醫(yī)學(xué)教程 《神經(jīng)外科手術(shù)麻醉》課件

第二十章神經(jīng)外科手術(shù)麻醉（Neurosurgicalanesthesia）1精品醫(yī)學(xué)

教學(xué)目的與要求掌握：顱內(nèi)高壓常見處理，掌握神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的術(shù)前評估、麻醉藥物及麻醉方法對顱內(nèi)壓的影響及其麻醉的注意事項熟悉：麻醉對腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響，熟悉常見顱腦手術(shù)的麻醉處理要點，熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因了解：腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的有關(guān)生理學(xué)基礎(chǔ)，了解脊髓手術(shù)的麻醉2精品醫(yī)學(xué)概述神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要指腦部手術(shù)的麻醉其特點：生命中樞centeroflife顱高壓intracranialhypertension手術(shù)野小smallvisualfieldforoperation血運豐富abundanceofbloodflow3精品醫(yī)學(xué)第一節(jié)

麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響

4精品醫(yī)學(xué)一、生理學(xué)基礎(chǔ)㈠腦血流1.腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍：MAP50~150mmHg3.影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物5精品醫(yī)學(xué)腦血流的調(diào)節(jié)

6精品醫(yī)學(xué)㈡腦代謝1.腦代謝率（cerebralmetabolicrateofoxygen):靜息時耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量儲備少，對缺氧的耐受性極差7精品醫(yī)學(xué)㈢顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力1.正常顱內(nèi)壓：⑴腰椎穿刺壓：側(cè)臥位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺壓：80~140mmH2O⑶側(cè)腦室穿刺壓：臥位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O8精品醫(yī)學(xué)2.顱內(nèi)壓影響因素：⑴顱腔容積⑵腦組織⑶腦血容量⑷腦脊液3.顱腦順應(yīng)性⑴概念：單位體積的顱內(nèi)容物變化所能引起的壓力變化⑵顱內(nèi)容積—壓力關(guān)系曲線9精品醫(yī)學(xué)ICPδVICP與顱內(nèi)容積變化(δV)之間呈曲線相關(guān)關(guān)系10精品醫(yī)學(xué)LogICPδV將ICP取對數(shù)，則與δV之間呈直線相關(guān)關(guān)系11精品醫(yī)學(xué)

二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響12精品醫(yī)學(xué)（一）靜脈麻醉藥

intravenousanesthetics巴比妥類:對腦代謝抑制作用最強依托咪酯(etomidate)丙泊酚:劑量相關(guān)性抑制腦血流和腦氧耗r-羥基丁酸鈉（GABA）氯胺酮（ketamine）是靜脈麻醉藥物中唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物13精品醫(yī)學(xué)（二）吸入麻醉藥

inhalationalanesthetics所有吸入麻醉藥均具有不同程度腦血管擴張作用，使CBF增加，ICP升高。濃度在0.5MAC時，CMR抑制與血管擴張抵消；大于1.0MAC，血管擴張占優(yōu)，CBF氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，但可維持腦血管對CO2的反應(yīng)性14精品醫(yī)學(xué)吸入麻醉藥N2O直接舒張腦血管，使CBF增加和ICP升高，并輕度增加CMRO2，不影響腦血管對CO2的反應(yīng)與揮發(fā)性麻醉藥合用時，CBF增加更明顯與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用15精品醫(yī)學(xué)氟烷、安氟醚和異氟醚都使CBF、CBV和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動調(diào)節(jié)機制，但對CO2的反應(yīng)仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用擴張腦血管的效能:氟烷>安氟醚>異氟醚安氟醚使CBV和CSF產(chǎn)生增加，ICP升高七氟醚和地氟醚16精品醫(yī)學(xué)（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥一般認(rèn)為該類藥物單獨應(yīng)用時對CBF、ICP、腦代謝的影響不大芬太尼減低CBF和腦代謝，其他無影響17精品醫(yī)學(xué)(四)肌松弛藥

neuromuscularblockingagents對CBF和CMRO2無直接影響可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動力，間接影響CBF和CMRO2琥珀膽堿可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高18精品醫(yī)學(xué)不同麻醉藥對CBF、ICP、CMRO2的影響19精品醫(yī)學(xué)

(五)其它

機械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，已常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)和某些其他手術(shù)，也可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護20精品醫(yī)學(xué)第二節(jié)顱腦手術(shù)的麻醉前

評估和準(zhǔn)備麻醉前病情評估麻醉選擇21精品醫(yī)學(xué)一、麻醉前病情評估

專科檢查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查)水電解質(zhì)全身狀況心、肺、肝、腎等麻醉前用藥:應(yīng)根據(jù)病情而定，尤其應(yīng)注意以不抑制呼吸功能和不增加顱內(nèi)壓為基本原則22精品醫(yī)學(xué)意識清楚模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言反應(yīng)靈敏遲鈍無無無痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無無生理反應(yīng)正常正常正常減弱無兩便自理能力有尚可無無無傳統(tǒng)意識障礙5分級方法

23精品醫(yī)學(xué)二、麻醉選擇麻醉方法選擇局麻全麻吸入全麻靜脈全麻靜吸復(fù)合全麻低溫麻醉24精品醫(yī)學(xué)麻醉藥物選擇原則誘導(dǎo)快、蓄積少，不發(fā)生蘇醒后二次抑制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，無術(shù)中知曉不增加顱內(nèi)壓和腦代謝不影響腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性不破壞血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性臨床劑量對呼吸抑制輕停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀無殘余藥物作用

25精品醫(yī)學(xué)第三節(jié)

顱內(nèi)高壓的常見原因和處理一、概念

顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%26精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)壓的形成：顱腔內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，其容積固定不變，約為1400~1500ml這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力成人為0.7～2.0kPa（70~200mmH2O）兒童為0.5～1.0kPa（50~100mmH2O）27精品醫(yī)學(xué)體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：

當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系28精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)容積代償能力約8-10%50040030020010001234567829精品醫(yī)學(xué)5004003002001000顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加(ml)

1234567830精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償:

主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓31精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)高壓●允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5％，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高●顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8％~10％，則會產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高32精品醫(yī)學(xué)

顱內(nèi)壓增高

是神經(jīng)外科最常見的重要問題，尤其是顱內(nèi)占位性病變的患者，往往會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要33精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)壓增高的類型

據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為：

1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位

2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位34精品醫(yī)學(xué)據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為：

1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈

2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯

3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞35精品醫(yī)學(xué)二顱內(nèi)高壓常見原因（一）顱內(nèi)因素

(1)顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)出血、血腫、腫瘤、膿腫等(2)腦組織體積增加(3)腦脊循環(huán)障礙36精品醫(yī)學(xué)（二）顱外因素（1）顱腔狹?。喝缦忍煨元M顱癥（2）動脈血壓或靜脈壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等（3）胸、腹內(nèi)壓長時間升高；如長期進行正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等（4）醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低）缺氧、CO2蓄積均可引起顱內(nèi)壓升高37精品醫(yī)學(xué)三顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素

1年齡2病變的擴張速度3病變部位：中線部位、后顱凹、大靜脈竇4伴發(fā)腦水腫的程度：炎癥性反應(yīng)5全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、酸堿失衡、高熱等38精品醫(yī)學(xué)（二）

顱內(nèi)壓增高的后果

1.腦血流量減少腦血流量（CBF）＝平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時腦血管自動調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少39精品醫(yī)學(xué)2.庫欣(Cushing)反應(yīng)：

顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯40精品醫(yī)學(xué)3.腦移位和腦疝

不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）41精品醫(yī)學(xué)兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝42精品醫(yī)學(xué)血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致4.腦水腫：43精品醫(yī)學(xué)細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)可能是由于某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期44精品醫(yī)學(xué)5.胃腸功能紊亂及消化道出血：

與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)6.神經(jīng)源性肺水腫：

發(fā)生率高達(dá)5％~10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液

45精品醫(yī)學(xué)三顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)1.頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重2.嘔吐：頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張46精品醫(yī)學(xué)眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭47精品醫(yī)學(xué)4.意識障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡5.其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起48精品醫(yī)學(xué)四診斷對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個問題：1.確定有無顱內(nèi)壓增高？2.定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段3.定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析49精品醫(yī)學(xué)詳細(xì)的病史詢問和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷為明確病因，進一步定位和定性診斷，應(yīng)及時地選擇輔助檢查50精品醫(yī)學(xué)

1.CT和MRI

是目前最常用的輔助檢查，對顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價值

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷

3.頭顱X線攝片

4.腰穿可用于測壓和治療，但對顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查51精品醫(yī)學(xué)五顱內(nèi)高壓的處理(一)—般處理：①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食③補液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸⑤保持呼吸道通暢⑥吸氧52精品醫(yī)學(xué)(二)病因治療：

是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓①病變切除②減壓術(shù)③腦脊液分流術(shù)53精品醫(yī)學(xué)（三）對癥治療：降顱內(nèi)壓治療

常用的口服藥物有：氫氯噻嗪25~50mg，每日1次乙酰唑胺250mg，每日3次氨苯蝶啶50mg，每日3次呋塞米（速尿）20~40mg，每日3次50％甘油鹽水溶液60ml，每日2~4次54精品醫(yī)學(xué)常用降低顱內(nèi)壓的注射制劑有：滲透性脫水劑:甘露醇0.5g/kg于15~45min內(nèi)靜脈輸注完畢袢利尿藥呋噻咪，20mg靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素地米10~30mg靜注高張液體7.5％的氯化鈉和6％的羥乙基淀粉混合液55精品醫(yī)學(xué)生理性降顱壓措施過度通氣:呼氣末二氧化碳分壓維持于25~30mmHg,以有效控制顱內(nèi)壓低溫療法低溫可降低代謝率，體溫每降低1℃，腦耗氧量降低約5％腦室外引流宜在傷后72小時以后進行體位采用頭高足低位56精品醫(yī)學(xué)第四節(jié)顱腦手術(shù)麻醉的注意事項（一）調(diào)控顱內(nèi)壓

（二）選擇合適的呼吸方式（三）控制性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用（四）特殊體位

（五）輸血輸液（六）加強麻醉期間監(jiān)測57精品醫(yī)學(xué)術(shù)中輸液原則（1）限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定（2）不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓（3）失血量少者可不必輸全血，維持Hct為30%~35%（4）監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜（5）糾正電解質(zhì)紊亂58精品醫(yī)學(xué)監(jiān)測1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.Urine5.PETCO259精品醫(yī)學(xué)第五節(jié)

常見顱腦手術(shù)的麻醉特點

60精品醫(yī)學(xué)一、顱腦創(chuàng)傷病情特點：大部分為急診性質(zhì)，術(shù)前準(zhǔn)備的時間短多為飽胃，誘導(dǎo)期返流誤吸可能性大患者多數(shù)伴有顱內(nèi)壓升高和意識障礙丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者隨時可能發(fā)生呼吸心跳停止可能伴隨全身多器官系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷61精品醫(yī)學(xué)

昏迷程度可反映顱腦損傷的嚴(yán)重性，應(yīng)根據(jù)Glasgaw分法進行評估當(dāng)積分<7時為嚴(yán)重?fù)p傷,可診斷為昏迷；積分為3~5時其預(yù)后不良；≥8時其預(yù)后較好62精品醫(yī)學(xué)

Glasgow昏迷評分

1．睜眼反應(yīng)

GCS總值

正常

4

對語言

3

對疼痛

2

無

1

2．意識

正常

5

混亂

4

不適當(dāng)?shù)脑~

3

不完整的句子

2

無反應(yīng)

1

3．肢體運動

服從語言

6

對疼痛服從

5

縮回(疼)

4

屈曲(疼)

3

伸直(疼)

2

無反應(yīng)

163精品醫(yī)學(xué)麻醉注意事項：①昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷②氣管內(nèi)插時應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)由骨科醫(yī)師固定頭位③麻醉期間應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫④術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療64精品醫(yī)學(xué)二、后顱凹手術(shù)(1)病情特點小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)2)顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝3)術(shù)前可因神志不清及保護性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥65精品醫(yī)學(xué)(2)麻醉注意事項1.麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免嗆咳心屏氣等引起顱內(nèi)壓升高的因素2.常用體位有坐位、俯臥或側(cè)臥位空氣栓塞3.手術(shù)過程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成腦干損傷4.手術(shù)過程中出現(xiàn)的心率及心律的變化，常見的原因為牽拉腦干引起5.術(shù)后保持頭位相對固定后顱凹手術(shù)66精品醫(yī)學(xué)三、腦血管手術(shù)1.高血壓動脈硬化性腦出血2.顱內(nèi)動脈瘤:術(shù)中分離瘤體時常要求進行控制性低血壓，使平均動脈壓降至50~7