醫(yī)療安全知識(shí)

3.1.6職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。3.1.6.1職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄?！綜】1.職能部門(mén)將“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容。2.對(duì)執(zhí)行程序與內(nèi)容有工作記錄。3.制訂需由多部門(mén)連貫/協(xié)同實(shí)施“查對(duì)、識(shí)別、轉(zhuǎn)接”的制度與程序。護(hù)理部【B】符合“C”，并1.有定期（至少每季一次）向院科兩級(jí)“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施。2.相關(guān)人員知曉“反饋”的情況與落實(shí)的改進(jìn)措施。護(hù)理部各臨床科室【A】符合“B”，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)對(duì)反饋的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有成效。各臨床科室3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各手術(shù)科室麻醉科手術(shù)室【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)監(jiān)管活動(dòng)，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。2.定期（至少每季一次）對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改進(jìn)要求。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。2.由手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。各手術(shù)科室麻醉科手術(shù)室3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！綜】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。院感科【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)有監(jiān)管活動(dòng)，體現(xiàn)已將“手衛(wèi)生”作為醫(yī)療安全管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。2.定期（至少每季一次）對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改進(jìn)要求3.醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。院感科各臨床、醫(yī)技科室【A】符合“B”，并1.手術(shù)室、產(chǎn)房等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)≥95%。2.無(wú)因外科洗手“不規(guī)范”原因所致“感染”事件。院感科各臨床、醫(yī)技科室3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！綜】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部質(zhì)控科藥劑科設(shè)備科后勤管理科【B】符合“C”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部質(zhì)控科藥劑科設(shè)備科后勤管理科各臨床、醫(yī)技科室信息科【A】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。全院各科室信息科十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)責(zé)任科室3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并患者及其近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。各臨床、醫(yī)技科室【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科各臨床、醫(yī)技科室3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)?！綜】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。各臨床、醫(yī)技科室2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。藥劑科【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。各臨床、醫(yī)技科室4.1.2有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.1.2.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案的相關(guān)任務(wù)?！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各臨床、醫(yī)技科室【A】符合“B”，并能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，用數(shù)據(jù)證實(shí)成效。各臨床、醫(yī)技科室4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生醫(yī)療不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)?！綜】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)本科相關(guān)的患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并1.將患者安全目標(biāo)要求納入在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作制度與流程中。2.職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。員工對(duì)本科相關(guān)的患者安全目標(biāo)的知曉率≥95%。各臨床、醫(yī)技科室4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【B】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。院辦各職能科室【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。院辦各職能科室4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?！綜】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。各臨床、醫(yī)技科室【A】符合“B”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。各臨床、醫(yī)技科室4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室【B】符合“C”，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床、醫(yī)技科室4.7.10科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)分娩質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.10.1主任、護(hù)士長(zhǎng)與由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組，并有開(kāi)展工作的質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)?！綜】1.主任、護(hù)士長(zhǎng)與由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。（1）有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。（2）有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。（3）有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員明確自己的崗位職責(zé)。（4）有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。（5）定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。（1）產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。（3）及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全醫(yī)患，記錄在案并制定防范措施。4.有分娩質(zhì)量與安全指標(biāo)。（1）剖宮產(chǎn)率低于50%、陰道助產(chǎn)率低于10%。（2）考察新生兒窒息率及復(fù)蘇成功率。（3）會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于50%。（4）有人工破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)的管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。5.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。產(chǎn)科【B】符合“C”，并對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有上述內(nèi)容培訓(xùn)與教育的記錄。產(chǎn)科【A】符合“B”，并對(duì)在崗的各級(jí)醫(yī)師與護(hù)士進(jìn)行上述內(nèi)容再培訓(xùn)與再教育，有記錄。產(chǎn)科4.7.10.2診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施的記錄?！綜】1.醫(yī)院對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)有明確的目標(biāo)要求。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。（1）操作者自我檢查。（2）專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。（3）有差錯(cuò)事故防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定，并有記錄。3.科室每月組織召開(kāi)質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，分析評(píng)估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗生素使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、專接診、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。4.科室建立質(zhì)量安全考評(píng)制度，并計(jì)入個(gè)人績(jī)效考核。5.相關(guān)人員知曉本部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)要點(diǎn)。產(chǎn)科【B】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量及安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄（問(wèn)題與缺陷）。2.本科/室/組定期開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，有記錄。產(chǎn)科【A】符合“B”，并對(duì)評(píng)價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。質(zhì)控科4.11.6.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！綜】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。MICUPICUNICU【B】符合“C”，并1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。MICUPICUNICU醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。MICUPICUNICU4.14.7有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.7.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綜】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)