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鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分享鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的保障患者安全降低應(yīng)激改善人機順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人腦水腫與腦缺血發(fā)生
PublishedonlineJanuary29,2010.lancet鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析患者,女,24歲8月,因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱6天,加重伴呼吸困難2天”入院。Case1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析
病史入院前6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰,伴發(fā)熱,體溫最高38.5℃,入院前2天開始感氣緊、呼吸困難,院外行胸片發(fā)現(xiàn)雙肺感染入我院EICU,H1N1初篩(-),予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,抗炎、對癥治療,病情無好轉(zhuǎn),呼吸困難癥狀漸加重,氧飽和度維持75-80%,行氣管插管術(shù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,收入我科。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析
病史入科查體:P:110次/分,BP:85/45mmHg。BW約60kg,氣管插管有創(chuàng)通氣,R:35次/分,神志清楚,急性病容,躁動,時有嗆咳,皮膚鞏膜無黃染,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,聞及多量濕啰音。全腹柔軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫。血氣分析:氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHg酸堿度7.440。FiO280%,PEEP8cmH2O。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析處理呼吸支持液體治療抗感染血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜……鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?指征流程藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙R:35次/分,躁動,時有嗆咳氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHgFiO280%,PEEP8cmH2O。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)病人舒適或達到目標了嗎?排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標:調(diào)整或減量以維持目標:考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標血液動力學不穩(wěn)定:芬太尼:25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮:0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學穩(wěn)定:嗎啡:2-5mgIVPq5-15min重復(fù)至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定:2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中氯羥安定:1-4mgIVPq10-20min直到達到目標,然后q2-6hr定時+prn或異丙酚:5ug/kg/min開始,q5min調(diào)整,直到達到目標使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)靜目標異丙酚≥3天?除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標氟哌啶醇:2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥,每天減藥10-25%是否是是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析藥物選擇鎮(zhèn)痛:嗎啡?
芬太尼?鎮(zhèn)靜:力月西?
異丙酚?
氯硝安定?BP:85/45mmHgP:110次/分氧分壓63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析對血流動力學穩(wěn)定病人,應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全病人,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析負荷劑量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分,F(xiàn)iO280%,SO298%,Vt490ml補液復(fù)蘇后Bp100/68mmHg,心率80次/分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析病情繼續(xù)加重
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析ARDS氣胸胸腔閉式引流氧合指數(shù)67,PCO256mmHg加深鎮(zhèn)靜:RAMSAY5分高頻通氣失敗常規(guī)通氣:R37—44次/分,PI26cmH2O,Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析BP83/40mmHg,竇性心率151—164次/分小時尿量25—30ml,四肢涼。血乳酸:4.2mmol/L需要液體復(fù)蘇,氧合壓力增大如何解決低氧?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析低氧!低氧!CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析低氧的非機械通氣策略咪達唑侖7mg/hr,芬太尼60ug/hr哌庫溴胺3mg負荷,3.5mg/hr泵容量控制通氣R25次/分VT250ml,F(xiàn)iO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指數(shù)6781鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜增加人機協(xié)調(diào)減少氧耗改善低氧的重要措施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的降低應(yīng)激改善人機順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人發(fā)生腦水腫與腦缺血
PublishedonlineJanuary29,2010.lancet鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析肌松劑在ARDS中的地位鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析輔助治療膠體(人工膠體、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降,彩超示肺動脈高壓NO吸入,氨力農(nóng)靜脈泵入,氧合再次改善其他支持及對因治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析控制性降溫良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保護腦及其他重要臟器----降低氧耗其他還能做什么?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析其他治療搜查病原學調(diào)整抗感染營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定……鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析病情好轉(zhuǎn)醫(yī)生:病的時候什么感覺?病人:感覺被冰包裹,迷糊的睡覺,想動也動不了!醫(yī)生:關(guān)于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管、吸痰……患者:不記得!鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的保障患者的安全保護重要臟器
“休眠“狀態(tài),降低代謝和氧需氧耗,以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為恢復(fù)器官功能贏得時間減輕疾病及ICU治療對患者心理的影響
不留下痛苦的記憶重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析對死亡的恐懼比死亡本身更恐懼!治好她很不錯,最好再留點燦爛的笑容!鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析Case2患者男,67歲,因“胸悶、胸痛10+天”入我院血管外科,既往有高血壓病史10年,最高200/113mmHg,未規(guī)律治療。診斷:胸主動脈夾層動脈瘤。完善輔查后全麻下行“左鎖骨下動脈—頸動脈人工血管旁路術(shù),經(jīng)右股動脈胸主動脈夾層覆膜支架修復(fù)術(shù)”。術(shù)后入ICU治療。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析查體:有創(chuàng)呼吸支持,鎮(zhèn)靜狀態(tài),稍煩躁,聲音刺激反應(yīng)好,雙下肺呼吸音低,心界叩診正常。腹軟,心率92次/分,硝普鈉16mg/hr,烏拉地爾8mg/hr泵入下BP186/91mmHg,呼吸機支持FiO2100%,SO294%,R20次/分。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析治療良好的目標血壓控制---與血管外科醫(yī)生一起設(shè)定目標血壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑酸預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗凝治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析焦點---血壓?186/91
mmHg硝普鈉16mg/Hr,烏拉地爾8mg/Hr泵入原因----神經(jīng)反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等氧合指數(shù)105,暫不具備拔管指征,加深鎮(zhèn)靜!RAMSAY35或6要鎮(zhèn)靜,先鎮(zhèn)痛!鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析支架部分堵塞破口,循環(huán)控制要求高術(shù)前術(shù)后真腔假腔鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析目標導向的藥物滴定血壓RAMSAY處理186/913丙泊酚負荷50mg,50調(diào)至70mg/hr,芬太尼負荷40ug162/704丙泊酚負荷50mg,70調(diào)至90mg/hr,芬太尼負荷40ug,50調(diào)至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr,芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr,芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr,芬太尼70ug/hr鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析其他措施機械通氣胸腔穿刺引流氧合指數(shù)改善至180mmHg肝腎功能良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜vs.脫機?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析次日嘗試喚醒血壓RAMSAY藥物139/585丙泊酚90mg/hr,芬太尼70ug/hr173/692停藥149/645芬太尼負荷50ug,丙泊酚負荷50mg,芬太尼50ug/hr,丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr,芬太尼50ug/hr鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析后續(xù)治療患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腎功能不全,予CRRT治療,第6天后腎功恢復(fù)正常。營養(yǎng)支持
治療過程中血壓情況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析是否存在過度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析避免過度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜早期開始腸內(nèi)降壓藥物治療,盡早達目標血壓穩(wěn)態(tài)以目標指導鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用——滴定抗感染、肺部物理治療、胸水引流,為脫機創(chuàng)造條件嘗試每日喚醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析第九天---準備脫機喚醒137/68丙泊酚60mg/hr,芬太尼50ug/hr149/60停藥127/59芬太尼負荷50ug,丙泊酚負荷50mg芬太尼50ug/hr,丙泊酚60mg/hrSBT篩查:氧合指數(shù)190SBT鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析脫機后處理患者拔除氣管導管
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