2024年肝衰竭診治指南要點(diǎn)內(nèi)容解讀課件

肝衰竭診治指南要點(diǎn)內(nèi)容解讀（2024年）引言

《肝衰竭診治指南（2024年版）》旨在使醫(yī)生對(duì)肝衰竭的診治有進(jìn)一步了解，并做出較為合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本文就《指南》部分要點(diǎn)進(jìn)行梳理，供大家參考學(xué)習(xí)！定義01定義

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦?。℉E）、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病因02病因在我國引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭多見于遺傳代謝性疾病。臨床診斷03

臨床診斷急性肝衰竭（ALF）無基礎(chǔ)肝病病史，急性起病，4周內(nèi)出現(xiàn)II級(jí)及以上肝性腦?。ò碔V級(jí)分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：（1）乏力厭食、腹脹、惡心及嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；（2）凝血功能障礙，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%，并排除其他原因者；（3）總膽紅素（TBil）進(jìn)行性升高。

臨床診斷亞急性肝衰竭（SALF）無基礎(chǔ)肝病病史，起病較急，4～24周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：（1）乏力、厭食、腹脹、惡心及嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；（2）嚴(yán)重黃疸，TBil≥10×ULN或每日上升≥1mg/dL；（3）凝血功能障礙，INR≥1.5或PTA≤40%，并排除其他原因者；（4）腹水，伴或不伴肝性腦病。

臨床診斷慢加急性（亞急性）肝衰竭[ACLF或SACLF

]慢加急性肝衰竭是在慢性肝病（無論有無肝硬化）基礎(chǔ)上，不同誘因?qū)е碌募毙愿喂δ軔夯?，伴隨肝臟和/或肝外器官衰竭，短期內(nèi)高病死率的復(fù)雜臨床綜合征。

臨床診斷器官衰竭定義：①

肝臟：總膽紅素≥12mg/dL；②

腎臟：肌酐≥2mg/dL或使用連續(xù)性腎臟替代治療；③

凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2.5；④腦：WestHaven分級(jí)3～4級(jí)HE或因HE使用機(jī)械通氣；⑤

循環(huán)系統(tǒng)：血管活性藥物的使用；⑥

呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2≤200或SpO2/FiO2≤214或因非HE使用機(jī)械通氣

臨床診斷慢性肝衰竭（CLF）在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償：（1）血清TBil升高，常<10×ULN；（2）白蛋白明顯降低；（3）血小板計(jì)數(shù)明顯下降，INR≥1.5（或PTA≤40%），并排除其他原因者；（4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；（5）肝性腦病。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)04

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈率急性肝衰竭、亞急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；（2）肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)；（3）INR或PTA恢復(fù)正常。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床好轉(zhuǎn)率慢加急性（亞急性）肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；（2）黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；（3）肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil≤5×ULN，INR≤1.5或PTA≥40%）。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床惡化急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；（2）肝功能指標(biāo)加重；（3）新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重。治療05

內(nèi)科綜合治療（1）一般支持治療：包括臥床休息、加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)、制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持方案、積極糾正低蛋白血癥、監(jiān)測血?dú)夥治龊腿樗崴?，以及預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生等。（2）對(duì)癥治療：1）抗炎護(hù)肝藥物的應(yīng)用推薦使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利膽和肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的藥物，如異甘草酸鎂、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿等，以達(dá)到減輕肝臟組織損害，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能的目的。

內(nèi)科綜合治療2）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療建議肝衰竭患者盡早開展腸道優(yōu)勢菌群+聯(lián)檢檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)失衡。應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如長雙歧桿菌、乳酸梭菌、戊糖片球菌等益生菌，乳果糖等益生元，以及益生菌和益生元組成的合生元，可改善肝衰竭腸道微生態(tài)，維持微生態(tài)平衡，減少繼發(fā)感染，改善肝衰竭患者預(yù)后。糞便菌群移植（FMT）可快速重建健康、平衡的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，恢復(fù)腸道功能，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，改善肝功能，可作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新技術(shù)。3）免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如腎上腺皮質(zhì)激素、胸腺肽α1和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）等，可能提高療效，降低肝衰竭患者病死率。

內(nèi)科綜合治療（3）病因治療明確肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。對(duì)病因尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達(dá)到正確處理的目的。常見病因如下：1）肝炎病毒感染①

乙型肝炎病毒感染HBsAg陽性乙肝患者，不論其HBVDNA是否陽性，及HBVDNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。建議優(yōu)先選用快速強(qiáng)效的核苷（酸）類藥物，如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋等。

內(nèi)科綜合治療②

丙型肝炎病毒感染HCVRNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時(shí)機(jī)及藥物治療。若MELD評(píng)分<18～20，可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療；若MELD評(píng)分≥18～20，可先行移植術(shù)，術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時(shí)間超過6個(gè)月，可在移植術(shù)前行抗病毒治療?？共《局委熓走x無干擾素的直接抗病毒藥物（DAAs）治療方案。

內(nèi)科綜合治療2）藥物性肝損傷因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物，并避免再次使用可疑或同類藥物。N-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。肝毒性是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）治療相關(guān)不良事件之一。在ICIs所致的3級(jí)以上肝損傷患者（ALT≥5～20

×ULN，TB≥3～10

×ULN）中，應(yīng)立即停用ICIs，開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療（每日1～2mg/kg甲基強(qiáng)的松龍或相當(dāng)劑量激素）。（4）并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療主要包括腦水腫、肝性腦病、感染、低鈉血癥及頑固性腹水、急性腎損傷（AKI）及肝腎綜合征、消化道出血、肝肺綜合征和門脈性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的治療。

非生物型人工肝支持治療人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，可清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前在臨床上常用的人工肝系統(tǒng)是李氏非生物型人工肝（Li-NBAL），其主要功能如下：①

解毒代謝功能：通過血漿吸附、血液/血漿濾過分別清除炎性介質(zhì)、膽紅素、血氨、芳香族氨基酸及內(nèi)毒素等多種有害物質(zhì)；②

合成功能：通過血漿分離法選擇性地從循環(huán)血液中除去病理血漿或血漿中的某些大分子致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白和凝血因子等有益物質(zhì)，提高機(jī)體膠體滲透壓、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)載體水平，改善凝血因子；③

平衡功能：通過血液/血漿濾過保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。非生物型人工肝支持治療適應(yīng)癥（1）各種病因引起的急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭COSSH分級(jí)1～2級(jí)（早、中期）的患者；COSSH分級(jí)3級(jí)（晚期）的慢加急性肝衰竭患者病情重、并發(fā)癥多，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。（2）肝衰竭患者肝移植前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無功能、ABO血型不合肝移植圍手術(shù)期脫敏治療的患者。肝移植肝移植是治療各種原因所致的終末期肝功能衰竭的最有效方法。適應(yīng)證（1）對(duì)于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評(píng)分是評(píng)估肝移植的主要參考指標(biāo)，MELD評(píng)分在15～40分是肝移植的最佳適應(yīng)證。此外，超緊急狀態(tài)患者擁有供肝分配最高優(yōu)先級(jí)。（2）對(duì)于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后CLIF-C分級(jí)為2～3級(jí)的患者，建議盡早行肝移植；AARC評(píng)分中，ACLFI～I(xiàn)I級(jí)治療1周內(nèi)評(píng)分無