多見慢性腎衰竭分期血漿蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血鈣<2mmol/LX線尿路攝片、B超、CT等治療1.飲食治療1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需35kcal／kg，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖治療

3）GFR其他飲食指導(dǎo)

鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽

鉀的攝入:尿量每日超過1L，無需限制鉀

低磷飲食，每日不超過600mg

飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入治療2.必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平治療

3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞265μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用治療

4.其他

高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇

5.中醫(yī)并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰島素6～12Uivdrip●透析并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１～２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L并發(fā)癥的治療

２.心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析并發(fā)癥的治療

3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥

⑴小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）

⑵紅細(xì)胞生成素EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）并發(fā)癥的治療

４.感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整

５.神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)