醫(yī)學(xué)教程 《胸壁及胸膜疾病》

胸壁及胸膜疾病

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＆1胸壁疾病胸壁疾病包括胸壁軟組織疾病和肋骨疾病。前者可見(jiàn)于胸壁結(jié)核、軟組織腫瘤。后者較常見(jiàn)于腫瘤，也可見(jiàn)于結(jié)核、骨纖維異常增殖癥等。一般根據(jù)臨床檢查可作出診斷，觀(guān)察有無(wú)肋骨病變則需作X線(xiàn)檢查。胸部CT可根據(jù)CT值鑒別囊性、脂肪性及實(shí)性病變。2精選版ppt

1、胸壁結(jié)核腫塊中等硬度，部分較軟，可有全身其他部位結(jié)核，特別是肺部，血沉正?；蜉^快，PPD一般陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。CT表現(xiàn)具有特征性：胸部平掃胸壁腫塊中央為液性密度，其周?chē)鸀檐浗M織密度，增強(qiáng)后腫塊中央部不增強(qiáng)，其周?chē)坎煌潭仍鰪?qiáng)。3精選版ppt

2、

胸壁軟組織腫瘤可無(wú)任何臨床癥狀，腫塊硬，增長(zhǎng)較快，疼痛不明顯，腫物表面皮膚正常，隨著腫塊增大，局部疼痛加重。良性中可見(jiàn)血管瘤、脂肪瘤等。惡性中肉瘤較癌瘤多見(jiàn)。4精選版ppt

3、

肋骨良性腫瘤中可見(jiàn)軟骨瘤、血管瘤、巨細(xì)胞瘤、骨囊腫，多因局部腫塊就醫(yī)，無(wú)其他臨床癥狀，增大緩慢。

（1）肋骨軟骨瘤的X線(xiàn)表現(xiàn)為肋骨限局性偏心破壞灶，病灶邊緣清楚，破壞灶部位限局性骨膨脹，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。

（2）骨血管瘤、骨囊腫為中心性骨質(zhì)破壞，破壞灶邊緣清楚，破壞灶部位骨質(zhì)膨脹，骨皮質(zhì)變薄。

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4、骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛是主要臨床癥狀，并呈進(jìn)行性加重。肋骨轉(zhuǎn)移瘤多為肺癌轉(zhuǎn)移，可單發(fā)或多發(fā)，破壞灶邊緣不規(guī)則，破壞灶處可伴大小不同軟組織腫塊，增大較快。

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＆2胸膜疾病

胸膜疾病中以外傷、炎癥、結(jié)核和腫瘤常見(jiàn)，其中又以外傷、結(jié)核、間皮瘤和轉(zhuǎn)移瘤更常見(jiàn)。SLE伴胸膜病變較其他膠原病多見(jiàn)。7精選版ppt

一、

結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核菌侵犯胸膜或?qū)Y(jié)核菌過(guò)敏均可引起胸膜炎。胸膜漿液性、纖維素性滲出是基本病理變化，分別稱(chēng)滲出性胸膜炎、干性胸膜炎。在滲出性胸膜炎進(jìn)程中由于纖維素滲出使臟層胸膜與壁層胸膜粘連形成包裹性胸膜炎。胸膜炎時(shí)可有胸痛，呼吸時(shí)疼痛加重，同時(shí)可有低熱，全身乏力及食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。隨著胸腔滲出液的增多，可逐漸出現(xiàn)呼吸困難。8精選版ppt

影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)核性胸膜炎初期，胸透可見(jiàn)患側(cè)橫膈運(yùn)動(dòng)受限。胸腔出現(xiàn)積液時(shí)由于積液部位不同，在胸片上表現(xiàn)不同：

1、

胸腔游離積液胸腔少量積液時(shí)表現(xiàn)肋膈角部陰影，側(cè)位可見(jiàn)液體在后肋膈角，胸透可見(jiàn)肋膈角液體隨呼吸上下移動(dòng)。液體較多時(shí)，上緣呈外高內(nèi)低拋物線(xiàn)形狀，上緣模糊，縱隔向?qū)?cè)移位。9精選版ppt

2、包裹性積液在胸片上呈寬基底位于胸膜面上扁丘狀陰影為包裹性胸腔積液影，最寬徑在2cm或2cm以上時(shí)多有積液。CT上呈靠胸壁圓形或凸透鏡形狀高密度區(qū)，密度較均勻。包裹性膿胸胸膜內(nèi)面光滑，壁層胸膜較薄且均勻，稱(chēng)為邊緣征?？拷螌?shí)變或肺不張的臟層胸膜面厚而不規(guī)則，稱(chēng)為胸膜裂隙征。

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3、

葉間積液胸片正側(cè)位上相當(dāng)于葉間部位呈梭形陰影，邊緣清楚。在CT上葉間積液因部分體積效應(yīng)邊緣較模糊，此與肺內(nèi)腫瘤不同，葉間裂兩側(cè)胸膜增厚不增強(qiáng)，但與從葉間發(fā)生的良性間皮瘤不易區(qū)別。根據(jù)CT值可鑒別包裹性積液與胸膜發(fā)生的實(shí)性腫瘤，但與胸膜囊腫鑒別困難。

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4、

肺底積液在胸片上呈與橫膈升高類(lèi)似影像，外側(cè)較內(nèi)側(cè)位置高與橫膈升高不同，臥位胸片因胸腔積液散開(kāi)呈胸部一側(cè)陰影。12精選版ppt

5、

胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過(guò)治療胸腔積液可完全吸收，或殘留程度不同胸膜增厚、胸膜鈣化。鈣化發(fā)生在肋骨與胸膜外脂肪層之間。肥胖從胸膜下脂肪層較厚，易誤診為胸膜增厚，不同處為對(duì)稱(chēng)性?xún)蓚?cè)胸中下部沿胸壁走行的寬度不同帶狀影。

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患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗5m右側(cè)包裹性膿胸，右中下肺膨脹不全，胸膜臟、壁層水腫增厚。病理：符合結(jié)核伴大量干酪樣壞死及慢性化膿性炎癥14精選版ppt

患者男性，51Y咳嗽、右側(cè)胸痛伴發(fā)熱7d15精選版ppt

患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛右側(cè)肺底積液16精選版ppt

二、

胸膜腫瘤

*胸膜間皮瘤

胸膜間皮瘤可分為限局型和彌漫型。前者多為良性，后者多為惡性。在病理上為胸膜間皮細(xì)胞呈瘤樣增生，可發(fā)生在任何年齡，從兒童到老年，男性較女性多見(jiàn)。限局型胸膜間皮瘤無(wú)明顯臨床癥狀，彌漫型多以進(jìn)行性胸悶、氣短及疼痛為主訴。17精選版ppt

影像學(xué)表現(xiàn)

1、限局型：從胸膜向肺部突出扁丘狀或半球形腫物，邊緣光滑清楚，密度均勻。腫物與胸膜夾角成鈍角（此為胸膜外征），發(fā)展較慢，多數(shù)無(wú)肋骨破壞。手術(shù)后可復(fù)發(fā)。少數(shù)限局型發(fā)展較快，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)呈實(shí)性腫塊，增強(qiáng)不明顯。

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2、彌漫型：有多種表現(xiàn)

（1）以廣泛胸膜增厚為主，胸膜增厚表面可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，患側(cè)胸廓不同程度進(jìn)行性塌陷。（2）以胸膜積液為主，抽液后胸腔積液增加較快。

（3）胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)或腫塊。胸部CT對(duì)診斷有幫助，可顯示胸膜廣泛增厚，最厚超過(guò)1cm，胸膜面結(jié)節(jié)及腫塊，胸腔積液以及肋骨破壞。19精選版ppt20精選版ppt患者男性，14Y，左側(cè)胸部疼痛5d左側(cè)胸惡性間皮瘤-侵及胸壁橫紋肌并第2肋骨破壞21精選版ppt

*胸膜其他腫瘤

比較少見(jiàn)，為從胸膜間皮以外結(jié)締組織發(fā)生的腫瘤，包括纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤，惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤及惡性淋巴瘤。

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*胸膜轉(zhuǎn)移瘤

以肺癌轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)，此外還見(jiàn)于乳癌、惡性淋巴瘤、惡性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、腎癌及卵巢癌。組織學(xué)大部分為腺癌。惡性胸腺瘤或惡性淋巴瘤也容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移。在臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為主訴。肺癌中的周?chē)拖侔┌l(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，可以是肺癌的首發(fā)表現(xiàn)。由于原發(fā)灶不明確，有時(shí)診斷較困難。胸水中找癌細(xì)胞或胸膜活檢是確診常用的方法。23精選版ppt

影像學(xué)表現(xiàn)

(1)

胸片主要表現(xiàn)胸腔游離性積液，若胸腔積液增長(zhǎng)較快，病從年齡在45歲以上應(yīng)懷疑胸膜轉(zhuǎn)移。因胸膜轉(zhuǎn)移多為粟粒或小結(jié)節(jié)，在胸片不易顯示這些特征性表現(xiàn)。在較短時(shí)間胸廓進(jìn)行性塌陷是胸膜轉(zhuǎn)移瘤征象。而表現(xiàn)胸膜包裹性積液少見(jiàn)。

(2)CT對(duì)于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷有幫助，也較常用，胸膜轉(zhuǎn)移瘤直接征象為胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚;間接征象為肺內(nèi)病灶及縱隔淋巴結(jié)增大。

24精選版ppt右側(cè)中央型肺癌并胸膜、縱隔廣泛轉(zhuǎn)移胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚25精選版ppt

鑒別診斷

1、結(jié)核性胸膜炎與胸膜轉(zhuǎn)移瘤是較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。二者均可表現(xiàn)胸腔積液，CT檢查有助于鑒別。后者可見(jiàn)多發(fā)胸壁結(jié)節(jié)，主要分布在壁層胸膜，胸膜增厚超過(guò)1cm，且不均勻，縱隔胸膜明顯增厚。

2、胸膜間皮瘤在胸片上與胸膜其他良性腫瘤、結(jié)核性包裹性胸膜炎需要鑒別。

3、彌漫型間皮瘤應(yīng)與胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸腔積液鑒別。（B超及CT有助于鑒別，有困難時(shí)應(yīng)胸膜活檢。）

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4、胸膜腫瘤有時(shí)與從胸膜下肺組織發(fā)生的腫瘤鑒別困難，特別是惡性腫瘤與周?chē)头伟┣址感啬ず托啬は陆M織鑒別尤為困難。根據(jù)CT值及增強(qiáng)效果有時(shí)可鑒別肺與胸膜病變。

5、脂肪瘤與血管瘤前者CT值在-50HU以下，磁共振成像T1加權(quán)像及T2加權(quán)像均為高信號(hào)。后者CT增強(qiáng)掃描明顯增強(qiáng)，磁共振成像T