醫(yī)療文書檢查與整改制度

醫(yī)療文書檢查與整改制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了確保醫(yī)院醫(yī)療文書的規(guī)范、準(zhǔn)確和完整，防止醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部令第33號》相關(guān)法規(guī)，結(jié)合本院實際情況和管理經(jīng)驗編制。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員。第三條定義醫(yī)療文書：指醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中填寫的各類記錄、報告、處方等文書。責(zé)任人：指醫(yī)院的負(fù)責(zé)人、科室主任、醫(yī)療質(zhì)控科相關(guān)人員。檢查組：指由醫(yī)療質(zhì)控科、護(hù)理部和相關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成的檢查小組。第二章文書填寫要求第四條文書規(guī)范醫(yī)療文書必需依照規(guī)范要求填寫，包含但不限于以下要求：1.文字清楚：填寫文書的字跡必需清楚、工整，不能有涂改、劃線、涂抹。2.時限要求：醫(yī)療文書必需在相關(guān)事件發(fā)生后及時填寫，不得拖延。3.用語準(zhǔn)確：醫(yī)療文書應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用詞匯，不得使用口語化或隱晦的表達(dá)。4.簽名規(guī)定：醫(yī)生填寫的醫(yī)療文書必需親自簽名，并注明簽名時間和職務(wù)。第五條文書種類醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中需要填寫的醫(yī)療文書種類繁多，重要包含但不限于以下：1.病歷：包含門診病歷、住院病歷等，記錄患者的基本信息、病情、治療過程等。2.醫(yī)囑單：包含門診醫(yī)囑單、住院醫(yī)囑單等，記錄醫(yī)生對患者的治療和護(hù)理措施的指示。3.護(hù)理記錄：包含護(hù)理評估、護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄等，記錄患者的護(hù)理過程和效果。4.手術(shù)記錄：記錄手術(shù)過程中的操作步驟、用藥情況、術(shù)后處理等。5.檢查報告：包含各類檢驗報告、影像學(xué)報告等，記錄患者的檢查結(jié)果。第三章檢查和整改要求第六條文書檢查檢查時機(jī)：醫(yī)療質(zhì)控科將定期對醫(yī)院的醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，也可依據(jù)實際情況進(jìn)行不定期抽查。檢查內(nèi)容：檢查重要包含文書的規(guī)范性、真實性、完整性和時效性等方面的要求。檢查方法：檢查可通過紙質(zhì)文書、電子文書、系統(tǒng)數(shù)據(jù)等多種形式進(jìn)行，同時還可以采用實地走訪方式進(jìn)行核查。第七條檢查結(jié)果不合格文書：對于檢查中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定要求的文書，醫(yī)療質(zhì)控科將通知相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行整改。整改要求：責(zé)任人應(yīng)當(dāng)及時對不合格文書進(jìn)行整改，確保文書規(guī)范、準(zhǔn)確、完整和時限要求實現(xiàn)規(guī)定要求。整改期限：整改期限一般不超出3個工作日，對于特殊情況，責(zé)任人可以向醫(yī)療質(zhì)控科申請延長整改時間，并說明理由。整改驗證：整改完成后，責(zé)任人應(yīng)向醫(yī)療質(zhì)控科提交整改報告，并供應(yīng)整改后的符合規(guī)定的文書，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)控科驗證合格后方可結(jié)束整改。第八條檢查記錄醫(yī)療質(zhì)控科將對每次文書檢查進(jìn)行記錄，包含但不限于檢查時間、檢查人員、檢查結(jié)果等，并將記錄歸檔留存。第四章懲罰和嘉獎第九條懲罰措施對于嚴(yán)重違反文書規(guī)定的責(zé)任人，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)厲處理，包含但不限于以下措施：1.警告和通報批判：對一般性違規(guī)行為的責(zé)任人，予以書面警告，并通報批判。2.記過和記大過：對嚴(yán)重違規(guī)行為的責(zé)任人，予以記過和記大過處分。3.聘用解除：對于嚴(yán)重違規(guī)行為影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的責(zé)任人，醫(yī)院將考慮解除其聘用合同。第十條嘉獎措施對表現(xiàn)優(yōu)秀的責(zé)任人，醫(yī)院將予以嘉獎，包含但不限于以下措施：1.稱贊和嘉獎：對在醫(yī)療文書規(guī)范和質(zhì)量管理中表現(xiàn)突出的責(zé)任人，醫(yī)院將進(jìn)行書面稱贊和嘉獎。2.提升和崗位調(diào)整：對在醫(yī)療文書管理中表現(xiàn)出色的責(zé)任人，醫(yī)院將考慮進(jìn)行提升或崗位調(diào)整，以激勵其連續(xù)提高工作水平。第五章附則第十一條監(jiān)督和評估醫(yī)院將建立醫(yī)療文書檢查與整改的監(jiān)督和評估機(jī)制，對醫(yī)療質(zhì)控科的工作進(jìn)行定期評估和考核，保證制度的有效執(zhí)行和管理的科學(xué)性。第十二條其他規(guī)定醫(yī)院將依據(jù)實際情況和管理需要，對本制度進(jìn)行必需的調(diào)整和增補(bǔ)，并及時通知相關(guān)責(zé)任人執(zhí)行。第十三條