2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（四篇）

第17頁(yè)共17頁(yè)2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師需定期進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字確認(rèn)；手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應(yīng)詳盡、及時(shí)地填寫(xiě)于病程記錄中或另行附上手術(shù)記錄單；若經(jīng)治醫(yī)師有所變動(dòng)，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫(xiě)交班小結(jié)，接班醫(yī)師則需撰寫(xiě)接班記錄，階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄中；對(duì)于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師需撰寫(xiě)詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任簽字，并報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；各類檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當(dāng)日完成，內(nèi)容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點(diǎn)、病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、出院時(shí)情況及出院后的處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫(xiě)，主治醫(yī)師需簽署全名；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均需下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄；醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明、內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確無(wú)誤，如需更改或撤銷，應(yīng)用紅筆注明“取消”并簽名；醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑需認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑通常僅包含一個(gè)內(nèi)容，不得未見(jiàn)患者即下醫(yī)囑；手術(shù)后和分娩后患者需停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開(kāi)具并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單；長(zhǎng)期住院患者，每月需對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責(zé)概述如下：負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行與落實(shí)；依據(jù)上級(jí)規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療工作核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等；制定本科室工作制度及計(jì)劃，定期進(jìn)行總結(jié)、分析和反饋；研究提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化日常監(jiān)控的方法，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)方法；定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評(píng)價(jià)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并提出改進(jìn)措施；具體職責(zé)包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的監(jiān)控，如完善醫(yī)療規(guī)章制度、提高全員質(zhì)量意識(shí)、組織病歷質(zhì)量檢查、監(jiān)控關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)、匯總分析監(jiān)控結(jié)果、召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)等。質(zhì)管辦工作職責(zé)涵蓋以下方面：在管理者代表領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的運(yùn)行與情況匯報(bào)；負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號(hào)、更改、控制與管理；確保及時(shí)查閱并使用最新版本的外來(lái)文件；擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計(jì)劃并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬草管理評(píng)審報(bào)告及落實(shí)會(huì)議決議；分析質(zhì)量體系運(yùn)行中的不合格項(xiàng)或潛在缺陷，并落實(shí)糾正、預(yù)防措施；對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)；負(fù)責(zé)質(zhì)量記錄的編碼登記、控制及歸檔等工作；制定并執(zhí)行本部門(mén)工作計(jì)劃，進(jìn)行工作總結(jié)；調(diào)查分析本部門(mén)存在或潛在的問(wèn)題及投訴，確認(rèn)不合格原因并采取糾正、預(yù)防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（二）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍及職責(zé)如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔(dān)著全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)職責(zé)，同時(shí)參與全院性制度和跨部門(mén)工作流程的制定過(guò)程。該辦公室負(fù)責(zé)檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，并負(fù)責(zé)意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋及匯報(bào)工作，還積極參與并推動(dòng)跨部門(mén)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施。二、工作職責(zé)：1.在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并督促醫(yī)院各部門(mén)予以實(shí)施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求，確保各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。3.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評(píng)審周期，制定各階段的評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)做好階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關(guān)草案提交至相應(yīng)委員會(huì)進(jìn)行討論，確保每三年或在必要時(shí)對(duì)制度進(jìn)行修訂。5.與相關(guān)科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的緊急情況。6.依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤等相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保各項(xiàng)工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢(shì)，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并上報(bào)至相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。8.組織相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進(jìn)措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負(fù)責(zé)收集并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委及省衛(wèi)計(jì)委所需的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。10.積極參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)的會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況，確保改進(jìn)措施得到有效執(zhí)行。11.負(fù)責(zé)聯(lián)系和安排評(píng)審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項(xiàng)，確保評(píng)審工作的順利進(jìn)行。12.負(fù)責(zé)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理等方面的培訓(xùn)工作，提升全院?jiǎn)T工的質(zhì)量意識(shí)和安全素養(yǎng)。13.與信息科協(xié)同進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和分析工作，為醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級(jí)部門(mén)交辦的其他工作任務(wù)，確保各項(xiàng)工作的圓滿完成。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（三）1.遵循醫(yī)院全面質(zhì)量管理準(zhǔn)則，醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)在院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管與管理工作，即執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。2.該部門(mén)負(fù)責(zé)構(gòu)建并優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系。依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，制定質(zhì)控工作計(jì)劃與策略，確立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)手段及獎(jiǎng)懲機(jī)制，并將質(zhì)量考核指標(biāo)納入年度目標(biāo)考核體系。3.協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)量控制中遇到的問(wèn)題和沖突，促進(jìn)各部門(mén)間的協(xié)作。監(jiān)督各科室的自我檢查，核實(shí)相關(guān)記錄，實(shí)施追蹤考核。定期召開(kāi)會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，總結(jié)工作中的優(yōu)缺點(diǎn)，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向相關(guān)部門(mén)通報(bào)質(zhì)控結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》進(jìn)行管理。4.質(zhì)控部門(mén)定期和不定期地對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面審查，尤其關(guān)注病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療人員職責(zé)執(zhí)行、合理用藥、臨床用血和知情告知等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化質(zhì)量管理，防止醫(yī)療缺陷。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，及時(shí)反饋，提出改進(jìn)建議和對(duì)策。5.根據(jù)上級(jí)行政部門(mén)及院部的相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理，制定相應(yīng)的工作目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施方案和監(jiān)控措施。6.每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，交流總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論分析醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出具體整改意見(jiàn)，并評(píng)估改進(jìn)效果。7.負(fù)責(zé)審核臨床科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，以及組織院內(nèi)外會(huì)診、協(xié)調(diào)重大急重病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)和廢除性手術(shù)的討論與審批工作。8.將醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果上報(bào)院部，為領(lǐng)導(dǎo)的評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲決策提供參考依據(jù)。9.對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行綜合分析，做好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式分發(fā)至各科室。同時(shí)，負(fù)責(zé)解答質(zhì)控工作中相關(guān)問(wèn)題。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（四）一、負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其聚焦于醫(yī)療質(zhì)量管理工作的策劃與實(shí)施。二、依據(jù)上級(jí)部門(mén)的相關(guān)規(guī)定與要求，以醫(yī)院醫(yī)療工作為核心，精心制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標(biāo)設(shè)定、指標(biāo)確立、計(jì)劃編制、措施實(shí)施、效果評(píng)估、信息反饋等多個(gè)維度。三、建立健全本科室工作制度與工作規(guī)劃，定期實(shí)施工作總結(jié)、分析與反饋，確保工作持續(xù)改進(jìn)。四、致力于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化日常監(jiān)控機(jī)制。構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，并配套實(shí)施科學(xué)的評(píng)價(jià)方法。五、定期與不定期地組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評(píng)價(jià)活動(dòng)，精準(zhǔn)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并據(jù)此提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。（一）基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系，確保其科學(xué)性與適用性。2.強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)培養(yǎng)，營(yíng)造質(zhì)量至上的工作氛圍。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)：1.每月定期開(kāi)展運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查工作，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性匯總、深入分析與合理獎(jiǎng)罰。具體措施包括：督促臨床科室實(shí)施月度自查，確保病區(qū)運(yùn)行病歷質(zhì)量。組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組深入臨床科室，進(jìn)行月度抽檢，確保檢查工作的全面性與客觀性。對(duì)存在問(wèn)題或爭(zhēng)議的運(yùn)行病歷進(jìn)行及時(shí)復(fù)查，確保問(wèn)題得到妥善處理。2.嚴(yán)格檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況，通過(guò)審查住院病歷、工作記錄、查房記錄及考核等方式，確保各項(xiàng)規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)：1.對(duì)各病區(qū)的關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等）進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控與評(píng)估。2.實(shí)施住院病歷終末質(zhì)量的三級(jí)監(jiān)控機(jī)制，全面匯總并分析來(lái)自黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部、信息科、總務(wù)科、醫(yī)保辦、后勤等多個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)執(zhí)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。六、定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)議，全面通報(bào)醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況與存在問(wèn)題，并提出建設(shè)性意見(jiàn)與建議，以推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)管辦工作職責(zé)：1.在管理者代表的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的日常運(yùn)行工作，并定期向管理者代表匯報(bào)體系運(yùn)行狀況。2.負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號(hào)、修訂、控制與管理工作，確保文件的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。3.密切關(guān)注外來(lái)文件的收文登記情況，確保質(zhì)量體系能夠及時(shí)獲取并使用最新版本的外來(lái)文件。4.擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計(jì)劃，為審核工作提供明確指導(dǎo)。5.組織內(nèi)審組實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量審核工作，確保審核過(guò)程的公正性與有效性。6.負(fù)責(zé)起草管理評(píng)審報(bào)告，并具體負(fù)責(zé)管理評(píng)審會(huì)議決議的落實(shí)與執(zhí)行工作。7.對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的不合格項(xiàng)或潛在缺陷以及收到的投訴進(jìn)行深入分析，制定并落實(shí)糾正與預(yù)防措施。8.負(fù)責(zé)對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)