股骨頸骨折教案

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱 ：股骨頸骨折第次課2017年4月日教師姓名職稱教研室骨科教學(xué)時數(shù)學(xué)時授課題目股骨頸骨折教學(xué)對象授課地點示教室教學(xué)方式幻燈片結(jié)合病例討論本課的重點、難點：股骨頸骨折的定義股骨頸解剖結(jié)構(gòu)股骨頸骨折常用分型股骨頸骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證，有哪些常用手術(shù)方式及各自應(yīng)用要點股骨頸骨折的康復(fù)要求本次課應(yīng)用的教具：采用電腦+投影儀，多媒體幻燈片授課主要教學(xué)內(nèi)容：（可另附頁）概述股骨頸骨折，多見老年人，由以50—70歲者為最多。因老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折。該部位血運較差，若骨折處理不及時、不適當(dāng)，都會導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響老年人的生活。肱骨頸周圍血供由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的70%。閉孔動脈或旋股內(nèi)側(cè)動脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動脈，占股骨頭血供的5%。股深動脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動脈，占股骨頭血供的25%。。發(fā)病機制造成老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，骨質(zhì)疏松骨強度下降,加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷。因過度過久負(fù)重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。臨床表現(xiàn)1.癥狀老年人跌倒后訴髖部疼痛，不能站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。2.體征（1）畸形患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。（2）疼痛髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。（3）腫脹股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。（4）功能障礙移位骨折病人在傷后不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。（5）患側(cè)大粗隆升高表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。診斷最后確診需要髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。查體要點X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考。有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，可行CT、磁共振檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。臨床分型股骨頸骨折的分類方法很，搞清楚了股骨頸骨折的類型，與治療方法的選擇和判斷預(yù)后有著密切的關(guān)系。1、按骨折部位分型頭下型骨折：骨折面完全在股骨頭下，整個股骨頸都在骨折遠段。些型骨折對血運的操作較嚴(yán)重，極易發(fā)生股骨頭壞死，預(yù)后差。頭頸型骨折：骨折面的一部分在股骨頭下，另一部分則經(jīng)過股骨頸，故稱為頭頸型骨折。此型骨折最常見。由于剪應(yīng)力大而穩(wěn)定性最差，骨折復(fù)位后容易再移位，骨折不易愈合和易造成股骨頭缺血性壞死。經(jīng)頸型骨折：全部骨折面均通過股骨頸，實際上此型很少見，通常為頭頸型骨折在X線片上的假象?；撞抗钦郏汗钦勖嬖诠晒穷i基底部，有部分在關(guān)節(jié)囊外。此型股骨頸的營養(yǎng)血管損傷較輕，骨折較易愈合，預(yù)后較好。2、按骨折線方向分型主要依據(jù)是用骨折線的傾斜度來反映所遭受剪切應(yīng)力的大小。依遠端骨折線與股骨干的垂直線所成的角度(Linton角)可分為：外展型：Linton角<30o。此型剪式傷力小，骨折端常嵌頓穩(wěn)定，易愈合。內(nèi)收型：Linton角50o。此型剪式傷力大，不穩(wěn)定，不易愈合。3、按骨折錯位程度分型(即Garden分型，是臨床上最常見的分型)GardenⅠ型：不完全性骨折，無移位，這種骨折易愈合。GardenⅡ型：完全性骨折但骨折端無移位。股骨頸雖然完全斷裂，但對位良好。如系股骨頭下骨折，仍有可能愈合，但股骨頭壞死變形常有發(fā)生;如為股骨頸中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨頭血運良好，不易發(fā)生壞死。GardenⅢ型：完全性骨折伴骨折端部分移位。GardenⅣ型：完全性骨折伴骨折端完全移位。關(guān)節(jié)囊及滑膜有嚴(yán)重?fù)p傷，因此經(jīng)關(guān)節(jié)囊和滑膜供給股骨頭的血管也容易損傷，造成股骨頭缺血性壞死。并發(fā)癥1.股骨頸骨折不愈合股骨頸骨折發(fā)生不愈合比較常見，文獻報道其不愈合率為7%～15%，在四肢骨折中發(fā)生率最高。2.股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥，近年來隨著治療的進展，骨折愈合率可達90%以上。但股骨頭缺血壞死率迄今仍無明顯下降。治療股骨頸骨折，多見老年人，由以50—70歲者為最多。因老年人骨質(zhì)疏松

，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折。(1)治療時機早期治療有利于盡快恢復(fù)骨折后血管受壓或痙攣。股骨頸骨折手術(shù)原則上不超過2周。

(2)骨折復(fù)位準(zhǔn)確良好的復(fù)位是骨愈合重要的條件。牽引患肢，同時在大腿根部加反牽引，待肢體原長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位。(3)內(nèi)固定目前內(nèi)固定器材主要四類：

①單釘類：三翼釘為代表，三刃釘內(nèi)固定為眾所熟悉的傳統(tǒng)療法。這種單根釘在骨的力學(xué)效能上不能持久，另外，此釘也不適于青少年及頸部粉碎性\o"骨折"骨折者。

②多釘固定類：包括史氏針、三角針和多根螺紋釘。此類固定對骨的損傷較小，利用多釘?shù)牟季衷谏锪W(xué)上的優(yōu)勢，療效較好，缺點是釘退出后骨不愈合。

③滑移式釘板固定裝置類：此種內(nèi)固定器材優(yōu)點是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負(fù)重。但\o"操作"操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷大。

④加壓內(nèi)固定類：所用的內(nèi)固定釘帶有螺紋，如交叉螺絲釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘?shù)取?4)治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。

①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。

②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。

③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。

④兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。

⑤股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的\o"髖周肌肉"髖周肌肉和\o"矯正骨折移位"矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨頸長軸鑿一\o"骨槽"骨槽，將帶股方肌蒂的\o"骨瓣"骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。

⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。手術(shù)顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。人工股骨頭置換術(shù)：對年齡超過65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無骨\o"關(guān)節(jié)炎"關(guān)節(jié)炎者，可行人工股骨頭置換手術(shù)?？偨Y(jié)股骨頸骨折是臨床中較為常見的疾病。新的手術(shù)技術(shù)和更好的器械工具可以為治療提供更佳方案。老年患者進行全髖關(guān)節(jié)置換也可以獲得較好療效。手術(shù)治療目的是縮短制動時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。每種治療骨折的方法都有其自身的優(yōu)缺點。仔細規(guī)劃治療方案，充分認(rèn)識損傷機制以及合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉等措施有助于改善預(yù)后。本次課小結(jié)要點股骨頸骨折會導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響老年人的生活。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的70%。老年人跌倒后