慢性腎臟病的一體化防治課件

慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭的診斷與治療

慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭(CRF)是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性急、慢性腎臟疾病進行性腎功能損害導(dǎo)致一系列代謝紊亂所表現(xiàn)的臨床綜合征慢性腎臟病的一體化防治慢性腎臟病（CKD）GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢查異常血、尿成分異常影像學(xué)檢查異常慢性腎臟病的一體化防治CKD的分期分期臨床情況腎小球濾過率GFR（ml/min/1.73m2）1腎損害，GFR正?；蛏摺?02腎損害，GFR輕度下降60~893腎損害，GFR中度下降30~594GFR嚴重下降15~295腎功能衰竭<15或透析慢性腎臟病的一體化防治腎小球濾過率的估計腎小球濾過率（GFR）的是評價腎功能的最好指標(biāo)腎小球濾過率（GFR）可以通過一些預(yù)測公式來估計，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素：年齡、性別、種族和體表面積。下列公式在估計GFR方面比較有實用價值成人可考慮MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式兒童可考慮Schwartz和Counahan-Barratt公式慢性腎臟病的一體化防治Cockcroft-Gault方程CCr(ml/min)=(140-年齡)×體重×(0.85女性)72×SCr慢性腎臟病的一體化防治MDRD研究方程方程7GFR（ml/min/1.73m2）=170×(Scr)-0.999×(年齡)-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人）簡化的MDRD方程eGFR（ml/min/1.73m2）=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）慢性腎臟病的一體化防治腎小球濾過率的估計血清肌酐水平不應(yīng)單獨作為評價腎功能的指標(biāo)臨床實驗室報告腎功能時，不應(yīng)只報告血清肌酐水平，應(yīng)報告根據(jù)預(yù)測公式估計出的GFR值自動分析儀生產(chǎn)商和臨床實驗室應(yīng)該按照國際標(biāo)準校準血清肌酐測定試驗慢性腎臟病的一體化防治腎小球濾過率的估計用收集尿液的方法（例如24小時）測定GFR并不優(yōu)于公式預(yù)測。24小時尿液樣本可提供如下有用信息：估計特殊飲食者的GFR（例如：素食，補充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，營養(yǎng)不良，肌肉消耗等）評估飲食和營養(yǎng)狀態(tài)是否需要開始透析慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭透析人群病因（1999年全國透析移植登記）病因百分數(shù)慢性腎小球腎炎49.9%糖尿病14.5%高血壓9.6%多囊腎2.8%其他23.2%慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭的診斷：病史：一般有慢性腎臟病的病史，起病緩慢，病程長，在CKD基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)腎功能減退；也可以起病隱襲，首發(fā)尿毒癥表現(xiàn)；還有一些因急性腎衰治療無效而轉(zhuǎn)為CRF

慢性腎臟病的一體化防治臨床表現(xiàn)：臨床各個系統(tǒng)均可表現(xiàn)異常。如常見食欲不振、惡心嘔吐、貧血、出血傾向、水腫、高血壓、心力衰竭、皮膚搔癢、夜尿增多；代謝性酸中毒；嚴重者表現(xiàn)為精神神經(jīng)異常，甚至出現(xiàn)譫妄、幻覺、昏迷等。尿量初期可增多，晚期少尿甚至無尿

慢性腎臟病的一體化防治輔助檢查：血尿素和肌酐升高可有蛋白尿和血尿正細胞正色素性貧血，伴或不伴血小板減少血鈣降低，血磷升高，甲狀旁腺激素增高，部分患者超聲檢查見甲狀旁腺增大水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)B超示雙腎縮?。ㄟ@一點最重要），皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊其他可有C反應(yīng)蛋白升高、血脂代謝紊亂等慢性腎臟病的一體化防治應(yīng)當(dāng)注意：當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙腎萎縮，則CRF診斷無疑。而有些系統(tǒng)性疾病進入CRF時腎并不小，如糖尿病、多囊腎、多發(fā)性骨髓瘤、腎淀粉樣變等。如果雙腎不小，須配合患者的eGFR來診斷，臨床難以確定時，腎活檢可以明確診斷慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭的治療原則：依據(jù)腎功能損害的程度不同，治療措施也不完全相同。

早、中期的主要治療方法包括病因可加重因素的治療、營養(yǎng)治療、延緩腎臟病進展治療、并發(fā)癥治療，尤其是心血管并發(fā)癥的治療等

終末期腎衰竭（ESRD)的治療除了上述如并發(fā)癥治療（糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和低鈣高磷、心力衰竭等）外，其主要治療方法為腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析、腎移植慢性腎臟病的一體化防治治療策略：（一）非替代治療：1.嚴格控制血壓，延緩腎臟疾病的進展和防止心血管并發(fā)癥如無禁忌，可首選ACEI和（或）ARB，可用多種降壓藥聯(lián)合治療使血壓達標(biāo)。

慢性腎臟病的一體化防治延緩慢性腎臟病進展積極治療高血壓降壓目標(biāo)值：尿蛋白<1g/日，BP<130/80mmHg以下尿蛋白>1g/日，BP<125/75mmHg以下降壓藥物選擇：選擇長效降壓藥，并根據(jù)具體情況合理搭配優(yōu)先選擇ACEI和/或ARB：獨立于降壓的腎臟保護作用慢性腎臟病的一體化防治ACEI/ARB類藥物的作用特點：可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS)系統(tǒng)活性，除能降低全身血壓外，還可以擴張出球小動脈，減低囊內(nèi)壓，減少蛋白尿，對腎臟具有保護作用，可延緩腎功能損害的進展該藥的副作用有干咳和高血鉀等腎功能不全患者使用該類藥物時應(yīng)定期檢測血肌酐和血鉀變化，尤其當(dāng)血肌酐>3-5mg/dl時需慎用雙側(cè)腎動脈或移植腎動脈狹窄者禁用使用時如發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)血肌酐上升超過基線30%時須停藥觀察并排除存在缺血性腎病，如超過基線值50%時須停藥

慢性腎臟病的一體化防治（1）ACEI

貝那普利10-20mgqd福辛普利10-20mgqd

依那普利5-10mgqd或bid

卡托普利12.5-25mgtid慢性腎臟病的一體化防治(2)ARB

纈沙坦80-160mgqd

厄貝沙坦150mgqd

氯沙坦50mgqd

替米沙坦80mgqd

慢性腎臟病的一體化防治（3）鈣拮抗劑（CCB）氨氯地平5mgqd非洛地平緩釋片5mgqd

硝苯地平控釋片(拜新同）30mgqd硝苯地平緩釋片20mgqd慢性腎臟病的一體化防治（4）β受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）12.5-50mgbid

阿羅洛爾（阿爾馬爾）5-10mgbid

卡維地洛（達利全）25mgbid

慢性腎臟病的一體化防治（5）利尿劑雙氫克尿塞12.5-25mgqd或tid安體舒通20-40mgqd或tid呋塞米（速尿）20-40mgqd或tid

慢性腎臟病的一體化防治2.控制蛋白尿，延緩腎病進展和防治心血管病并發(fā)癥

如無禁忌，可首選ACEI和（或）ARB（同前），另可選他汀類藥物、抗血小板聚集藥以及飲食控制等方法綜合治療

慢性腎臟病的一體化防治（1）他汀類藥物辛伐他?。ㄊ娼抵?0-40mgqn

普伐他汀20mgqn

氟伐他?。▉磉m可）20-40mgqn

阿托伐他?。⑵胀祝?0-40mgqn

慢性腎臟病的一體化防治(2)抗血小板聚集藥

拜阿司匹林100mgqn慢性腎臟病的一體化防治(3)飲食控制聯(lián)合酮酸/氨基酸治療

1)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白等熱量飲食鈉鹽攝入小于3g/d；蛋白質(zhì)攝入0.5-0.6g/（kg.d),優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3；熱量35kcal/(kg.d)2)酮酸/氨基酸治療復(fù)方α酮酸(開同）3-5片tid慢性腎臟病的一體化防治3.防治并發(fā)癥（1）糾正腎性貧血紅細胞生成素和鐵劑的合理應(yīng)用

促紅細胞生成素3000u皮下注射2-3次/周

10000u皮下注射1次/周

注意：治療期間應(yīng)每2-4周檢測血常規(guī)，根據(jù)HB升高的情況來決定EPO的用量，一般快加慢減，維持給藥

慢性腎臟病的一體化防治

鐵劑琥珀酸亞鐵（速力菲）0.1-0.2gtid

或硫酸亞鐵

蔗糖鐵注射液100mg+生理鹽水100ml靜脈點滴2-3次/周慢性腎臟病的一體化防治（2）糾正高鉀血癥

1）輕、中度高鉀血癥聚磺苯乙烯（降鉀樹脂）15gqd或tid50%葡萄糖40ml+速尿20-80mg靜注

50%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜注

5%碳酸氫鈉250ml靜注或快速靜脈滴注

慢性腎臟病的一體化防治2）嚴重高鉀血癥(血鉀>6.0mmol/l)

如內(nèi)科保守治療無效則需要緊急透析治療

慢性腎臟病的一體化防治（3）糾正代謝性酸中毒碳酸氫鈉1.0gtid5%碳酸氫鈉250mliv或快速靜脈點滴

嚴重時緊急透析治療

慢性腎臟病的一體化防治（4）糾正鈣磷代謝紊亂

1）控制高磷食物的攝入

2）應(yīng)用磷結(jié)合劑碳酸鈣（協(xié)達利）1.0gtid隨飯嚼服司維拉姆20-40mgqd或tid慢性腎臟病的一體化防治3）活性維生素D3

骨化三醇（羅蓋全)0.25ugqd

阿法骨化醇（阿法迪三）0.25ugqd慢性腎臟病的一體化防治4.其他尿毒清金水寶析清膠囊（包醛氧化淀粉）百令膠囊生大黃慢性腎臟病的一體化防治（二）腎臟替代治療腎移植血液透析腹膜透析慢性腎臟病的一體化防治腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植

慢性腎臟病的一體化防治慢性腎臟病的一體化防治ESRD慢性腎臟病慢性腎臟病的一體化防治全球透析人群的增長趨勢人口分布透析人群分布發(fā)達國家20%90%其它80%10%

慢性腎臟病的一體化防治1999年全國透析移植登記我國CRF估測人數(shù)：33.16/百萬人至1999年12月31日共有41755例透析患者1999年新進入透析治療的CRF患者共19268例;年發(fā)病率為15.3/百萬人其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%慢性腎臟病的一體化防治CKD相關(guān)的醫(yī)療費用的增長ESRDasa%ofMedicareTotalMedicareProgram$ESRDProgram慢性腎臟病的一體化防治慢性腎臟病的一體化防治慢性腎衰竭已成為全球衛(wèi)生工作人士/腎臟專業(yè)人士共同關(guān)注的事件慢性腎臟病的一體化防治血液透析的適應(yīng)癥慢性腎衰竭非糖尿病腎病者：GFR<10ml/min糖尿病腎病者：GFR<15ml/min慢性腎臟病的一體化防治無絕對的禁忌癥

相對禁忌癥心、腦血管功能不穩(wěn)定：無法建立血管通路出血傾向或嚴重貧血其他：不合作；全身衰竭；晚期腫瘤慢性腎臟病的一體化防治透析前準備了解腎臟替代治療的知識透析方法的選擇提前做好透析通路的準備動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后至少應(yīng)在1個月后開始透析治療，最好在3-4個月后再行穿刺腹膜透析植管后2-4周再開始透析慢性腎臟病的一體化防治透析治療選擇合適時機開始透析治療避免透析時機過晚，以致出現(xiàn)各種尿毒癥嚴重并發(fā)癥慢性腎臟病的一體化防治血液透析半透膜彌散（diffusion）：分子熱運動產(chǎn)生的物質(zhì)遷移現(xiàn)象（高濃度→低濃度）驅(qū)動力濃度差半透膜慢性腎臟病的一體化防治,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌散溶質(zhì)的分子量、分子大小溶質(zhì)的濃度梯度影響溶質(zhì)彌散的因素膜的阻力（面積、厚度、膜孔密度、孔大小等）溶質(zhì)的蛋白結(jié)合率血流速、透析液流速慢性腎臟病的一體化防治溶質(zhì)的分子量與清除率溶質(zhì)分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%

2-MG11,8000%慢性腎臟病的一體化防治水的清除：超濾跨膜壓——水跨膜移動的主要動力

慢性腎臟病的一體化防治超濾影響水清除的因素：膜的通透性

超濾系數(shù)：單位時間和壓力下透析器的脫水量K=(ml/hr.mmHg)跨膜壓壓力控制、容量控制透析液滲透壓慢性腎臟病的一體化防治透析膜透析膜的分類未改良纖維素膜：銅仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜改良纖維素膜

三醋酸纖維素膜、聚乙二醇膜、血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜、乙基乙烯基甲醇膜透析器分類:

平板型、蟠管型、空心纖維型慢性腎臟病的一體化防治透析器的性能膜種類超濾系數(shù)（Kuf)：2.5-85ml/(h·mmHg)溶質(zhì)清除率KoA（ml/min)：

在一定的血流速和透析液流速下，對某溶質(zhì)的最大清除率KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)

尿素KoA﹥600——高效透析器膜面積：0.8-2.1m2預(yù)沖量：60-120ml（血路100-150ml)消毒方式：環(huán)氧乙烷、射線、蒸汽慢性腎臟病的一體化防治血管通路慢性腎臟病的一體化防治血管通路臨時性血管通路

留置導(dǎo)管、直接穿刺、動靜脈外瘺永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺、人造血管瘺、帶滌綸套隧道導(dǎo)管慢性腎臟病的一體化防治最常用的急性血管通路——靜脈雙腔導(dǎo)管適應(yīng)癥：急性腎功能不全的透析治療慢性腎功能不全瘺未做或未成熟，病人需立即透析血液灌流和血漿置換CRRT

慢性腎臟病的一體化防治動靜脈內(nèi)瘺常用部位

（腕）橈-頭靜脈、（腕）橈-貴要靜脈、（肘）肱-頭靜脈、（肘）肱-貴要靜脈術(shù)式端-端端-側(cè)側(cè)-側(cè)

慢性腎臟病的一體化防治血液透析抗凝慢性腎臟病的一體化防治血液透析抗凝

透析中發(fā)生凝血的機制血液與體外循環(huán)中各種物質(zhì)表明接觸導(dǎo)致：

血小板粘附、活化內(nèi)源性凝血途徑活化血栓形成加重因素：

低血流量高血色素水平高超濾率透析中輸血胃腸外營養(yǎng)

慢性腎臟病的一體化防治血液透析抗凝全身抗凝

普通肝素低分子肝素：速碧林、克賽、法安明局部抗凝

體外肝素化無肝素

慢性腎臟病的一體化防治普通肝素抗凝機制：與抗凝血酶III結(jié)合，滅活I(lǐng)I,IX,X,XI,XII半衰期：30－120min主要副作用：出血（高?；颊咧薪?0％）、瘙癢、血小板減少、高脂血癥、骨質(zhì)疏松和過敏

血小板減少（HIT）

I型：非免疫性，輕微，停用后可恢復(fù)

II型：抗體介導(dǎo)，5-10天引起嚴重血小板下降，不能自然緩解慢性腎臟病的一體化防治普通肝素抗凝持續(xù)給藥法首劑：開始前5-15分鐘，2000IU(50IU/kg)從AVF靜脈端推入維持用藥：500-2000IU/h從AVF動脈端持續(xù)滴入根據(jù)活化凝血時間（ACT）調(diào)整劑量

正常120-150s，透中延長80%，結(jié)束時延長40%血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素脈沖給藥法慢性腎臟病的一體化防治低分子肝素抗凝肝素降解而成，分子量4000-6000Da抑制Xa因子作用強，抑制IIa因子作用弱對血小板功能和血管通透性影響小出血危險性小極少引起血脂代謝紊亂和骨代謝異常半衰期長：克賽240min，法安明120min監(jiān)測：抗Xa因子活性

出血傾向:無>0.4U/ml；有0.2-0.4U/ml慢性腎臟病的一體化防治用法給予負荷量：4000-6000U（60-80U/kg）適應(yīng)癥

中、高危出血傾向者；有血栓者低分子肝素抗凝慢性腎臟病的一體化防治體外肝素化適用于創(chuàng)傷、大手術(shù)后近期或活動性出血的病人魚精蛋白中和試驗——魚精蛋白1mg：肝素100IU用法：動脈端持續(xù)輸入肝素，靜脈端按一定比例輸注入魚精蛋白每30-60分鐘測定動、靜脈端的凝血時間，調(diào)節(jié)肝素和魚精蛋白的用量結(jié)束時可追加魚精蛋白10-15mg，必要時4小時后重復(fù)一次，觀察出血傾向（反跳現(xiàn)象）慢性腎臟病的一體化防治無肝素透析適應(yīng)征：活動性出血，心包炎，凝血異常，血小板減少，顱內(nèi)出血，近期手術(shù)，近期腎移植肝素鹽水預(yù)沖管路設(shè)置高血流量鹽水100－200ml沖，Q15－30min注意觀察透析器凝血及靜脈壓、TMP避免透析中輸血、血漿代用品及脂類代用品慢性腎臟病的一體化防治患者營養(yǎng)狀況毒素清除率超濾充分性（達到干體重）血壓控制貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病控制患者身心健康狀況血液透析充分性的評估慢性腎臟病的一體化防治干體重定義：患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、達到液體平衡時的重量。臨床定義：患者在透析時不出現(xiàn)癥狀及低血壓時所能耐受的最低體重。高估干體重：容量負荷加重，造成高血壓、左室肥厚、心衰及心血管死亡率低估干體重：出現(xiàn)透析中、透析間期的容量不足、甚至低血壓慢性腎臟病的一體化防治溶質(zhì)清除評價透析前血尿素、肌酐：還與營養(yǎng)狀況、蛋白攝入和肌肉容積有關(guān)臨床癥狀和體征：與毒素水平并不平行尿素下降率（URR）

URR=(1-透析后BUN/透析前BUN