產(chǎn)科臨床技術(shù)操作規(guī)范

臨床技術(shù)操作規(guī)范婦科檢查婦科檢查（盆腔檢查）(de)范圍包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體、子宮附件及其他官旁組織.其檢查方法主要借助于陰道窺器、雙合診、三合診及直腸一腹部診行女性生殖器官(de)視診、觸診檢查.適應(yīng)證疑為婦產(chǎn)科疾病或須排除婦產(chǎn)科疾病(de)患者及體檢中婦科盆腔檢查者.禁忌證1．無性生活史患者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者,須經(jīng)患者及家屬簽字同意.2．危重患者若非必須立即行婦科檢查者,可待病情穩(wěn)定后再施行.操作方法及程序1．器械準備一次性臀部墊單、無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液狀石蠟或肥皂水、生理鹽水、涂片固定液等.2．基本要求(1)應(yīng)關(guān)心體貼患者,態(tài)度嚴肅、語言親切、動作輕柔；對精神緊張(de)患者更要耐心指導(dǎo),使其配合.還要注意保持環(huán)境安靜,保持室溫和器械溫度適宜.(2)男醫(yī)師對患者進行檢查時,需有其他醫(yī)護人員在場,以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要(de)誤會.(3)除尿失禁患者外,檢查前應(yīng)排凈小便,必要時導(dǎo)尿排空膀胱；若須行尿液檢查者應(yīng)先留尿標本送檢.大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查.(4)每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀都下面(de)墊單或紙單,以防交叉感染口(5)檢查時常取膀胱截石位.患者臀部置于臺緣,頭部略抬高,兩手平放于身旁,以使腹肌松弛.檢查者面向患者,立在患者兩腿之間巳尿瘺患者有時須取膝胸位.危重患者不宜搬動時可在病床上檢查.(6)盡量避免在經(jīng)期做盆腔檢企.但若為異常出血者則必須檢查.為防止感染,檢查前應(yīng)消毒外陰,并使用無菌手套和器械.(7)無性生活史患者禁做艤合診及陰道窺器檢查,可用示指放人直腸內(nèi)行直腸一腹部診.菪確有檢企必要時,必須先征得患者及家屬同意后,方可以示指緩慢放入陰道捫診或行前述檢查.(8)對疑有盆腔內(nèi)病變(de)腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚患者,若盆腔檢查不滿意時,可在肌內(nèi)注射哌替啶后,甚至必要時在麻醉下進行徹底(de)盆腔檢查,以期作出較正確(de)診斷.(9)對一些多次盆腔檢查可能促使病變發(fā)展(de)疾病,應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查如B超等了解盆腔情況.3．外陰部檢查觀察外陰發(fā)育、陰蒂長度和大小、陰毛多少和分布、皮膚和黏膜色澤及質(zhì)地變化,注意有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物,有無增厚、變薄或萎縮,有無后側(cè)切或陳舊性撕裂瘢痕等.女性陰毛為倒三角形分布,兩側(cè)小陰唇合攏遮蓋陰道外口.用右手拇指和示指輕輕分開小陰唇,暴露陰道前庭及尿道口和陰道口.注意前庭大腺及尿道口有無紅腫、硬痛或膿液溢出.未婚者(de)處女膜完整未破,其陰道口勉強可容示指；已婚者(de)陰道口能容兩指通過；經(jīng)產(chǎn)婦(de)處女膜僅余殘痕或可見會陰側(cè)切瘢痕.必要時還應(yīng)讓患者用力向下屏氣,觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等.4．陰道窺器檢查根據(jù)患者陰道口大小和陰道壁松弛情況,選用適當(dāng)大小(de)陰道窺器.無性生活者非經(jīng)本人同意,禁用窺器檢查.(1)檢查陰道：放松并旋轉(zhuǎn)窺器,觀察陰道前后壁和側(cè)壁黏膜色澤、皺襞多少以及有無瘢痕、潰瘍、贅生物或囊腫等；觀察穹隆有無隆起或變淺.注意陰道分泌物(de)量、顏色、性質(zhì)及有無臭味.若分泌物異常者應(yīng)做涂片檢查尋找滴蟲、真菌、淋菌及線索細胞等必要時培養(yǎng).還要注意患者是否有雙陰道或陰道隔等先天畸形存在.(2)檢查官頸：暴露官頸后,觀察官頸大小、顏色和外口形狀.注意有無糜爛、出血、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊或贅生物等,注意宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物.同時應(yīng)進行宮頸細胞學(xué)制片、宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)標本.5．雙合診檢查者用一手(de)兩指或一指放入陰道,另一手在腹部配合檢查.目(de)在于捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶、宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器宮和組織有無異常.(1)檢查陰道：了解陰道松緊度、通暢度和深度,注意有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊和觸痛.(2)檢查宮頸：了解宮頸大小、形狀、硬度及官頸外口情況,注意有無接觸性出血、有無宮頸舉痛.(3)檢查子宮：將陰道內(nèi)手指放在富頸后方,另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平臍處,當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時,腹部手指向下向后按壓腹壁,并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動,通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓,相互協(xié)調(diào),即可捫清子宮(de)位置、大小、形狀、硬度、活動度、表面情況以及有無壓痛.多數(shù)婦女(de)子宮位置一般呈前傾略前屈位.(4)檢查附件：在觸清子宮后,將陰道內(nèi)手指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部,盡可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時,另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始,由上向下逐漸移動按壓腹壁,與陰道內(nèi)手指相互對合,以觸摸該側(cè)子宮附件處有無增厚、腫塊或壓痛.對觸到(de)腫塊,應(yīng)查清其位置、大小、形狀、質(zhì)地或硬度、活動度、邊界和表面情況、與子宮(de)關(guān)系以及有無壓痛等.正常輸卵管不能觸及.正常卵巢偶可捫及,約為3cm×2cm×lcm大小可活動(de)塊物,觸之略有酸脹感.6．三合診指腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查,是雙合診檢查(de)補充.以一手示指放入陰道,中指放人直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)(de)兩指,其余具體檢查步驟與雙合診檢查時相同.三合診(de)目(de)在于彌補雙合診(de)不足,通過三合診可更進一步了解后傾或后屈子宮(de)大小,發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、官骶韌帶和雙側(cè)盆腔后部病變及其與鄰近器官(de)關(guān)系,捫清主韌帶及官旁情況以估計盆腔內(nèi)病變范圍,特別是癌腫與盆壁間(de)關(guān)系,以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變等.7．直腸一腹部診將一手示指伸人直腸,另一手在腹部配合檢查.一般適用于無性生活史、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診(de)患者,但檢查結(jié)果多不如雙合診和三合診滿意.直腸一腹部診還可了解肛門直腸黏膜有無息肉、腫瘤等,以及婦科病變與直腸(de)關(guān)系.注意事項1．置人陰道窺器時,應(yīng)先用液狀石蠟或肥皂液潤滑窺器兩葉前端,以減輕插入陰道口時(de)不適感.但如擬做官頸刮片或陰道上1/3段細胞學(xué)檢查,可改用生理鹽水潤滑.2．腹肌緊張時,可邊檢查邊與患者交談,以減輕患者緊張情緒,使其張口呼吸而使腹肌放松.3．雙合診時,兩手指放入陰道后,如患者感疼痛不適時,可用一指替代雙指檢查.4．將手指仲人肛門時,可囑患者像解大便一樣用力向下屏氣,以使肛門括約肌自動放松,減輕患者疼痛和不適感.當(dāng)經(jīng)上述各種處理仍無法查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時,應(yīng)停止檢查,以免繼續(xù)強行捫診徒然增加患者痛苦,可待下次盆腔檢查或結(jié)合B超等輔助檢查以了解盆腔情況.宮內(nèi)節(jié)育器取出IUD(de)取出術(shù)和放置術(shù)同樣是小手術(shù),但有時候取出術(shù)比放置術(shù)會遇到較多(de)困難.手術(shù)不慎或未按常規(guī)操作,將會造成嚴重損傷、出血等并發(fā)癥,如未能及時診斷和處理,后果常很嚴重,因此術(shù)時應(yīng)予是夠重視.適應(yīng)證1．宮內(nèi)節(jié)育器放置后因有副作用或并發(fā)癥經(jīng)處理無效而需取出者.2．帶器妊娠時（包括宮內(nèi)和官外妊娠）.3．改換其他節(jié)育方法如改為絕育時.4．已絕經(jīng)半年者.5．IUD使用到期而需更換者.6．計劃再生育者或不再需避孕者.禁忌證1．全身情況不良或伴有疾病急性期者暫不取,需待好轉(zhuǎn)后再取.2．并發(fā)生殖道感染時,一般需先控制感染后取器,如感染不能控制者,需在大量抗生素應(yīng)用同時取器.注意事項（一）取器時間1．月經(jīng)凈后3~7日為宜.2．因子宮出血不止而需取器者隨時可取,并作診斷性刮宮,刮出物必須送病理檢查（有損傷可疑時不作診刮）.3．因月經(jīng)失調(diào)而需取器者可在經(jīng)前取,同時行診斷性刮宮,刮出物送病理檢查.4．因帶器妊娠而行人工流產(chǎn)時,宜同時取出IUD.根據(jù)IUD所在部位,決定先取器或先吸官.5．如改用絕育術(shù)而取器者,必須先取器后行絕育術(shù).6．絕經(jīng)半年后取器.（二）術(shù)前注意事項1．取器術(shù)前必須了解所置IUD種類,確診IUD存在于官腔內(nèi).如見尾絲或經(jīng)B型超聲或X線證實.2．術(shù)前需行婦科檢查,包括三合診.隨時警惕IUD異位可能.（三）術(shù)時注意事項1．帶尾絲IUD可在門診取出,取出前3日內(nèi)應(yīng)無性交史.取前先消毒陰道穹窿及宮頸后才能牽拉尾絲取出.2．不帶尾絲(de)或尾絲消失(de)IUD應(yīng)在小手術(shù)室內(nèi)取.(1)遇宮口較緊者必須擴張宮口到6號或更大,不能強行取器.(2)操作必須輕柔準確,在探針或取出器進入官腔,最好一次就能獲得IUD感覺,不宜在官腔內(nèi)過多操作,以免增加出血而增加取出困難.(3)如遇IUD埋入內(nèi)膜時,可先試刮去IUD表面內(nèi)膜,常可取出.(4)如觸及IUD(de)感覺不明顯時（如帶器妊娠人工流產(chǎn)取器時）不宜反復(fù)鉤取,暫予觀察,進一步確診IUD位置,于下次月經(jīng)凈后再取.(5)疑有IUD異位（嵌頓）則不宜硬取,需按IUD異位(de)診治原則進行.(6)取出IUD后,對其形態(tài)、完整性、質(zhì)量等進行核對.(7)絕經(jīng)后取器者,如官頸萎縮、官口較緊時,可于術(shù)前一周口服尼爾雌醇5mg或術(shù)前2~4h陰道穹窿置入卡孕栓(PGO5)1mg,以利官頸擴張.(8)如官頸、子宮明顯萎縮,又為金屬環(huán),估計取器困難,如無臨床癥狀,可在嚴密觀察下不取,但需定期隨訪.（四）術(shù)后應(yīng)做好避孕咨詢,落實其他避孕措施.宮內(nèi)節(jié)育器放置放置IUD雖是小手術(shù),并發(fā)癥甚少,但為非直視官腔內(nèi)操作,手術(shù)數(shù)量大,若手術(shù)不慎仍可造成嚴重并發(fā)癥,甚至危及生命.因此,要求手術(shù)者必須按照節(jié)育手術(shù)常規(guī),嚴格執(zhí)行,正確掌握,保護受術(shù)者健康.適應(yīng)證1．育齡婦女自愿采用IUD避孕而無禁忌證者.2．特別適用于生育過一孩而不宜用其他避孕方法者.3．用于緊急避孕.禁忌證1．妊娠或可疑妊娠者.2．患有嚴重全身急、慢性疾病不能勝任手術(shù)者,如心力衰竭、出血性疾病、嚴重貧血及各種疾病急性期.3．生殖器官炎癥,如外陰、陰道炎,重度官頸糜爛和急、慢性盆腔炎,包括性傳播性疾病.4．原因不明陰道出血,頻發(fā)月經(jīng)及嚴重痛經(jīng),月經(jīng)過多者不宜用單純銅IUD.5．生殖器官腫瘤如子宮肌瘤、卵巢瘤等,包括宮頸刮片結(jié)果異常者.6．生殖器官畸形,如雙角子宮、子宮縱隔、雙子宮等.7．子宮頸內(nèi)口松弛或嚴重狹窄或重度撕裂者,重度子宮脫垂者.8．月經(jīng)期間放置者子官腔小于或大于9cm者.9．人工流產(chǎn)時出血多或可能有組織殘留或有感染可能者暫不放置.10．產(chǎn)后如惡露未凈或會陰傷口未愈者.11．產(chǎn)時或剖宮產(chǎn)時如有潛在感染或出血可能者如胎膜早破12h以上,產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、產(chǎn)前出血、羊水過多、雙胎分娩、重度妊娠高血壓綜合征等不宜在胎盤娩出后即放置.12．有銅過敏史者或Wilson病者,不可放帶銅IUD.注意事項（一）放置時間1．自月經(jīng)周期第3日起到經(jīng)凈后7日內(nèi)為宜.2．人工流產(chǎn)吸引術(shù)和鉗刮術(shù)后即時放置.3．自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)后已有正常轉(zhuǎn)經(jīng)者.4．產(chǎn)后42日檢查（產(chǎn)后30~90日）.5．產(chǎn)時、剖宮產(chǎn)時胎盤娩出后（需在縣以上醫(yī)院）.6．剖宮產(chǎn)術(shù)半年后.7．哺乳期閉經(jīng)者需除外妊娠.（二）IUD大小(de)選擇宮腔深度宮型IUD202222或242424（三）術(shù)前注意事項1．術(shù)前詳細詢問病史,做好咨詢,解除擬放置節(jié)育器婦女(de)顧慮.2.3日內(nèi)無性交史.3．常規(guī)行婦科檢查及白帶檢查滴蟲、真菌.4．檢查IUD消毒日期,過期者不能用.（四）術(shù)時注意事項1．嚴格執(zhí)行無菌操作,進入官腔(de)器械和IUD不能按觸陰道壁以防感染,術(shù)后如發(fā)生急性感染時需積極治療感染后或同時取出IUD.2．操作輕柔,防止心、腦綜合反應(yīng).3．宮頸口緊或選擇(de)IUD要求擴張宮口者,應(yīng)予擴張,不能勉強施行,以防宮頸口撕裂或出血.4．對放置IUD手術(shù)高危對象,如哺乳、多次或近期人工流產(chǎn)史、剖官產(chǎn)史、長期服避孕藥等婦女,放置時更需查清子宮位置和傾屈度,操作輕巧,以防子宮穿孔.如術(shù)時已放入IUD而有穿孔者,切忌用取環(huán)鉤取器,需立即行腹腔鏡或剖腹探查取出IUD,同時應(yīng)用足量抗生素,視穿孔大小行修補術(shù).尚未放人IUD者,按一般子宮穿孔原則處理.5．放置時如感IUD未送達官腔底部,應(yīng)取出重放.6．用放環(huán)叉放置環(huán)形IUD時,環(huán)叉應(yīng)避開結(jié)頭處.（五）術(shù)后注意事項1．宣教個人衛(wèi)生,避免重體力勞動一周,禁盆浴及性交兩周.2．告知所放IUD類型、可存放年限及定期隨訪時間.3．放置后3、6、12個月或1~3、6~9、12個月各隨訪一次,以后每年一次,直到取出.隨訪內(nèi)容包括婦科檢查并確定IUD位置（根據(jù)尾絲、B超或X線等）.4．如有月經(jīng)異常、過期,異常出血、腹痛明顯或伴發(fā)熱者,應(yīng)及時除外感染或?qū)m外孕.5．有月經(jīng)過多者可用以下方法處理.(1)氨甲環(huán)酸片（止血環(huán)酸）~或氟滅酸—于經(jīng)前或經(jīng)行即服,每日1次,共5日,連續(xù)2~3周期.(2)加用氨甲苯酸(對羧基芐胺)~(或氨基己酸)靜滴或靜注（萄葡糖稀釋后）.(3)每月補充鐵劑7~10日.宮頸擴張術(shù)適應(yīng)證1．原發(fā)性宮頸狹窄、粘連.2．繼發(fā)性宮頸狹窄、粘連.3．為官腔手術(shù)或后裝放射治療做準備.禁忌證1．宮頸或陰道急性炎癥期.2．可疑官頸惡性腫瘤.麻醉方法一般無需麻醉,必要時可選擇宮頸阻滯麻醉或靜脈麻醉.操作方法及程序1．常規(guī)消毒外陰、陰道.2．放置陰道窺器,暴露宮頸,消毒陰道、官頸和宮頸管,鉗夾官頸前唇并向外牽拉,糾正子宮屈曲位至水平位,用探針仔細探查宮頸管方向及深度,探針通過子宮內(nèi)口后,取出探針,改用官頸擴張器擴張宮頸管.3．術(shù)者持筆式持握擴張器,將擴張器輕柔地送人宮頸,至宮頸管內(nèi)口1～2cm.擴張器起始大小根據(jù)患者官頸容受程度決定,一般由2～4號開始,按順序逐步擴張致7～8號；宮頸較緊、彈性差時,可延長擴張器停留時間,不可急躁,以免導(dǎo)致宮頸裂傷.4．術(shù)畢取出擴張器,消毒宮頸,取出窺器.注意事項1．注意外陰陰道清潔,禁止盆浴.2．酌情使用抗生素.3．術(shù)后適當(dāng)休息,禁止性生活至下次月經(jīng)來潮之后.4．月經(jīng)來潮后復(fù)診,評價手術(shù)療效.并發(fā)癥1．官頸裂傷.2．官頸出血.3．感染：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎.4．再次官頸粘連、狹窄,須再次手術(shù).術(shù)后放置帶尾絲(de)宮內(nèi)節(jié)育器,可預(yù)防術(shù)后再次粘連.羊膜腔注藥羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)操作方法及程序術(shù)前排空膀胱取仰臥位.確定穿刺點,一般選在宮底下二橫指,腹部最隆起部位(de)兩側(cè).或在B超指引下選擇穿刺點.以穿刺點為中心消毒并向外圍擴大,半徑不小于l0cm,鋪無菌孔巾.以7號無菌穿刺針從選擇好(de)穿刺點垂直刺入,一般經(jīng)過三個抵抗（最口皮膚、肌鞘、子宮壁）后有空虛感,即進入羊膜腔內(nèi).穿刺針確切進入羊膜腔后,拔出針芯即有羊水溢出.注藥先往注射器內(nèi)回抽少許羊水,然后再注入藥液.一般注入%(de)利凡諾液50ml(l00mg利凡諾粉末,必須用注射用水50ml稀釋).拔除穿刺針,蓋以無菌敷料.注意事項1．手術(shù)需在手術(shù)室或具備嚴格消毒環(huán)境(de)產(chǎn)房內(nèi)進行,謹防感染.2．穿刺前必須排空膀胱以避免損傷.3．在B型超聲引導(dǎo)下進行手術(shù)時,先B超測定胎盤位置,然后避開胎盤選擇羊水較多區(qū)做穿刺,穿刺點宜在中線附近,以防因穿剌針損傷官旁血管引起內(nèi)出血.4．抽不出羊水,可能因針孔被羊水中有形成分阻塞,如用有針芯(de)穿刺針則可避免；此外應(yīng)注意穿刺部位、方向或深淺是否合適,往往經(jīng)過調(diào)整即可抽出.5．如回抽時有血液,可能刺人胎盤,應(yīng)試向深部進針,如仍有血液或穿刺時感覺刺入胎體,應(yīng)另選穿刺點,穿刺不得超過3次.術(shù)畢詳細填寫手術(shù)記錄.6．手術(shù)盡量做到一次成功,避免多次穿刺.并發(fā)癥1．胎膜破裂是最常見(de)并發(fā)癥,特別是在胎頂前區(qū)穿刺時更易發(fā)生.2．母體損失,少數(shù)可刺傷血管引起腹壁血腫、子宮漿膜下血腫.3．胎盤早期剝離、臍帶血腫等4．.羊水栓塞.5．宮內(nèi)感染.經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起(de)內(nèi)出血,盆腔炎性積液或積膿,穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位(de)液體性質(zhì)及病因.若貼近陰道后穹疑為腫瘤,性質(zhì)不明,只可用此法采取標本行細胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定.操作方法及程序1．排尿或?qū)蚝?取膀胱截石位（估計積液量少者可同時取半坐位）,一般無須麻醉.2．外陰、陰道常規(guī)消毒,覆以無菌洞巾.3．用陰道窺器暴露官頸及陰道穹,再次消毒.4．用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引,充分暴露陰道后穹.5．用18號腰麻針接l0ml注射器,于官頸后唇與陰道后壁之間（后穹窿中央部）,取子宮頸平行而稍向后(de)方向刺人2～3cm,然后抽吸.若為腫塊,則于最突出或囊感最顯著部位穿刺.6．吸取完畢,拔針.若有滲血,可用無菌干紗布填塞,壓迫片刻,待止血后取出陰道窺器.注意事項1．吸取標本肉眼觀察及送檢項目基本同經(jīng)腹壁穿刺.疑有腹水者,一般多經(jīng)腹壁穿刺.2．經(jīng)陰道后穹穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥,故肉眼觀察更為重要.若抽出鮮血,可放置4～5min,血凝者為血管內(nèi)血液,應(yīng)改變穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置6min以上確定）,則為內(nèi)出血,可結(jié)合病史及體征確定診斷.若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁,多為盆腔炎滲出液.若為膿液,則一目了然.抽取液一般有5～l0ml足供診斷用.3．應(yīng)注意進針方向、深度,避免傷及子宮或直腸.宮頸活組織檢查適應(yīng)證1．宮頸細胞學(xué)涂片巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上者,或CCT提示CIN1～Ⅲ級者.2．官頸細胞涂片巴氏Ⅱ級或CCT示不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞,經(jīng)抗感染治療后仍為Ⅱ級或不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞者.3．官頸炎癥反復(fù)治療無效者,官頸潰瘍或生長贅生物者.4．臨床可疑為宮頸惡性病變、官頸特異性感染（如官頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）,需明確診斷者.禁忌證1．急性炎癥：如滴蟲、真菌或細菌感染急性期.2．急性附件炎或盆腔炎.3．經(jīng)期或官腔流血量較多者.操作方法及程序1．窺器暴露宮頸,用于棉球擦凈宮頸黏液及分泌物,局部消毒.2．以宮頸鉗固定宮頸,活檢鉗取材,一次鉗取一小塊組織,根據(jù)病情需要可以多點取材.3．創(chuàng)面壓迫止血.若出血較多,局部填塞含云南白藥帶尾紗布壓迫,紗布尾繩留于陰道外口,囑患者24h后自行取出.4．標本固定于10%甲醛溶液中,多點取材時,應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標記送檢.注意事項1．注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材,所取組織要有一定(de)深度,應(yīng)包括上皮及間質(zhì),以確定間質(zhì)浸潤情況.2．對病變明顯者,可做單點活檢以最后明確診斷.對于可疑癌變者,應(yīng)多點活檢取材,一般取3、6、9、12點處組織,或在希勒液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體,按取材部位分塊、分瓶標記送檢.3．若條件允許,最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢.4．活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞,壓迫宮頸,以防出血.囑患者24h后自行取出.如取出紗布后出血多,應(yīng)立即來院急診處理.5．若活檢時出血活躍,可用止血劑或止血海綿放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血.估計次日取出棉塞后可能再出血者,囑其來院由醫(yī)師取出棉塞.6．囑患者7-10d后來門診取病理檢查結(jié)果.診斷性刮宮術(shù)診斷性刮宮（簡稱診刮）是刮取子宮內(nèi)膜,做病理檢查以明確診斷.如須排除頸管病變時,則需分別刮取宮頸管黏膜和子宮內(nèi)膜,稱分段診刮,用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌(de)患者.適應(yīng)證1．子宮異常出血,需證實或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其他病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等；2．對功血或不全流產(chǎn),做診刮既可明確診斷,又可起治療作用.3．不孕癥,取內(nèi)膜了解有無排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況.4．閉經(jīng),如疑有了宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、官腔粘連等.5．宮外孕(de)輔助診斷.禁忌證合并感染(de)婦科患者不宜立即做診刮,應(yīng)先予以抗感染再做診刮.操作方法及程序1．排空膀胱,取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道,鋪巾.2．行雙合診檢查,確定子宮大小、位置及官旁組織情況.3．用窺器擴張陰道暴露宮頸,以消毒液再次消毒陰道及宮頸.4．用宮頸鉗固定宮頸,用探針探測官腔深度（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜,再探官腔）.5．用特制(de)診斷性刮匙,刮取子宮內(nèi)膜.6．刮宮時,刮匙由內(nèi)向外沿官腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意官腔有無變形、高低不平等.7．刮出(de)子宮內(nèi)膜全部固定于10%甲醛或95%乙醇中,送病理檢查.注意事項及并發(fā)癥1．正確掌握診斷性刮宮(de)時間及范圍.(1)了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前1～2d或月經(jīng)來潮24h內(nèi).(2)功能失調(diào)性子官出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者,應(yīng)于月經(jīng)前1～2d或月經(jīng)采潮24h內(nèi)診刮,如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時,則應(yīng)于月經(jīng)第5～7天診刮.出血多或時間長,則抗感染治療并隨時診刮.(3)原發(fā)不孕：應(yīng)在月經(jīng)來潮前1～2d診刮,如分泌像良好,提示有排卵；如內(nèi)膜仍呈增生期改變,則提示無排卵.(4)子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12h內(nèi)診刮,刮官時要特別注意刮兩側(cè)宮角部,因該處陽性率較高（術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗結(jié)核藥）.2．條件允許,可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為無性生活史者可酌情予以鎮(zhèn)痛藥,或采用靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉.3．陰道出血時間長者,常合并有官腔內(nèi)感染,術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染.如為了解卵巢功能而做診刮時,術(shù)前至少1個月停止應(yīng)用性激素.須行刮宮止血時,應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜,以起到止血作用.6．放置子宮探針、刮匙做官腔搔刮時,要注意子宮位置,操作應(yīng)輕柔,尤其是哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌(de)患者.7．術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染.一般禁盆浴及性生活2周.人工流產(chǎn)吸引術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)是用手術(shù)終止妊娠(de)方法.負壓吸引術(shù)適用于孕10周以內(nèi)者,可用吸管伸入官腔,以負壓將胚胎組織吸出而終止妊娠.適應(yīng)證1．妊娠在10周以內(nèi),要求終止妊娠而無禁忌證者.2．因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者.禁忌證1．生殖器官急性炎癥,如盆腔炎、滴蟲性陰道炎、真菌性陰道炎、官頸急性炎癥（治療后方可手術(shù)）.2．各期急性傳染病或慢性傳染病急性發(fā)作期,或嚴重(de)全身性疾病如心力衰竭,血液病等（需治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)）.3．妊娠劇吐酸中毒需治療后手術(shù).4．術(shù)前相隔4h兩次體溫在℃以上者.術(shù)前注意事項1．病史詢問包括停經(jīng)、早孕反應(yīng)及既往月經(jīng)史、婚育史及避孕措施,過去疾病史及目前健康狀況等.2．一般體檢及婦科檢查包括白帶常規(guī)化驗,尿妊娠試驗,測血壓及體溫.必要時作B超檢查子宮及孕囊大小.必要時作血、尿常規(guī),肝、腎功能,胸片及心電圖檢查.術(shù)時注意事項1．吸引術(shù)時負壓≤(500mmHg).2．探針進入官腔遇有阻力,勿用暴力,以免方向不對造成子宮穿孔.3．吸宮時動作要輕巧,尤以宮角處及宮底部,防漏吸及殘留.哺乳期吸官術(shù)時,因子宮鞍軟,術(shù)前先用子宮收縮劑,以防子宮穿孔.4．雙子宮吸官術(shù)時,兩個官腔均要吸官,以防組織殘留.5．有剖宮產(chǎn)史者,吸宮時要注意疤痕組織處,以防穿孔.6．前屈或后屈子宮妊娠,用宮頸鉗夾住官頸前唇,向外向下牽拉,盡量使子宮位置變成中位.7．子宮肌瘤合并妊娠,由于肌瘤使官腔形態(tài)變形,要測準官腔長度,防止漏吸或殘留.肌瘤合并妊娠吸官時一般出血量偏多,吸前及術(shù)中均可用子宮收縮藥物.8．短期內(nèi)兩次人流者,子宮較軟,術(shù)中酌用子宮收縮劑,以防子宮穿孔.術(shù)后注意事項1．術(shù)后在觀察室休息1~2h,注意陰道流血等情況,如無異?？梢苑导?2．兩周內(nèi)或陰道流血未凈前禁止盆浴,避免性生活1個月.以防生殖器官感染.3．對有嚴重宮頸糜爛或有感染可能者,應(yīng)給抗生素預(yù)防感染.4．術(shù)后休息兩周,1個月后應(yīng)隨訪一次.如有異常（流血多、發(fā)熱、腹痛等）可隨時就診治療.5．子宮吸引術(shù)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器者,必須在下次月經(jīng)干凈后來門診復(fù)查.6．加強計劃生育宣教,做好節(jié)育知識指導(dǎo),落實避孕措施.人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)妊娠10周以上至14周,需要終止妊娠時,因胎兒較大需作鉗刮,為保證鉗刮術(shù)順利進行,應(yīng)先作擴張宮頸準備.適應(yīng)證1．妊娠在11~14周以內(nèi),要求終止妊娠而無禁忌證者.2．妊娠14周以內(nèi),因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者.禁忌證同人工流產(chǎn)吸宮術(shù).術(shù)前注意事項除和人工流產(chǎn)吸官術(shù)相同以外,術(shù)前還需作到以下幾點.1．有條件均應(yīng)住院手術(shù).特別是妊娠13~14同,或有全身其他疾病,或身體較弱者.妊娠11~12周,在門診手術(shù)必須由有經(jīng)驗(de)技術(shù)熟練(de)醫(yī)師操作.2．有出血性素質(zhì)、貧血或身體衰弱者,應(yīng)作血常規(guī),血型,出、凝血時間和血小板等項檢查.3．子宮擴張器需準備到15號左右.4．術(shù)前官頸準備(1)專用橡皮導(dǎo)尿管擴張宮頸：先按常規(guī)消毒宮頸和頸管,然后將已消毒好(de)16或18號橡皮導(dǎo)尿管插入官腔1/2以上,留在陰道內(nèi)(de)一段導(dǎo)尿管用消毒紗布包裹,放在后穹窿或陰道上段,24h后橡皮導(dǎo)管在手術(shù)前取出.(2)使用前列腺素藥物擴張官頸,常用藥物有：①PGE1衍生物：16,16雙甲基一反式△2PGEl甲酯,即ONO802栓劑,每栓1mg,人流前放人后穹窿.3h后宮頸口一般擴大到~(即擴張器6~10號可通過),再放1mg可擴至以上.②國產(chǎn)(de)消旋15-甲基PCF2a栓劑或海綿塊(含3~4mg),放入陰道3~4h,官頸口可擴大到~左右.③米索前列醇：每片(PGE1類似藥),術(shù)前1~3h口服~,或術(shù)前12h放入陰道后穹窿內(nèi)2~3片,可軟化擴張宮頸到~.④消旋15-甲基PGF2α注射劑,每支2mg,肌注,3h后可擴張宮頸口~.⑤PGE2衍生物噻嗜酮,每支含,用生理鹽水2ml稀釋后,肌注3~4h后,可擴張宮頸~左右.不論哪一種前列腺素制劑,人工流產(chǎn)前3~4h應(yīng)用,均有軟化、擴張宮頸作用.注意使用時應(yīng)排除有前列腺素禁忌證者.術(shù)時注意事項1．手術(shù)時,特別是破羊水后要注意孕婦面色及主訴,謹防羊水栓塞.2．手術(shù)操作要穩(wěn)、準、輕、巧,避免暴力,以防子宮穿孔和宮頸損傷.3．出血較多時應(yīng)盡快查明原因,及時妥善處理.4．如因胎頭較大,夾取實有困難,而胎盤和胎體、脊柱均已夾出或吸出,此時如無活動性出血、子宮收縮良好,為避免操作時間過長,防止損傷和感染,亦可暫停手術(shù),不再繼續(xù)夾取胎頭.術(shù)后給予抗生素及宮縮劑,等3~4日后胎頭軟化,再夾取胎頭較易取出,或自然流出.5．妊娠12周以上,術(shù)后休息1個月.其他同人工流產(chǎn)吸官術(shù).宮頸息肉摘除術(shù)適應(yīng)證宮頸息肉樣贅生物.禁忌證生殖道急性炎癥.術(shù)前準備1．宮頸脫落細胞涂片檢查,除外惡性病變.2．白帶清潔度檢查.3．月經(jīng)干凈3～7d手術(shù)為宜.操作方法及程序1．患者取膀胱截石位,暴露宮頸,消毒生殖道.2．較小(de)息肉可用長止血鉗夾住息肉蒂部,向一個方向旋轉(zhuǎn)止血鉗即可將息肉去除；如若息肉蒂較粗或蒂位置較高,可用組織鉗夾持息肉向下牽拉暴露蒂部,再用長止血鉗夾住蒂(de)根部,在止血鉗上方將息肉切除,保留止血鉗,24h后取出.止血.并發(fā)癥1．主要為術(shù)后出血,可壓迫、電凝止血,使用止血藥物.2．感染,術(shù)后可預(yù)防性使用口服抗生素.注意事項標本應(yīng)做組織病理學(xué)檢查.婦科手術(shù)術(shù)前準備及圍手術(shù)期處理（一）、術(shù)前準備實施婦科手術(shù)前,手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準備.（一）思想準備1．醫(yī)務(wù)人員思想準備：醫(yī)務(wù)人員必須認真了解患者(de)精神狀態(tài)、對治療疾病(de)信心.同時醫(yī)務(wù)人員必須掌握該患者(de)手術(shù)適應(yīng)證,準備工作應(yīng)充分,對手術(shù)范圍、手術(shù)難度、手術(shù)可能發(fā)生(de)情況等都要有充分(de)了解和估計.2．患者及家屬思想準備：患者對要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理,醫(yī)務(wù)人員必須針對其思想情況做必要(de)解釋,消除其顧慮,使其充滿信心并積極配合醫(yī)務(wù)人員.3．術(shù)前醫(yī)患雙方須充分溝通,簽署手術(shù)知情同意書.（二）手術(shù)前常規(guī)化驗1．術(shù)前必須做血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能及相關(guān)檢查、肝腎功能、血型、血清USR試驗,HBsAg試驗,抗HCV、梅毒相關(guān)檢測（RPR檢查）,抗HIV抗體檢測,心電圖,胸片.2．老年患者應(yīng)加做血糖、血脂、電解質(zhì)等項目.3．必要時,根據(jù)病情可測定心肺功能、全套生化檢查及各項凝血化驗.4．急診病人可根據(jù)病情對一些不能立即出結(jié)果(de)化驗先留取標本,在搶救之后及時查對化驗結(jié)果.（三）其他輔助檢查根據(jù)病情需要,可做消化道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查.（四）術(shù)前陰道準備術(shù)前3dl‰碘伏或l‰苯扎溴銨（新沽爾滅）沖洗陰道,每日1次.手術(shù)當(dāng)日,沖洗陰道后,75%乙醇、碘酒或3‰碘伏消毒官頸,用紗布球擦干陰道黏膜及宮頸,然后涂以1%甲紫,留置導(dǎo)尿管.（五）術(shù)前常規(guī)腸道準備1．一般行附件切除、子宮切除、腹腔鏡手術(shù),術(shù)前l(fā)d行肥皂水灌腸1次.2．如須行廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)等須做清潔灌腸.3．若疑官外孕者,手術(shù)前禁止灌腸.（六）術(shù)前特殊腸道準備凡盆腔粘連多,手術(shù)時有損傷腸道可能或疑腫瘤轉(zhuǎn)移者,手術(shù)前應(yīng)做腸道準備.1．術(shù)前1～3d進雙份流質(zhì)飲食或無渣飲食.2．術(shù)前3d口服腸道抑菌藥物,常用藥物為：卡那霉素lg,口服,每日2次；甲硝唑0.4g,口服,每日3次；維生素K44mg,口服,每日3次,共服3d.3．術(shù)前2d起肥皂水灌腸,每日1次,術(shù)前晚清潔灌腸.（七）術(shù)前皮膚準備1．腹部手術(shù)腹部備皮從劍突下水平直至肋骨聯(lián)合上緣,兩側(cè)至腋前線將毛剃凈.2．會陰部手術(shù)備皮范圍包括整個外陰部、肛門部及雙側(cè)大腿上半部.（八）術(shù)前其他準備1．手術(shù)日晨禁食、禁水.2．護送患者去手術(shù)室前,必須仔細核對姓名、床號,以免錯誤,貴重物件應(yīng)交值班護理人員保簪,取下非固定義齒.3．凡感染性疾病術(shù)前須準備培養(yǎng)管,以便術(shù)中采樣做細菌培養(yǎng)及藥敏,作為手術(shù)后用藥參考.4．估計手術(shù)時須做冷凍切片者應(yīng)先與病理科聯(lián)系,做好進行冷凍切片準備.5．術(shù)前應(yīng)請麻醉科會診,決定麻醉方式.（九）術(shù)前簽字手術(shù)前均應(yīng)向病人詳細交代病情、目前診斷、醫(yī)師將要采取(de)診斷治療手段、手術(shù)范圍、將要切除(de)器官及理由、器官切除后產(chǎn)生(de)影響、患者預(yù)后.并認真填寫患者手術(shù)同意單,于術(shù)前簽字.（二）、術(shù)后處理1．手術(shù)完畢患者由麻醉科醫(yī)師護送回病室,并向值班護士交代手術(shù)過程及護理注意事項.2．術(shù)后密切觀察患者病情,注意血壓、脈搏、呼吸和一般情況(de)變化.術(shù)后測量血壓,半小時1次,至少6次,并記錄.在手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多或合并心臟病者,則應(yīng)延長測量血壓(de)時間.必要時應(yīng)進入ICU病房進行監(jiān)護.3．手術(shù)后為減輕傷口疼痛,可給予鎮(zhèn)靜藥或止痛藥.4．術(shù)后輸液：根據(jù)手術(shù)后患者全身情況、腸功能(de)恢復(fù)及飲食情況等決定是否需補液、補液內(nèi)容及補液量等.5．飲食(1)小于術(shù)或非腹部手術(shù),手術(shù)時間短、麻醉反應(yīng)不大者,術(shù)后可根據(jù)患者需要給予流質(zhì)、半流質(zhì)或普食.(2)全子宮切除或其他大手術(shù)(de)飲食：手術(shù)當(dāng)日禁食,第2天可給予流質(zhì)飲食,待胃腸功能恢復(fù),肛門自動排氣后,可給予半流質(zhì)飲食,排氣后改普食.6．術(shù)后嘔吐、腹脹(1)手術(shù)后短期嘔吐,常是麻醉反應(yīng)引起,可給予阿托品肌注,或甲氧氯普氨（滅吐靈）l0mg肌注或昂丹司瓊（樞丹）4mg.(2)一般患者在手術(shù)后48h內(nèi)可自行排氣.若48h后仍無自動排氣,反而腹脹較劇,則應(yīng)除外粘連引起(de)腸梗阻或麻醉性腸梗阻.除外上述情況后,可給腹部熱敷.肌注新斯(de)明～lmg,放置肛管排氣,用溫肥皂水灌腸等.7．放置胃、腸減壓管者(de)處理：應(yīng)注意減壓管是杏通暢,引流液(de)色澤、量、性質(zhì)等,并記錄之,以便調(diào)整補液量.8．放置引流管(de)處理：放置腹部或陰道引流管者,注意引流液(de)量、色澤、性質(zhì)等,并記錄之.一般在24～72h取出,如排液多,可適當(dāng)延長留置(de)時間.9．起床活動(1)術(shù)后患者能自行排尿后,即應(yīng)鼓勵患者起床活動,根據(jù)患者全身情況逐漸增加活動量.早日起床活動有利于腸蠕動(de)恢復(fù),增進食欲,減少肺部并發(fā)癥.(2)老年患者,特別是全身麻醉后,或有慢性支氣管炎、肺氣腫等,應(yīng)協(xié)助患者定期翻身,鼓勵咳嗽,有利于防止肺部感染或促進炎癥(de)消退.（三）、合并內(nèi)科疾患者手術(shù)前、后(de)處理合并心臟病者手術(shù)前、后(de)處理適應(yīng)證1．有婦科手術(shù)指征.2．心功能分級為J～Ⅱ級,能勝任手術(shù)者.3．心功能分級為Ⅲ級者,手術(shù)應(yīng)慎重考慮,做好充分術(shù)前準備,術(shù)中監(jiān)護.禁忌證1．心衰未控制.2．心功能差Ⅲ～Ⅳ級(NYHA).3．風(fēng)濕活動未控制.4．嚴重心肌損害.5．心房顫動未控制.6．合并肺部感染.術(shù)前準備術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會診,根據(jù)建議決定進一步(de)檢查.1．輔助檢查(1)心電圖檢查,有心律失常、房顫者須做Holter.(2)胸透,了解左心肥大情況,有條件可做超聲心動檢查.(3)抗鏈球菌溶血素“O”試驗、血沉測定.(4)冠心病患者,測定三酰甘油、p一脂蛋白及膽固醇.2．術(shù)前用藥(1)心臟病息者,術(shù)前應(yīng)請內(nèi)科會診,共同商定圍手術(shù)期用藥、處理方案、術(shù)中監(jiān)護.(2)心臟病患者,術(shù)前應(yīng)請麻醉科會診,共同商定麻醉方式、圍手術(shù)期監(jiān)護方案.注意事項1．術(shù)中注意事項(1)吸氧：必要時加壓面罩給氧.(2)心電圖監(jiān)護：隨時觀察心電圖變化,必要時請內(nèi)科醫(yī)師在場指導(dǎo).(3)麻醉：術(shù)中應(yīng)盡量避免用使冠狀動脈收縮(de)升壓藥,如麻黃堿等.(4)術(shù)中若出現(xiàn)心衰現(xiàn)象,可用快速洋地黃制劑如毛花苷C(西地蘭)+5%葡萄糖溶液40ml靜注；若有心肌缺氧,則可給丹參、三磷腺苷、輔酶A等.術(shù)中若發(fā)現(xiàn)心律紊亂可用維拉帕米控制心率.(5)盡量縮短手術(shù)時間及減少術(shù)巾出血.2．術(shù)后注意事項(1)繼續(xù)吸氧,改善缺氧情況.(2)控制輸液速度,應(yīng)控制在40滴/min．每日補液量不超過2000ml.(3)注意心率、心律及兩肺底部有無噦音,警惕發(fā)生心衰.若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、兩肺底部聞及濕噦音,則需連續(xù)用洋地黃及呋塞米.(4)重復(fù)心電圖檢查、持續(xù)心電監(jiān)護.(5)術(shù)后積極應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染.(6)術(shù)后安置病人在ICU病房監(jiān)護至病情穩(wěn)定.合并糖尿病者手術(shù)前、后(de)處理適應(yīng)證患者需要手術(shù)治療,但合并糖尿病,經(jīng)積極治療控制到一定程度后方可進行手術(shù),急癥手術(shù)按具體情況,另行考慮.禁忌證1．糖尿病尚未控制,血糖高于11.2mmol(290mg%)、尿糖在++以上,尿酮體陽性.2．C02-CP低,有酮血癥.3．金黃色葡萄球菌感染.術(shù)前準備應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師(de)指導(dǎo)下診治合并癥.1．術(shù)前檢查測空腹血糖、尿糖（每日3次）及尿酮體、C02-CP；測膽固醇、P脂蛋白及三酰甘油等.2．糖尿痛飲食控制每日總熱量104.6～kJlkg(25～30kcal/kg)；包括蛋白質(zhì)～1.2g/kg,消耗性疾病可增加至kg,糖200～350g,脂肪40～60g.三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5.3．術(shù)前用藥(1)糖尿病患者如血糖控制不滿意,術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師會診,協(xié)助制定血糖調(diào)整方案、圍手術(shù)期嗡護方案.(2)糖尿病患者術(shù)前請麻醉科醫(yī)師會診,協(xié)助制定手術(shù)時機、手術(shù)方式、圍手術(shù)期監(jiān)護方案.注意事項（一）術(shù)中注意事項1．術(shù)中注意監(jiān)測血糖(de)變化.2．術(shù)中注意觀察血壓及心臟(de)交化.3．術(shù)中補液如用葡萄糖溶液則需加胰島素,按4g葡萄糖+1U胰島素(de)比例,以防血糖過高.4．肥胖者加用張力縫線,以防傷口裂開.二）術(shù)后注意事項1．術(shù)后密切隨訪血糖、尿糖、C02-CP、電解質(zhì)、尿酮體(de)變化.警惕酮質(zhì)血癥及酸中毒,防止誘發(fā)糖尿病昏迷.若存在血糖過高,則用胰島素控制.2．密切注意心臟和血壓(de)變化,以防心血管疾病意外發(fā)生.3．術(shù)后輸液如用葡萄糖液時需按4g葡萄糖+1U胰島素(de)比例加用胰島素.4．術(shù)后需用廣譜抗生素預(yù)防感染.5．保持傷口清潔干燥.6．術(shù)后仍需進糖尿病飲食.7．重癥糖尿病患者術(shù)后須在ICU病房監(jiān)護至病情穩(wěn)定.合并肺功能不全者手術(shù)前、后(de)處理嚴重肺功能不拿需手術(shù)者,應(yīng)在具備圍手術(shù)期監(jiān)護條件(de)醫(yī)院及內(nèi)科醫(yī)師(de)指導(dǎo)下進行.適應(yīng)證1．婦科疾病患者伴肺功能不全,經(jīng)治療控制后,能耐受手術(shù)者,可施行婦科手術(shù).2．需急診手術(shù)(de)伴肺功能不全(de)婦科病患者,術(shù)中加強呼吸管理,術(shù)后應(yīng)用呼吸機支持治療.禁忌證下述情況不宜施行選擇性婦科手術(shù).1．呼吸衰竭：靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣,排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后,動脈血氧分壓(Pa0,)<7.98kPa(60mmHg),或伴有二氧化碳分壓(PaC02）＞6.65kPa(50mmHg)者.2．急性呼吸系統(tǒng)感染或慢性呼吸衰竭代償期,但呼吸道有繼發(fā)感染者.3．伴右心衰竭或全心衰竭未治療者.4．伴酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂未糾正者.術(shù)前準備1．完善各項特殊檢查(1)胸部X線檢查.(2)肺功能測定,包括血液氣體分析、二氧化碳結(jié)合力及血清電解質(zhì)水平.(3)心電圖,了解心臟情況,是否合并肺源性心臟病.2．一般處理吸煙者術(shù)前至少戒煙2周,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸.體位引流呼吸道分泌物.低流量氧療(1～2L／min)以改善缺氧狀況.3．控制感染應(yīng)用廣譜抗生素,必要時行痰液涂片、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,合理指導(dǎo)用藥.4．術(shù)前用藥(1)嚴重肺功能不全需手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定圍手術(shù)期監(jiān)護方案.(2)術(shù)前請麻醉科醫(yī)師會診決定麻醉方式及制定圍手術(shù)期監(jiān)護方案.5．利尿藥肺水腫、心功能不全者可予氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）25mg,每日1或次,口服,或與氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯（安體舒通）聯(lián)合應(yīng)用,以小劑量,短期,間歇用藥為宜.6．慎用洋地黃制劑注意事項1．術(shù)中注意事項術(shù)中需保護和維持呼吸功能,主要由麻醉醫(yī)師管理.(1)常規(guī)面罩吸氧,必要時輔助呼吸.(2)心電圖監(jiān)護心臟情況.(3)術(shù)中密切觀察呼吸、循環(huán)功能情況,注意唇周有否發(fā)紺、缺氧現(xiàn)象,防止呼吸循環(huán)衰竭(de)發(fā)生.(4)婦科手術(shù)一般麻醉平面較低,多采用硬脊膜外麻醉,給藥后20～30min對呼吸影響最大,應(yīng)密切觀察,出現(xiàn)問題及時處理.(5)低血壓影響肺灌注,應(yīng)及時處理.(6)嚴格控制輸液量和輸液速度.2．術(shù)后注意事項(1)術(shù)后送監(jiān)護病房(ICU)觀察.(2)術(shù)后需繼續(xù)吸氧,監(jiān)測呼吸、心率、脈搏,警惕呼吸循環(huán)衰竭(de)發(fā)生.必要時定時復(fù)查血氣分析.(3)術(shù)后注意多翻身,拍背,深呼吸,鼓勵咳痰,以防發(fā)生肺炎.(4)術(shù)后注意保暖,防止感冒.(5)保持呼吸道通暢,常規(guī)氧治療.(6)術(shù)后加強抗生素應(yīng)用,防止術(shù)后呼吸道感染.(7)術(shù)后不宜多用鎮(zhèn)靜藥,盡量不用抑制呼吸(de)藥物如嗎啡、哌替啶（度冷?。┑?合并肝功能不全者手術(shù)前、后(de)處理適應(yīng)證婦科病患者合并肝功能不全,經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),能耐曼手術(shù)者,應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下行婦科手術(shù).禁忌證1．急性病毒性肝炎及非炎性肝功能嚴重損害,肝功能尚未正常者,都不宜施行任何手術(shù).2．肝性腦病、肝性腎功能不全及大量肝性腹水未治療或治療未奏效者不宜手術(shù).術(shù)前準備1．術(shù)前檢測肝、腎功能,如血清膽紅素,白蛋白、球蛋白（A、G及A/G）,SG-PT,血酶原時間,甲胎蛋白,血紅蛋白,血小板計數(shù),血清尿素,尿酸,肌酐.血清電解質(zhì)及各型肝炎有關(guān)抗原、抗體,了解肝臟損害程度及估計肝臟對手術(shù)(de)耐受力.2．術(shù)前給予高糖、高蛋白質(zhì)飲食及豐富(de)維生素C、復(fù)合維生素B,以增加糖原儲備及血漿蛋白質(zhì).3．根據(jù)患者貧血程度可考慮靜脈輸注復(fù)方氨基酸及血制品,如血漿、新鮮血及血漿清蛋白,少量多次應(yīng)用有利于恢復(fù)肝功能,提高血漿膠體滲透壓,促進腹水消退.4．術(shù)前應(yīng)用維生素K120mg,每日2次,肌注；連用3d.5．術(shù)前準備凝血酶原復(fù)合物2瓶,術(shù)時滲血多時應(yīng)用.6．術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定圍手術(shù)期監(jiān)護方案.長期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)給額外劑量琥珀酰氫化可(de)松(200mg).7．糾正酸、堿、電解質(zhì)紊亂.8．麻醉科會診選擇麻醉方式及麻醉用藥.9．內(nèi)科會診決定術(shù)前用藥、圍手術(shù)期處理及監(jiān)護方案.注意事項1．術(shù)中注意事項(1)充分吸氧,必要時加壓面罩給氧.及時糾正低血壓,避免肝臟缺氧致進一步損害.(2)術(shù)中嚴密止血,盡可能縮短手術(shù)時間,避免無原則地擴大創(chuàng)傷范圍.2．術(shù)后注意事項(1)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染.(2)盡量避免使用經(jīng)肝排泄藥物.(3)嚴密觀察育無內(nèi)出血、傷口血腫、感染、肝性腦病及腹水征兆,復(fù)查肝、腎功能及血清電解質(zhì)口(4)術(shù)后須在ICU病房監(jiān)護至病情穩(wěn)定.合并甲狀腺功能亢進者手術(shù)前、后(de)處理甲狀腺功能亢進（甲亢）患者遇手術(shù)或感染等,刺激可加重癥狀,甚至發(fā)生甲亢危象.故術(shù)前應(yīng)請內(nèi)分泌科醫(yī)師明確患者機體狀態(tài)、能否耐受手術(shù),并指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后用藥及發(fā)生甲狀腺危象后(de)緊急處理.適應(yīng)證1．輕癥或癥狀已控制,進行人工流產(chǎn)等小手術(shù),除解釋安慰外,無需特殊處理.必要時術(shù)前可用鎮(zhèn)靜藥.(1)苯巴比妥鈉（魯米那）～,一次口服.(2)地西泮（安定）～5mg,一次口服.2．甲亢患者癥狀明艘,欲施行大、中型婦科手術(shù),經(jīng)治療后癥狀緩解或消失,心率及血壓（收縮壓）正常或接近正常,即可手術(shù).術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定圍手術(shù)期監(jiān)護方案.3．甲亢癥狀嚴重,又須施行急癥手術(shù)者；或甲狀腺危象患者,需積極藥物治療,心率及血壓（收縮壓）正?；蚪咏?才可手術(shù).術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定圍于術(shù)期監(jiān)護方案.注意事項1．術(shù)后繼續(xù)使用術(shù)前治療甲亢(de)藥物（如丙硫氧嘧啶）.2．如有感染積極治療.3．甲亢危象者術(shù)后須送人ICU病房監(jiān)護至病情穩(wěn)定.合并貧血者手術(shù)前、后(de)處理臨床常見合并婦科手術(shù)(de)貧血主要是缺鐵性貧血,其次為急性失血性貧血,至于再生障礙性貧血等則少見.慢性貧血患者非急診中手術(shù)者,可先糾正貧血原因.急診手術(shù)術(shù)前輸血與否取決于貧血程度、手術(shù)大小和預(yù)期失血量等因素.輸血應(yīng)充分考慮其也可能有危害性.老年患者應(yīng)放寬輸血指征.根據(jù)相關(guān)法律,輸血前均應(yīng)抽取被輸血者(de)血樣,以了解血型,并用于配血；同時做感染疾病篩查,以除外輸血造成(de)感染性疾病.適應(yīng)證及術(shù)前準備（一）缺鐵性貧血1．選擇性較大手術(shù)（如全子宮切除術(shù)）似血紅蛋白≥80g/L為宜.宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)等大手術(shù)應(yīng)超過此標準(≥80g/L).估計手術(shù)時間短、手術(shù)出血少(de)較小手術(shù)（如附件手術(shù)）,可酌情放寬標準,但不宜<70g／l.2．術(shù)前糾正貧血(1)平衡膳食(de)基礎(chǔ)上加強蛋白質(zhì)攝人量,每日1～1.2g/kg體重.(2)補充鐵劑：①硫酸亞鐵,飯后口服,每日1～2次.②富馬酸亞鐵（富血鐵）0.2g,飯后口服,每日3次.③琥珀酸亞鐵薄膜片,飯后口服,每日1次.以上鐵劑均可加服維生素C300mg．促進吸收.④不耐受口服鐵劑,或需較快補充鐵劑者,可改肌注,右旋糖酐鐵2ml(含鐵50mg),每日1次.（二）失血后貧血1．急性失血在消除失血因素(de)同時糾正血容量,緊急情況下（如官外孕）,在糾正休克補充血容量(de)同時應(yīng)不失時機地手術(shù),以消除失血因素.此時,貧血不是首要考慮因素.2．急性失血后期發(fā)生(de)貧血,適應(yīng)證同缺鐵性貧血.（三）再生障礙性貧血再生障礙性貧血可包括紅細胞、白細胞及血小板三個系列(de)減少.手術(shù)(de)危險性包括貧血及其后果,術(shù)中失血及術(shù)后感染.因此,應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證.術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定嗣手術(shù)期監(jiān)護方案.1．緊迫需要手術(shù)者,可進行紅細胞、白細胞及血小板相應(yīng)(de)成分輸血（或全血）．使血紅蛋白≥80g/L,白細胞≥3×109g／L,血小板≥50×lO9/L為最低標準.2．選擇性手術(shù),應(yīng)衡量手術(shù)(de)必要性及風(fēng)險程度,權(quán)衡利弊.血液成分標準如上述.術(shù)前必須請內(nèi)科醫(yī)師會診決定術(shù)前用藥、圍手術(shù)期處理及監(jiān)護方案,術(shù)前請麻醉科決定麻醉方案及圍手術(shù)期臨護.禁忌證（一）缺鐵性貧血1．相對禁忌證(1)宮頸癌子宮廣泛切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)血紅蛋白≤80g/L.(2)全子宮切除術(shù)血紅蛋白≤70g／L.(3)附件手術(shù)血紅蛋白≤60g／L.(4)合并貧血性心臟病心功能不全.2．絕對禁忌證合并貧血性心臟病心力衰竭未控制.（二）失血性貧血休克未糾正及（或）血容量未糾正為手術(shù)相對禁忌；但在某種情況下,例如官外孕仍在進行性急性失血,妊娠或產(chǎn)時予宮破裂等緊急情況,手術(shù)可與糾正休克及糾正血容量同時進行.（三）再生障礙性貧血血紅蛋白<70g／L,白細胞<3×l09／L,血小板<50×l09/L屬手術(shù)禁忌.在急需手術(shù)或緊急手術(shù)時（如剖官產(chǎn)）可手術(shù)同時,給予成分輸血.術(shù)中、術(shù)后處理1．貧血患者（尤其再生障礙性貧血血小板減少者）易術(shù)中出血,注意操作輕柔,仔細止血.2．貧血患者（尤其再生障礙性貧血白細胞降低者）易術(shù)后感染,可考慮圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防.3．再生障礙性貧血患者術(shù)后送ICU病房監(jiān)護至病情穩(wěn)定.合并血小板減少癥者手術(shù)前、后(de)處理婦科手術(shù)合并(de)血小板減少常見于免疫相關(guān)(de)特發(fā)性血小板性紫癜.術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)在內(nèi)科、最好在血液科醫(yī)師(de)指導(dǎo)下診治.適應(yīng)證及術(shù)前處理1．擇期手術(shù)應(yīng)在血小板減少得到糾正后(≥50×l09／L)進行.術(shù)前處理如下.(1)術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)師會診決定術(shù)前用藥圍手術(shù)期處理及監(jiān)護方案.(2)術(shù)前請麻醉科醫(yī)師會診決定麻醉方式及圍手術(shù)期監(jiān)護.2．急診手術(shù)輸單采血小板,每次1～2U.術(shù)前使血小板糾正至≥50×l09/L.禁忌證血小板<50×l09/L為手術(shù)禁忌證.如屬產(chǎn)科急癥手術(shù),可在嚴密監(jiān)護下輸注血小板同時手術(shù),術(shù)前須向患者及家屬說明風(fēng)險,做到充分知情同意.術(shù)中處理1．血小板減少易術(shù)中出血,應(yīng)操作輕柔,仔細止血.2．術(shù)中避免血壓波動,尤其血壓急劇升高,以防顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥.經(jīng)腹手術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證1．子宮肌瘤為原發(fā)不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)(de)主要原因之一,男女雙方檢查有生育可能者.2．年輕患者,要求保留生育功能,而肌瘤數(shù)目不多者.禁忌證1．懷疑肌瘤有惡變者.2．合并急性感染者.術(shù)前準備1．同一般婦科腹部手術(shù)前準備.2．了解對生育(de)要求,夫婦雙方進行不孕檢查,并對患者及家屬講清子宮能否保留(de)可能性.3．宮頸細胞學(xué)檢查癌細胞.操作方法及程序1．麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉.手術(shù)體位取仰臥位.2．手術(shù)步驟(1)腹壁切開.(2)探查肌瘤大小、部位、深淺、數(shù)目,以決定手術(shù)方式.(3)切開覆蓋肌瘤(de)漿膜層：于肌瘤表面血管較少、壁薄處切開漿膜.如肌瘤不大,可做縱切口,以組織鉗分別夾持切口兩邊緣向外牽拉,肌瘤暴露,以雙爪鉗或組織鉗夾住瘤體,向外牽拉,以手指、刀柄或彎血管鉗,伸到漿膜下鈍性分離.如肌瘤較大,突出明顯,可做橫切口、橢圓形切口.或以組織鉗夾住瘤體,圍繞瘤(de)周圍環(huán)行切開漿膜層,鈍銳分離,即將肌瘤自其底部剝出.子宮后壁(de)肌瘤,可在兩側(cè)輸卵管附著之間稍下部位,切開漿膜,剝出肌瘤.(4)縫合子宮切口：肌瘤剝出后以1-0可吸收線,連續(xù)縫合1～2層,注意不留死腔.漿膜層以O(shè)號可吸收線連續(xù)褥式縫合,使之光滑.橫切口或環(huán)行切口縫合相同.(5)縫合腹壁.注意事項1．同婦科一般腹部手術(shù)后處理.2．應(yīng)長期隨診,注意有無復(fù)發(fā)肌瘤.3．囑患者堅持避孕1年.4．術(shù)后加用抗生素以防感染.（二）子宮次切除術(shù)次全子宮切除術(shù)又稱部分子宮切除或陰道上子宮切除術(shù),手術(shù)切除子宮體,保留子宮頸.適應(yīng)證1．子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤等,需要切除子宮而子宮頸正常(de)年輕婦女,可保留子宮頸.2．子宮頸無嚴重病變,而患者一般情況欠佳,或有全身性嚴重并發(fā)癥,不能支持較復(fù)雜(de)全子宮切除手術(shù)者,或有廣泛粘連,行全子宮切除手術(shù)有困難者.禁忌證1．宮頸有嚴重病變,如非典型增生、重度糜爛或官頸細胞學(xué)檢查有可疑者,不宜保留宮頸.2．子宮肌瘤惡變或有其他子宮惡性病變者.3．急性盆腔炎癥.術(shù)前準備1．同一般婦科腹部手術(shù)前準備.2．宮頸細胞學(xué)查癌細胞.3．疑有內(nèi)膜病變(de)患者.術(shù)前應(yīng)做診斷性刮宮,全面了解子宮情況,除外內(nèi)膜病變,以確定卵巢(de)去留.操作方法及程序1．麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉.手術(shù)體位取仰臥位.2．手術(shù)步驟(1)腹壁切開.(2)探查盆腔：了解子宮、附件及與周圍臟器(de)關(guān)系.懷疑腫瘤惡變時,還應(yīng)探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網(wǎng)膜以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等.探查完畢,以鹽水大紗布墊開腸管,置入拉開器,充分暴露手術(shù)野.(3)提拉子宮：用2把帶齒血管鉗,沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子官兩側(cè),以做牽引.亦有將子宮托出腹腔進行操作(de).(4)處理圓韌帶：以組織鉗提起圓韌帶,在距子宮附著點3cm處,用中彎血管鉗鉗夾,切斷,以7號絲線或1-0可吸收線貫穿縫合結(jié)扎遠側(cè)端.(5)處理附件：如不保留卵巢,將子宮及輸卵管、卵巢向上向側(cè)方提拉,術(shù)者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起,避開血管,以3把粗中彎血管鉗,向外向內(nèi),并排鉗夾住骨盆漏斗韌帶,鉗夾后檢查無其他組織,于第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶,用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道.對側(cè)同法處理.如保留附件,用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,切斷,用10號及7號絲線貫穿縫扎二道.(6)剪開膀胱腹膜反折,推開膀胱：于子宮側(cè)圓韌帶斷端處,在闊韌帶兩葉之間,插入鈍頭剪刀．沿子宮附著(de)邊緣,分離并剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,直達對側(cè)圓韌帶斷端下方闊韌帶處.亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央(de)疏松游離部分,剪開,并向兩側(cè)剪開達雙側(cè)圓韌帶斷端處.以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣,用手指或刀柄,沿膀胱筋膜間(de)疏松組織,向下及兩側(cè)鈍行剝離推開膀胱,達擬切除部分稍下,相當(dāng)子宮內(nèi)口略下,側(cè)邊達官頸旁lcm.(7)分離及剪開闊韌帶后葉：助手將子宮向前奉拉,貼近子宮剪開闊韌帶后葉達子宮骶骨韌帶附近,輕輕推開闊韌帶內(nèi)疏松組織,即可暴露出子宮動、靜脈.(8)處理子宮血管：闊韌帶前后葉剪開后,暴露子宮動、靜脈.將子宮向上向一側(cè)提拉,以3把粗中彎血管鉗,于子宮峽部水平垂直鉗夾切斷子宮動、靜脈,斷端以10號絲線和7號絲線各做一道貫穿縫扎.對側(cè)同法處理.(9)切除子宮體：左手將子宮提起,周圍墊好濕紗墊,于子宮內(nèi)口水平做楔形切除官體,助手以組織鉗將官頸殘端提起.宮頸斷端用%碘酒及75%乙醇消毒后,用宮頸針穿1一0可吸收線做“8"字或間斷縫合.(10)縫合盆腔腹膜：檢查清理宮頸斷端創(chuàng)面,止血后,從一側(cè)盆漏斗韌帶斷端開始,將腹膜提起,以1號絲線或3-0口,吸收線做連續(xù)縫合,直達對側(cè)盆漏斗韌帶斷端,縫合時將各斷端翻在腹膜外,使盆腔腹膜化.(11)縫合腹壁.注意事項1．同一般婦科腹部手術(shù)后處理.2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染.3．定期進行婦科病普查.（三）子宮全切除術(shù)適應(yīng)證I．子宮肌瘤等良性疾病需要切除子宮,子宮頸有嚴重病變,或年齡較大(de)婦女.2．早期子宮惡性腫瘤,如子宮內(nèi)膜癌、宮頸原位癌及附件惡性腫瘤等.3．盆腔炎性腫塊、結(jié)核性包塊等經(jīng)非手術(shù)治療無效者.禁忌證1．子宮肌瘤合并有宮頸癌Ib期以上者或較高期(de)子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術(shù).2．急性盆腔炎癥.術(shù)前準備1．同次全子宮切除術(shù).2．術(shù)前3d,每日用消毒液清洗陰道.操作方法及程序1．麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉.手術(shù)體位取仰臥位.2．手術(shù)步驟(1)腹壁切開,探查盆腔,提拉子宮,處理圓韌帶、附件,剪開膀胱腹膜反折（推開膀胱較低,達子宮外口以下）．分離及剪開闊韌帶同子宮次全切除術(shù).(2)處理子宮骶骨韌帶：助手將子宮向前提拉,以中彎血管鉗平子宮頸內(nèi)口處,鉗夾切斷子宮骶骨韌帶,以7號絲線縫扎.在兩斷端之間,打開子宮后壁腹膜,鈍性分離推開直腸,達官頸外口以下,以兩手指觸摸,可在宮頸下方前后相遇.一部分患者骶韌帶窄薄,亦可不單獨處理,而與主韌帶一并處理.(3)處理主韌帶：將膀胱直腸充分推開后,將子官向上向側(cè)方牽拉,以有齒血管鉗緊貼宮頸進行鉗夾切斷．7號絲線縫扎.對側(cè)同法處理.(4)切開陰道前壁,切除子宮：提起子宮,以紗布墊圍繞子宮頸,在陰道前穹窿處橫切小口,自此沿穹窿環(huán)狀切斷陰道,子宮隨之切除.向陰道內(nèi)塞入紗布1塊,待術(shù)后自陰道取出.陰道斷端以4把組織鉗鉗夾牽引.(5)縫合陰道斷端：陰道斷端以%碘酒及75%乙醇消毒,生理鹽水涂擦后,以1-0可吸收線連續(xù)鎖扣式縫合或“8”字間斷縫合.(6)縫合盆腔腹膜：同本節(jié)五、次全子宮切除術(shù).(7)縫合腹壁.(8)取出陰道紗布.注意事項1．同一般婦科腹部手術(shù)后處理.2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染.3．陰道斷端出血：全子官切除術(shù)后2d,可能有少量陰道出血,多為術(shù)中殘留(de)陰道積血,不需處理.術(shù)后7d左右,由于縫線吸收和脫落,可發(fā)生局部少量滲血,多為淡紅或漿液性滲出,持續(xù)至2～3周逐漸減少而消失.若出血持續(xù)時間較長,應(yīng)注意有無感染,進行檢查,根據(jù)情況處理.如術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生陰道活動性出血,應(yīng)立即進行檢查,找出原因,如系斷端出血,可用紗布壓迫,如為活動性出血,應(yīng)立即局部結(jié)扎或鉗夾止血,量多者應(yīng)重新打開腹腔止血.術(shù)后2周后突然大量出血,多因線結(jié)脫落或感染,斷端感染裂開者,可用碘仿紗布壓迫,如為盆腔血腫,必要時開腹止血.（四）輸卵管切除術(shù)一、輸卵管切除術(shù)適應(yīng)證1．經(jīng)非手術(shù)治療無效(de)慢性輸卵管炎、輸卵管積水、積膿、積血.2．輸卵管妊娠.3．輸卵管腫瘤.禁忌證患者一般情況太差或合并嚴重內(nèi)、外科疾病不能耐受剖腹手術(shù)者.注意事項有生育要求者,在病情許可(de)情況下,應(yīng)盡可能不做雙側(cè)輸卵管切除術(shù).（五）卵巢切除術(shù)適應(yīng)證卵巢腫瘤.卵巢非贅生性囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂不能保留該側(cè)卵巢者.禁忌證1．患者一般情況差不能耐受手術(shù)者.2．患者合并嚴重內(nèi)、外科疾病不宜于術(shù)者.注意事項1．巨大卵巢囊腫自切口挽出時,必須緩慢,以防血壓驟然下降.2．巨大卵巢囊腫若徒手挽出確很困難或挽出時可能致囊腫破裂者,可行穿刺放囊液,穿刺點周圍用干紗布保護,以免囊液溢人腹腔.3．取下(de)卵巢腫瘤須剖視,必要時送冷凍切片檢查,以排除惡性腫瘤.4．有生育要求者在病情許可(de)情況下,盡可能不做雙側(cè)卵巢切除術(shù).十四、腹腔鏡檢查及手術(shù)（一）腹腔鏡檢查適應(yīng)證1．慢性盆腔疼痛.2．不明原因(de)不育及輸卵管性不孕(de)術(shù)前評估.3．盆腔包塊(de)鑒別.4．腹腔內(nèi)出血或腹水.5．急腹癥(de)鑒別.6．子宮內(nèi)膜異位癥(de)診斷、分期及藥物治療后療效(de)評估.7．卵巢惡性腫瘤先期化療.8．內(nèi)生殖器畸形(de)診斷.9．官腔鏡或其他官腔內(nèi)操作(de)監(jiān)視.10．腹腔內(nèi)異物(de)檢查如宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物.11．試管嬰兒手術(shù)前(de)評估.12．原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者.13．輸卵管造影不通或不能明確下結(jié)論者.14．前次輸卵管通液或造影正常,但超過半年仍未育者.15．懷疑子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連者.禁忌證1．各種陰道炎.2．重度宮頸糜爛.3．急性盆腔炎.4．檢查前體溫超過℃.5．有心血管疾病者.6．有疝氣者.操作方法及程序1．術(shù)前常規(guī)化驗,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、Rh、HIV、乙肝抗原、丙肝、肝腎功能、凝血功能、梅毒血清反應(yīng)、心電圖、胸片.2．月經(jīng)干凈3～7d,經(jīng)凈后無性生活.3．根據(jù)患者要求可全身麻醉或靜脈麻醉.4．取膀胱截石位.常規(guī)沖洗外陰陰道,消毒官頸,鉗夾宮頸,放置舉宮器并取出宮頸鉗和窺器.5．常規(guī)消毒腹部皮膚.臍部插入一接注射器(de)彈簧針,注射器內(nèi)置3～4ml生理鹽水.邊進彈簧針邊觀察,待注射器內(nèi)生理鹽水自然順利流人時停止進針.6．取下注射器,注入C02氣體2L左右.7．取出彈簧針,插入腹腔鏡觀察,確認進腹腔后患者取頭低腳高位,觀察盆腔狀況.8．必要時在下腹部取第二或第三切口行粘連分離等操作.9．同時自陰道緩慢注入亞甲藍液體,在腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)輸卵管傘端有無亞甲藍液體溢出.10．術(shù)畢取出腹腔鏡頭及其他器械,放凈腹腔內(nèi)C02氣體,注意防止腸管隨氣體疝入傷口.11．縫合切口.注意事項術(shù)前放置導(dǎo)尿管（二）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(de)適應(yīng)證1．婦科急診手術(shù)輸卵管妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎非手術(shù)治療無效及盆腔膿腫或其他急腹癥.2．卵巢良性腫瘤成熟畸胎瘤、單純囊腫、上皮性腫瘤或其他附件包塊等.3．子宮內(nèi)膜異位癥腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及腹部浸潤子宮內(nèi)膜異位病灶.4．子宮良性病變子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變等.5．盆腔重建手術(shù)Cooper韌帶懸吊術(shù)、人工陰道成形術(shù)、盆底組織修補術(shù)、子宮或陰道殘端懸吊術(shù)等.6．妊娠合并持續(xù)性卵巢囊腫或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)7．婦科早期惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、官頸癌及卵巢癌.8．其他多囊卵巢囊腫打孔術(shù)或楔切術(shù)、絕育術(shù)、子宮穿孔修補及腹腔鏡下輔助生育技術(shù),如卵細胞(de)收集及輸卵管內(nèi)配子移植術(shù)等.腹腔鏡手術(shù)(de)禁忌證1．嚴重(de)心血管疾病或肺功能不全.2．凝血功能障礙、血液病.3．膈疝.4．結(jié)核性或彌漫性腹膜炎史,多次腹部手術(shù)史、腸梗阻史,為相對禁忌證.術(shù)前準備1．常規(guī)準備血尿常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)、肝炎病毒及抗體、出凝血時間、凝血酶原時間及活動度、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學(xué)檢查、血型、Rh因子、心電圖、胸片及超聲波檢查.2．特殊檢查必要時可進行超聲心動圖檢查、血氣分析及肺功能檢查.3．皮膚準備主要是臍部(de)清潔,腹部及外陰皮膚備皮.4．陰道準備術(shù)前l(fā)d陰道沖洗1次.5．腸道準備術(shù)前l(fā)d晚灌腸1次.術(shù)后處理1．手術(shù)后當(dāng)天可進水,次日則根據(jù)手術(shù)大小叮進流食、半流食或普食.2．手術(shù)后當(dāng)天或次日可拔除導(dǎo)尿管,根治性子宮切除者,可適當(dāng)延長尿管留置(de)時間.3．術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用預(yù)防性抗生素.I、腹腔鏡下手術(shù)(de)基本操作麻醉首選全麻,診斷性腹腔鏡亦可用局麻或者靜脈復(fù)合麻醉.操作方法及程序1．常規(guī)消毒腹部及外陰、陰道,鋪治療巾.2．放置舉宮器,使子宮固定為前位,并在術(shù)中根據(jù)需要活動.3．第1個切口選擇：于臍孔下緣縱行或橫行切開皮膚及皮下組織,腫瘤太大,可根據(jù)需要,第個切口可選擇在臍與劍突之間.4．Veress氣針穿刺：檢查Veress氣針彈簧完好、通氣塞靈活后,于肪孔切口將Veress氣針插入腹腔.5．Veress氣針進入腹腔(de)客觀指標.(1)Veress氣針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感.(2)負壓試驗(hisstest)：提高腹壁時,空氣自Veress氣針進入發(fā)出噓噓聲.(3)滴注試驗(droptest)：將注射器固定于Veress氣針上,上提腹壁,注射器內(nèi)(de)生理鹽水因為負壓而流人腹腔.(4)抽吸試驗(aspirationtest)：將裝有生理鹽水(de)注射器接于Vcress氣針上,如果氣腹針位置正確,則抽吸容易且無內(nèi)容物吸出,如果吸出腸內(nèi)容物或血液,則提示氣腹針插入相應(yīng)(de)器官中.(5)充氣機壓力指示(quadrotest)：重要參數(shù)包括腹腔內(nèi)壓力,進氣速度及進氣總量.如充氣開始時腹腔內(nèi)壓力<O．667kPa(5mmHg),則表明氣腹針位置良好.6．充氣完畢,拔除Veress氣針,于臍孔切口置入l0mm或11mm直徑(de)套管針(Trocar)．'Trocar需按Z形插入.穿刺時可用右手持Trocar,左手提起腹壁,勿用力過猛.通過腹直肌前鞘及腹膜時亦有落空感.7．拔除針芯,將腹腔鏡插入腹腔.此時將患者從平臥位轉(zhuǎn)為頭低腳高位.8．輔助Trocar(de)插入：在左右側(cè)下腹臍部與髂前上棘連線(de)外1/3處按需要置人5mm或l0mm(de)Trocar,必要時可在恥骨聯(lián)合上方放置第4個Trocar.9．再根據(jù)病情進行各種手術(shù)操作.注意事項術(shù)前放置導(dǎo)尿管.II、腹腔鏡下附件手術(shù)手術(shù)類型：卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)、輸卵管絕育術(shù)、輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù).適應(yīng)證1．卵巢良性腫瘤,包括成熟囊性畸胎瘤、上皮性腫瘤、單純囊腫以及其他卵巢良性腫瘤.2．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫.3．卵巢冠囊腫.4．輸卵管妊娠.5．黃體破裂.6．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn).7．其他：如盆腔膿腫、盆腔炎性包塊等.禁忌證1．腹腔鏡手術(shù)禁忌,見前述.2．輸卵管妊娠伴有嚴重休克末能糾正者為相對禁忌.3．高度懷疑為卵巢惡性腫瘤又無腫瘤減滅術(shù)條件者為相對禁忌.1、異位妊娠手術(shù)1．輸卵管切除術(shù)(1)指征：①患者不需要保留生育功能；②輸卵管嚴重破壞；③同側(cè)輸卵管有過一次異位妊娠或曾行傘端造口術(shù).(2)手術(shù)步驟：充分暴露患側(cè)輸卵管,用抓鉗提起輸卵管,自傘端或根部開始用雙極電靠近輸卵管鉗夾、電凝輸卵管系膜,而后用剪刀剪斷系膜,切除患側(cè)輸卵管.2．輸卵管開窗術(shù)(1)指征：患者希望保留牛育功能；輸卵管未破裂或較完整.(2)手術(shù)步驟：充分暴露患側(cè)輸卵管,選擇輸卵管系膜(de)對側(cè)緣、妊娠物最為突出之處,采用單極電針沿輸卵管長軸縱行切開.取出管腔內(nèi)(de)妊娠組織及血塊.取出后,若無活動性出血,不需要處理,切口可自行愈合；切口有活躍性出血,可以采用電凝或者縫合加以止血.3．注意事項術(shù)后特別是輸卵管開窗術(shù),應(yīng)注意隨診檢查血β-HCG,注意持續(xù)性宮外孕(de)發(fā)生,必要時術(shù)后可應(yīng)用MTX肌注.2、卵巢囊腫剝除術(shù)1．手術(shù)步驟(1)鉗夾卵巢韌帶,固定卵巢位置.(2)以雙極電凝卵巢切口位置(de)血管,再用單極或剪刀切開卵巢皮質(zhì),暴露出囊腫壁.(3)于卵巢皮質(zhì)與囊壁之間,用分離鉗進行分離,亦可用吸引器進行水分離.(4)擴大卵巢包膜切口,分別鉗夾卵巢包膜緣與囊壁,輕輕向相反方向牽拉直至囊腫蒂部.(5)電凝卵巢囊腫蒂部血管,將囊腫完整剝出.(6)檢查卵巢創(chuàng)面有無出血,必要時用電凝止血,亦可縫合止血.(7)取出標本：可用標本袋或于后穹窿穿刺吸出囊腫內(nèi)容物后取出,亦可切開后穹窿取出標本,常規(guī)檢奄囊腫壁有無異常,必要時送冷凍切片病理檢查.2．注意事項(1)術(shù)中囊腫