美容醫(yī)院協(xié)調(diào)協(xié)議書范文模板

美容醫(yī)院協(xié)調(diào)協(xié)議書范文模板

甲方（美容醫(yī)院）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：__________________________

乙方（患者）：_____________________

身份證號(hào)碼：__________________________

鑒于甲方是一家專業(yè)從事醫(yī)療美容服務(wù)的機(jī)構(gòu)，乙方希望接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)：_________________________。

1.2服務(wù)的具體項(xiàng)目、次數(shù)、時(shí)間安排以及預(yù)期效果由雙方另行商定，并作為本協(xié)議的附件。

第二條服務(wù)費(fèi)用

2.1乙方同意按照甲方公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費(fèi)用，具體金額為：_________元。

2.2服務(wù)費(fèi)用支付方式為：一次性支付/分期支付。分期支付的，乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和金額支付。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：

3.1.1甲方應(yīng)保證提供服務(wù)的醫(yī)生具有合法執(zhí)業(yè)資格，并具備相應(yīng)的專業(yè)技能。

3.1.2甲方應(yīng)保證服務(wù)過程中使用的醫(yī)療器械和藥品符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

3.1.3甲方應(yīng)向乙方提供服務(wù)前的風(fēng)險(xiǎn)告知，并取得乙方的書面同意。

3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：

3.2.1乙方有權(quán)了解服務(wù)的具體內(nèi)容、可能的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)期效果。

3.2.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況和既往病史。

3.2.3乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。

第四條保密條款

4.1雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私予以保密。

4.2保密期限為自本協(xié)議簽訂之日起至服務(wù)完成后五年。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未能按照約定提供服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的金額為服務(wù)費(fèi)用的______%。

5.2如乙方未能按照約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金的金額為未支付服務(wù)費(fèi)用的______%。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_________________