醫(yī)學(xué)教程 《血小板減少癥》課件

【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血小板減少癥》血小板減少癥的

診斷與治療問(wèn)題的討論

血小板減少正常值100-300×109/L原因生成障礙破壞過(guò)多消耗增多分布異常血小板減少生成障礙先天性：先天性巨核細(xì)胞再生障礙；Cooley綜合癥獲得性：再障；腫瘤骨髓浸潤(rùn)；理化因素（放射性、藥物性、感染性）血小板減少破壞過(guò)多免疫性：特發(fā)性血小板減少性紫癜；藥物免疫性血小板減少性紫癜；同種免疫性血小板減少性紫癜非免疫性：感染性血小板減少性紫癜；藥物非免疫性血小板減少性紫癜；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥血小板減少消耗增多彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥血小板減少分布異常脾亢（肝硬化、血吸蟲(chóng)病、骨髓纖維化）脾淋巴瘤巨大海綿竇狀血管瘤可導(dǎo)致血小板減少的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：安替比林、保泰松、阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛金雞納生物堿類：奎寧、奎尼丁鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥：苯妥英鈉、苯巴比妥抗生素：頭孢菌素、新生霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、利福平、紅霉素注意閱讀藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致血小板減少的感染因素病毒感染：流感、風(fēng)疹、流行性出血熱、HBV、HCV、HIV等細(xì)菌感染：敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、幽門(mén)螺桿菌（Hp）立克次體感染：斑疹傷寒霉菌感染：組織胞漿菌病原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)

關(guān)于ITP概述Idiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP，特發(fā)性血小板減少性紫癜）免疫介導(dǎo)疾病最常見(jiàn)出血性疾病,30%發(fā)病率5-10/10萬(wàn)傳統(tǒng)ITP的分期急性型慢性型項(xiàng)目急性型慢性型年齡與性別多見(jiàn)于兒童，男女無(wú)差別多見(jiàn)于成人誘因發(fā)病前1~3周常有病毒感染史無(wú)明顯誘因，但感染可加重之臨床變現(xiàn)出血嚴(yán)重廣泛，常有內(nèi)臟出血，脾不大出血相對(duì)輕，皮膚黏膜出血為主，但可月經(jīng)過(guò)多、脾臟輕度大血小板計(jì)數(shù)明顯減少，常<20x109/L多在（30~80）x109/L血小板形態(tài)一般正常，重者可見(jiàn)血小板碎片體積較大，異型骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵字尚驮龆嘣龆嗷蛘?，顆粒型增多血小板抗體陽(yáng)性率低約2/3患者陽(yáng)性血小板壽命明顯縮短，僅1~6h縮短，1~3日病程病程一般2~6周，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性病程遷延，多達(dá)半年以上，反復(fù)發(fā)作ITP國(guó)際工作組——ITP命名建議使用“immune(免疫性)”，以強(qiáng)調(diào)發(fā)病由免疫介導(dǎo)，避免使用“idiopathic(特發(fā)性)”。因?yàn)樵S多患者僅有血小板減少而無(wú)出血，建議棄用“purpura(紫癜)”一詞?！癐TP”的縮寫(xiě)仍然保留，但它代表的是“immunethrombocytopenia(免疫性血小板減少癥)”。將ITP分為原發(fā)性ITP(primaryimmunethrombocytopenia)和繼發(fā)性ITP(secondaryimmunethrombocytopenia)兩類。

ITP國(guó)際工作組——ITP病因分類原發(fā)性ITP：一種自身免疫性疾病，以沒(méi)有原因的單純性血小板減少(血小板數(shù)小于100×109/L)為特征，診斷方式為排除性診斷。繼發(fā)性ITP：是指原因明確的各種免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷時(shí)，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)說(shuō)明原因，比如：繼發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性）。繼發(fā)性免疫性血小板減少癥(如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)原發(fā)性免疫性血小板減少癥(特發(fā)性血小板減少性紫癜)特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜√×ITP的分期ITP國(guó)際工作組建議棄用急性ITP，提出新分期：新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的所有患者

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。ITP國(guó)際工作組——ITP的病情分級(jí)難治性ITP：滿足以下所有條件：①脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；②需要（包括但不限于小劑量激素）治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā)性ITP。糖皮質(zhì)激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素至少2個(gè)月，以維持血小板數(shù)在30×109/L以上和/或以避免出血。

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。ITP國(guó)際工作組——ITP療效評(píng)價(jià)完全緩解(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒(méi)有出血有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有出血無(wú)效(NR)：治療后血小板數(shù)<30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。ITP診斷中應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史：既往手術(shù)、拔牙、創(chuàng)傷后出血不止史，確定發(fā)病時(shí)間。藥物史家族史輸血史脾腫大：不到3%成人ITP輕度脾腫大、3%的健康年輕人脾可觸及、如果脾腫大，首先考慮其他疾病血液涂片檢查：排除假性血小板減少（EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集），改用肝素抗凝計(jì)數(shù)。是否作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：前瞻性研究顯示，ITP骨髓檢查與臨床符合率極高，所以歐美等國(guó)僅對(duì)60歲以上，臨床癥狀不典型，擬行脾切除者作骨髓檢查。血小板自身抗體檢測(cè)：PAIgG特異性差已不用，GP（糖蛋白）特異性方法（MAIPA）檢測(cè)自身抗體特異性強(qiáng)，但敏感性稍低，陰性結(jié)果不能完全排除ITP。ITP特異診斷：血小板抗體檢測(cè)血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）：特異性差，可出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性血小板膜糖蛋白特異性抗體（GP）：特異性高（78-93%）敏感性低（49-66%）陽(yáng)性可診斷、陰性不排除血小板生成素（TPO）檢測(cè)：升高表示血小板生成減少，正常表示破壞增加。幽門(mén)螺桿菌（Hp）：陽(yáng)性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可樂(lè)必妥清除。ITP治療目的和原則治療目的：使血小板提高到安全水平，大于30X109/L，無(wú)出血表現(xiàn)不從事增加出血的危險(xiǎn)工作不需治療。避免過(guò)度治療。血小板小于30×109/L時(shí)，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。應(yīng)充分考慮患者的意愿對(duì)于老年、血小板功能缺陷、凝血障礙、高血壓、感染、服用阿司匹林及華法林者，血小板應(yīng)大于50×109/L會(huì)診安全值：口腔檢查

≥10×109/L

陰道分娩

≥50×109/L

拔牙或補(bǔ)牙≥30×109/L

剖宮產(chǎn)≥80×109/L

小手術(shù)≥

50×109/L

大手術(shù)≥

80×109/L

服用阿司匹林及華法令≥50×109/L繼發(fā)性血小板減少的治療以治療原發(fā)病為主，掌握輸注血小板的指癥：TTP時(shí)慎用，M3時(shí)需30×109/L以上M3合并DIC時(shí)需50×109/L以上。一般10×109/L以下或20×109/L以下，但有出血者。靜脈大劑量丙種球白大劑量糖皮質(zhì)激素?fù)舣煼熬o急血小板注原發(fā)免疫性血小板減少癥隨訪觀察地塞米松40mg，qdX4d，有效者2~4周重復(fù)，共4~6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)劑量潑尼松1mg/(kg.d)至少3w后逐步減量隨訪觀察脾切除小劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗qwX4wTPO-R激動(dòng)劑硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等免疫抑制劑治療血漿置換、干細(xì)胞移植等新型療法ITP診療流程圖PLT<10x109/LPLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血存在嚴(yán)重出血(風(fēng)險(xiǎn))PLT<30x109/L或有明顯出血PLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT<30x109/L,或有明顯出血PLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT<30x109/L,或有明顯出血PLT<30x109/L，或有明顯出血處方(prescription)處方1潑尼松1~2mg/(kg.d)頓服或分次口服，至少使用3周，待血小板數(shù)>30x109/L時(shí)，每周減少日服量5mg，逐漸減量至停藥處方2地塞米松40mg/d靜脈滴注，共4d，無(wú)反應(yīng)者2周后重復(fù)1次。有治療反應(yīng)者每2~4周重復(fù)1次，最多可至4~6個(gè)療程處方3免疫抑制劑適用于難治性ITP

NS500~1000ml長(zhǎng)春新堿(VCR)0.4mg靜脈滴注6~8h每周4d，使用4周NS20~40ml長(zhǎng)春新堿(VCR)1~2mg靜脈注射qw，4~6w一個(gè)療程處方3免疫抑制劑適用于難治性ITP環(huán)磷酰胺(CTX)1~3mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一個(gè)療程，出現(xiàn)療效后漸減量維持治療4~6w硫唑嘌呤2~4mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一個(gè)療程,后以25~50mg/d維持治療8~12w嗎替麥考酚酯(驍悉)0.5~1.0g/d口服處方4新型藥物

利妥昔單抗(美羅華)100mg(小劑量)或375mg/m2(標(biāo)準(zhǔn)劑量)靜脈滴注qw，用4周;美羅華首次應(yīng)用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速400mg/h。再次應(yīng)用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h處方4新型藥物

AMG531(Romiplostim,血小板生成素受體激動(dòng)劑)1~10μg/kg皮下注射qwEltrombopag(SB-497155，血小板生成素受體激動(dòng)劑)50~75mg/d口服TPO(促血小板生成素)15000IU皮下注射qd處方5適用于急癥處理輸注單采血小板：每次10~20U或0.2U/kg大劑量IVIG(靜脈內(nèi)免疫球蛋白)2g/kg(總量)分5d或2d給予，1個(gè)月后可重復(fù)大劑量甲潑尼龍(HD-MP)1.0g/d使用3~5d或1.0~2.0g/d使用2~3d血漿置換每次置換3000ml血漿,在3~5d內(nèi)連續(xù)3次以上重組活化因子VII（rhFVIIa）處方6達(dá)那唑300~600mg/d分3次口服2~3個(gè)月注意事項(xiàng)急性ITP多發(fā)于兒童，雖然起病急驟，但疾病多呈自限性，預(yù)后良好推薦肝素抗凝、靜脈采血方式復(fù)查血常規(guī)；擬診ITP患者均應(yīng)進(jìn)行外周血涂片檢查，以排除假性血小板減少癥避免過(guò)度治療，考慮患者意愿注意事項(xiàng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的并發(fā)癥的防治，乙肝患者HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素，以防爆發(fā)性肝炎新型藥物（美羅華）使用時(shí)注意預(yù)防不良反應(yīng)：預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥及激素難治性ITP患者需尋找可能存在的潛在病原體：Hp;HCV;HIV及其他感染證據(jù)，并采取相應(yīng)治療謝謝THANKYOU課程結(jié)束SWOT分析模板SWOT分析是市場(chǎng)營(yíng)銷管理中經(jīng)常使用的功能強(qiáng)大的分析工具，最早是由美國(guó)舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授在80年代初提出來(lái)的：S代表strength(優(yōu)勢(shì))，W代表weakness(弱勢(shì))，O代表opportunity(機(jī)會(huì))，T代表threat(威脅)。市場(chǎng)分析人員經(jīng)常使用這一工具來(lái)掃描、分析整個(gè)行業(yè)和市場(chǎng)，獲取相關(guān)的市場(chǎng)資訊，為高層提供決策依據(jù)，其中，S、W是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析中也經(jīng)常被使用。SWOT的分析技巧類似于波士頓咨詢（BCG）公司的增長(zhǎng)/份額矩陣（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析內(nèi)部環(huán)境優(yōu)勢(shì)Strengths劣勢(shì)Weakness機(jī)會(huì)Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統(tǒng)矩陣示意圖外部環(huán)境SWOT行業(yè)分析適用范圍業(yè)務(wù)單元及產(chǎn)品線分析競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析SWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手SBUSWOT分析企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境與行業(yè)平均水平進(jìn)行比較當(dāng)選擇行業(yè)領(lǐng)域中只有少數(shù)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手時(shí)，可以考慮做SWOT組圖進(jìn)行比較SWOT分析步驟分析環(huán)境因素構(gòu)造SWOT矩陣制定行動(dòng)計(jì)劃運(yùn)用各種調(diào)查研究方法，分析出公司所處的各種環(huán)境因素，即外部環(huán)境因素和內(nèi)部能力因素。

將調(diào)查得出的各種因素根據(jù)輕重緩急或影響程度等排序方式，構(gòu)造SWOT矩陣。

在完成環(huán)境因素分析和SWOT矩陣的構(gòu)造后，便可以制定出相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。

SW優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)分析（內(nèi)部環(huán)境分析）提高公司盈利性產(chǎn)品線的寬度產(chǎn)品的質(zhì)量產(chǎn)品價(jià)格產(chǎn)品的可靠性產(chǎn)品的適用性服務(wù)的及時(shí)性服務(wù)態(tài)度……競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)可以指消費(fèi)者眼中一個(gè)企業(yè)或它的產(chǎn)品有別于其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的任何優(yōu)越的東西。需要注意的是一定要從消費(fèi)者的角度出發(fā)，尋找與競(jìng)爭(zhēng)者或行業(yè)平均水平比較，公司的產(chǎn)品與服務(wù)有什么優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)；而不是從公司的角度出發(fā)，衡量企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)一定努力，建立自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)引起競(jìng)爭(zhēng)者注意，開(kāi)始作出反應(yīng)直接進(jìn)攻企業(yè)優(yōu)勢(shì)所在，或采取更為有力的策略競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)受到削弱，尋找新的策略增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)根據(jù)SW分析，公司建立并維持自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)企業(yè)在維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)過(guò)程中，必須深刻認(rèn)識(shí)自身的資源和能力，采取適當(dāng)?shù)拇胧?。因?yàn)橐粋€(gè)企業(yè)一旦在某一方面具有了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必會(huì)吸引到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的注意。而影響企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的持續(xù)時(shí)間，主要的是三個(gè)關(guān)鍵因素：（1）建立這種優(yōu)勢(shì)要多長(zhǎng)時(shí)間?（2）能夠獲得的優(yōu)勢(shì)有多大？（3）競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手作出有力反應(yīng)需要多長(zhǎng)時(shí)間？如果企業(yè)分析清楚了這三個(gè)因素，就會(huì)明確自己在建立和維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)中的地位了。OT機(jī)會(huì)與威脅分析（外部環(huán)境分析）環(huán)境發(fā)展趨勢(shì)分為兩大類：環(huán)境威脅環(huán)境機(jī)會(huì)環(huán)境威脅指的是環(huán)境中一種不利的發(fā)展趨勢(shì)所形成的挑戰(zhàn)，如果不采取果斷的戰(zhàn)略行為，這種不利趨勢(shì)將導(dǎo)致公司的競(jìng)爭(zhēng)地位受到削弱。環(huán)境機(jī)會(huì)就是對(duì)公司行為富有吸引力的領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域中，該公司將擁有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。OT機(jī)會(huì)與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化技術(shù)壟斷法律環(huán)境保護(hù)法稅法對(duì)外貿(mào)易規(guī)定勞動(dòng)法政府穩(wěn)定性經(jīng)濟(jì)周期GNP趨勢(shì)利率貨幣供給通貨膨脹失業(yè)率可支配收入能源供給成本人口統(tǒng)比收入分配社會(huì)穩(wěn)定生活方式的變化教育水平消費(fèi)政府對(duì)研究的投入政府和行業(yè)對(duì)技術(shù)的重視新技術(shù)的發(fā)明和進(jìn)展技術(shù)傳播的速度折舊和報(bào)廢速度OT機(jī)會(huì)與威脅分析方法一：波特五力模型競(jìng)爭(zhēng)者供應(yīng)商客戶替代者新進(jìn)入者進(jìn)入本行業(yè)有哪些壁壘？它們阻礙新進(jìn)入者的作用有多大？本企業(yè)怎樣確定自己的地位（自己進(jìn)入或者阻止對(duì)手進(jìn)入）？購(gòu)買(mǎi)者轉(zhuǎn)而購(gòu)買(mǎi)替代品的轉(zhuǎn)移成本；公司可以采取什么措施來(lái)降低成本或增加附加值來(lái)降低消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)替代品的風(fēng)險(xiǎn)？供貨商的品牌或價(jià)格特色；供貨商的戰(zhàn)略中本企業(yè)的