醫(yī)學(xué)教程 《偏癱患者肩部問題》課件

肩部常見問題

——偏癱何西謙2015.01.161編輯ppt偏癱患者常見肩部問題肩關(guān)節(jié)半脫位（肩關(guān)節(jié)半脫位的定義是盂肱關(guān)節(jié)的機(jī)械完整性發(fā)生改變，可在肩峰和肱骨頭之間觸及間隙。）——肩關(guān)節(jié)前脫位？肩關(guān)節(jié)下脫位？盂肱關(guān)節(jié)保護(hù)機(jī)制？肩痛——痙攣性疼痛（原因？怎么緩解？）——肩關(guān)節(jié)軟組織撕裂傷——關(guān)節(jié)盂唇撕裂傷等肩手綜合征——原因?偏癱患者的肩部異常姿勢——？五十肩等2編輯ppt偏癱患者常見肩部問題的數(shù)據(jù)調(diào)查

肩-手綜合癥（發(fā)病后1~3個(gè)月，發(fā)生率12-23%）肩痛（早期或發(fā)病后幾個(gè)月，發(fā)生率8-40%）

（發(fā)生率為5%～84%--中國腦卒中康復(fù)指南）肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個(gè)月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%）

（肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%～81%）3編輯ppt問題分析基礎(chǔ)——解剖腦卒中康復(fù)治療針對(duì)的主要是是患者的功能障礙分析腦卒中康復(fù)常見問題需要具備的基礎(chǔ)知識(shí)——肌肉系統(tǒng)——骨骼系統(tǒng)——生物力學(xué)——神經(jīng)系統(tǒng)——腦功能解剖——神經(jīng)疾病定位診斷學(xué)等4編輯ppt肩部解剖肩部需要知道的骨性標(biāo)志

關(guān)節(jié)盂、盂上唇、盂上結(jié)節(jié)、肩峰、喙突、盂下唇、盂下結(jié)節(jié)、上角、下角、肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、鎖骨等肩部重要肌肉及相關(guān)肌肉岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、前鋸肌、肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背闊肌神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)5編輯ppt肩部解剖6編輯ppt肩部解剖7編輯ppt肩部解剖8編輯ppt肩部解剖9編輯ppt肩部解剖生物力學(xué)生物力學(xué)肩部肌肉在運(yùn)動(dòng)中的作用及比例旋轉(zhuǎn)腱袖——肩袖（？組成、作用）肩部肌肉的生物力學(xué)肩部骨骼的生物力學(xué)

肩關(guān)節(jié)組成：

胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)）、肩胛-胸壁連接

外展時(shí)，岡上肌收縮，使上方關(guān)節(jié)囊及其韌帶緊張，是GH動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要維持因素，下方關(guān)節(jié)囊緊張，支持肱骨頭。單純GH關(guān)節(jié)可外展120°，如果使肩關(guān)節(jié)充分外展，肩胛骨需上旋60°10編輯ppt生物力學(xué)外展時(shí)如無伴隨向下的滑動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展22°時(shí)肱骨頭（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產(chǎn)生疼痛，限制進(jìn)一步外展。在日常生活中，我們很少做標(biāo)準(zhǔn)額狀面的外展和內(nèi)收，運(yùn)動(dòng)主要在肩胛骨平面（額狀面向前35°？）。肩胛骨平面更有實(shí)際的功能意義，可以充分外展，不伴有外旋，使肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)位于coracoacromial

arch較高的部位，使后傾的肱骨頭更加與關(guān)節(jié)盂相適應(yīng)肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)，肱骨頭向后滾動(dòng)，向前滑動(dòng)。最大內(nèi)旋伴有肩胛骨的前伸；最大外旋伴有肩胛骨的后縮基本上所有肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)都需要胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)參與11編輯ppt生物力學(xué)鎖骨的軸向旋轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)前屈時(shí)，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)40-50°。肩鎖關(guān)節(jié)使肩胛骨能夠在胸廓上下旋轉(zhuǎn)，常受到較大剪切力的作用，發(fā)生脫位，例如：跌倒時(shí)肩部著地，喙鎖韌帶撕裂，喙突向內(nèi)側(cè)移位。肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)相比：胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，但對(duì)肩胛骨的活動(dòng)至關(guān)重要。肩胛骨-胸壁連接不是一個(gè)真正意義上的關(guān)節(jié),但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持很大程度上依賴于肩胛骨的運(yùn)動(dòng)盂肱節(jié)律：在額狀面，GH關(guān)節(jié)和肩胛骨-胸壁連接的運(yùn)動(dòng)呈2:1的比例關(guān)系喙肩弓：由喙肩韌帶和肩峰構(gòu)成，里面有岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭12編輯ppt肩部解剖13編輯ppt肩部解剖14編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題的個(gè)人分析——肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位形成的原因1.腦卒中遲緩期肩關(guān)節(jié)周圍軟組織張力較低、彈性下降、肌肉無力等，對(duì)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)性下降。2.遲緩期及聯(lián)合反應(yīng)期康復(fù)護(hù)理不當(dāng)，康復(fù)沒能及時(shí)、正確介入，導(dǎo)致患者臥位良肢位擺放不正確、直立狀態(tài)無保護(hù)或家屬的暴力牽拉。3.醫(yī)師錯(cuò)誤的指導(dǎo)、治療師的錯(cuò)誤訓(xùn)練及其他人員的錯(cuò)誤干預(yù)肩關(guān)節(jié)半脫位的不良后果肩痛功能恢復(fù)緩慢增加患者的恐懼心理，可能會(huì)導(dǎo)致患者抑郁，影響治療15編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的科研及數(shù)據(jù)調(diào)查Loetal.(2005)根據(jù)臨床和關(guān)節(jié)造影（arthrographic）（肩關(guān)節(jié)體積和關(guān)節(jié)囊形態(tài)學(xué)）的發(fā)現(xiàn)對(duì)肩功能紊亂進(jìn)行不同類型的劃分，發(fā)現(xiàn)32名偏癱側(cè)肩痛患者中有16%在卒中后一年內(nèi)發(fā)生了肩手綜合征，22%有肩袖撕裂，50%發(fā)生凍結(jié)肩（粘連性關(guān)節(jié)囊）？。63%存在單一類型的肩關(guān)節(jié)紊亂，而34%有兩種類型MRI影像學(xué)的研究(Shahetal.2008)觀察偏癱肩結(jié)構(gòu)性改變與肩痛的潛在關(guān)系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個(gè)肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一個(gè)肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴(yán)重性無關(guān)。抑郁，輕觸覺減退和溫度覺減退也與肩痛相關(guān)(Gambleetal.2000)。MRI影像學(xué)的研究(Shahetal.2008)觀察偏癱肩結(jié)構(gòu)性改變與肩痛的潛在關(guān)系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個(gè)肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一個(gè)肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴(yán)重性無關(guān)。16編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的科研及數(shù)據(jù)調(diào)查肩痛可能在卒中后存在忽略的患者中更為常見(Kaplan1995)。與肩痛相關(guān)的最多見的因素是肩半脫位（盂肱關(guān)節(jié)），(Crossens-SillsandSchenkman1985,Moskowitzetal.1969b,SavageandRobertson1982,Shaietal.1984)肩攣縮或肩活動(dòng)范圍受限(BlochandBayer1978,Braunetal.1981,Fugl-Meyeretal.1975,Crossens-SillsandSchenkman1985,Hakunoetal.1984,Risketal.1984)及痙攣（尤其是肩胛下肌subscapularis和胸肌pactoralis）(Braunetal.1981,Caldwelletal.1969,Moskowitz1969a,1969b)，其他一些被認(rèn)為是導(dǎo)致肩痛的因素包括交感神經(jīng)營養(yǎng)不良reflexsympatheticdystrophy(Chuetal.1981,Davisetal.1977,Perrigotetal.1975)，或肩袖肌腱單元rotatorcuffmusculotendinousunit損傷(Najensonetal.1971,Nepomucenoetal.1974).。肩關(guān)節(jié)半脫位可能是肩痛的一個(gè)原因；然而，有肩關(guān)節(jié)半脫位的患者并不一定經(jīng)歷疼痛，并不是所有的偏癱肩痛都存在半脫位。17編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的科研及數(shù)據(jù)調(diào)查痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥的一部分，是偏癱不可避免的伴隨物，是一種不全性的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)（anincompletemotorrecovery）。在正常情況下，對(duì)α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的易化和抑制存在著微妙的平衡，這種平衡保證了在脊髓水平對(duì)骨骼肌收縮的長度和力量的合理控制。卒中后，來自一個(gè)或多個(gè)脊髓上抑制區(qū)的輸入就會(huì)減少或完全停止。對(duì)肌肉控制的平衡倒向了易化，痙攣也就發(fā)生了。只有在來自錐體束和錐體外束的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的輸入缺失時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生痙攣。VanOuwenalleretal.(1986)對(duì)219名卒中患者進(jìn)行了為期一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肩痛在痙攣患者中的發(fā)生率（85%）大于軟癱患者（18%）。他們認(rèn)為“痙攣是偏癱患者肩痛起源的主要因素，而且最常見遭遇的因素”。PoulindeCourvaletal.(1990)檢查了94名進(jìn)行康復(fù)的偏癱患者，報(bào)道有肩痛的患者比那些沒有肩痛的患者，受累側(cè)張力更高。痙攣尤其是高張力的肌肉失衡作為偏癱肩痛的一個(gè)原因，這方面的證據(jù)正在增加。18編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的科研及數(shù)據(jù)調(diào)查腦卒中后偏癱的特點(diǎn)是典型的姿勢反射性高張力肌肉模式。這種姿勢是失去高位中樞及隨后的肌群擺脫錐體束和錐體外束控制的結(jié)果。在腦卒中恢復(fù)時(shí)，只要不能完全恢復(fù)，肌肉的這種“協(xié)同模式”是不可避免的。這種情況的一個(gè)后果就是產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)周圍的痙攣肌肉失衡。臨床上腦卒中后的肩內(nèi)旋肌是占優(yōu)勢的，而手臂和外旋肌是肩功能恢復(fù)的最后區(qū)域之一？。在腦卒中功能恢復(fù)中，agonist主動(dòng)肌和antagonist拮抗肌的同時(shí)收縮。在協(xié)同模式中縮短的主動(dòng)肌變得更強(qiáng)壯，而主動(dòng)肌持續(xù)的張力會(huì)導(dǎo)致疼痛？。對(duì)這些緊張的痙攣肌肉進(jìn)行牽伸可導(dǎo)致更嚴(yán)重的疼痛?？s短的肌肉會(huì)抑制運(yùn)動(dòng)，減少活動(dòng)范圍，及妨礙其他運(yùn)動(dòng)尤其是肩部的運(yùn)動(dòng)，在此過程中當(dāng)臂外展大于90°時(shí)，肱骨的外旋是必須的。導(dǎo)致痙攣性肩內(nèi)旋或內(nèi)收的肌肉包括subscapularis，pectoralismajor，teresmajor和latissimusdorsimuscles。19編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的科研及數(shù)據(jù)調(diào)查Bohannonetal.(1986)發(fā)現(xiàn)偏癱肩外旋的限制是與偏癱肩痛最相關(guān)的因素。Zorowitzetal.(1996)也發(fā)現(xiàn)肩外旋的限制是與疼痛高度相關(guān)。Hecht(1995)聯(lián)系到了肩胛下肌，他指出：“肩胛下肌是痙攣性偏癱（外旋受限最明顯）肩痛的主因。盡管其他肌肉也會(huì)引起痙攣、疼痛和功能性攣縮，但是肩胛下肌是不正常協(xié)同模式的重點(diǎn)”。胸大肌的證據(jù)？20編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的個(gè)人分析我在康復(fù)中遇到的最常見的肩痛分析（撕裂傷肌張力粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮）肩關(guān)節(jié)撞擊（一次或多次慢性損傷）可能導(dǎo)致肩袖損傷，也可能是患者在肩關(guān)節(jié)囊攣縮前就出現(xiàn)多個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的疼痛及受限。肩痛的治療重在無痛或微痛治療。中樞性疼痛可能不是單純的中樞原因，可能患者本身就存在損傷。肩痛程度可能跟功能有一定關(guān)系，比如功能較好的一般肩痛較少，即便出現(xiàn)肩痛也恢復(fù)比較快。21編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的個(gè)人總結(jié)痙攣性肩痛要引起我們的注意，痙攣可能不是原因，但可能是加重疼痛的重要因素肩關(guān)節(jié)半脫位不會(huì)直接引起肩痛（有證據(jù)支持），但是肩關(guān)節(jié)半脫位會(huì)繼發(fā)引起肩痛。良肢位擺放不正確、家屬不當(dāng)操作、治療師治療失誤等因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)軟組織損傷，引起疼痛。關(guān)節(jié)盂唇的損傷不能忽略中樞性疼痛應(yīng)引起重視，同時(shí)注意心理的作用可能強(qiáng)于藥物肩胛下肌與胸大肌的痙攣對(duì)肩關(guān)節(jié)的影響要注意總結(jié)22編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩痛的個(gè)人總結(jié)肩關(guān)節(jié)軟組織撕裂傷后期可能會(huì)引起粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮，這更會(huì)加重肩痛，可能會(huì)引起永久性功能喪失。肩關(guān)節(jié)外旋肌并不是最后恢復(fù)的，肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的原因可能更多是因?yàn)榧珉蜗录〖靶卮蠹〉寞d攣。力量不足性疼痛的怎么解釋？是否有根據(jù)？關(guān)節(jié)盂唇的損傷不能忽略在6個(gè)月時(shí)，80%的患者疼痛消除Resolved?，F(xiàn)在對(duì)肩痛的結(jié)論仍需數(shù)據(jù)證明，我們能做的很多23編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩手綜合征所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。現(xiàn)在普遍認(rèn)可的機(jī)理解釋：反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙綜合征，影響到神經(jīng)-血管機(jī)制導(dǎo)致手部腫脹。而《循序漸進(jìn)》中提到“肩手綜合征”可能不是綜合征，而是手與肩兩方面的問題。據(jù)調(diào)查腦梗死患者出現(xiàn)該綜合征的比例明顯高于出血患者肩-手綜合癥（發(fā)病后1~3個(gè)月，發(fā)生率12-23%）24編輯ppt肩關(guān)節(jié)問題——肩手綜合征肩手綜合征的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，一旦慢性化，就缺乏有效的治療方法，特別是發(fā)病3個(gè)月內(nèi)是治療最佳時(shí)期如果肩手綜合征沒有及時(shí)得到治療中后期手指往往出現(xiàn)僵硬，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛。肩手綜合征到底是一個(gè)綜合征還是多個(gè)問題的組合尚需驗(yàn)證。方法？肩手綜合征的預(yù)防意義大于治療，而一旦出現(xiàn)該癥狀后除對(duì)應(yīng)治