醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2024年版

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版一、前言

為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)實際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我國各級各類醫(yī)療機構(gòu)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷保存管理制度，確保病歷資料的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存30年。對于特殊病例、罕見病、死亡病例等，保存期限可根據(jù)實際情況適當(dāng)延長。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取以下措施保障病歷的安全保存：

（1）設(shè)立專門病歷保管場所，保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防火等條件；

（2）病歷保管場所應(yīng)配置必要的設(shè)施和設(shè)備，確保病歷安全；

（3）制定病歷保管場所的應(yīng)急預(yù)案，防范自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等突發(fā)事件對病歷的影響；

（4）定期對病歷保管場所進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷交接制度，確保病歷在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門、各環(huán)節(jié)的安全流轉(zhuǎn)。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存質(zhì)量。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病歷信息安全管理工作，采取有效措施防范病歷信息泄露、篡改、丟失等風(fēng)險。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；

（2）采用書面形式，字跡清楚，不得涂改、撕毀；

（3）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡稱；

（4）尊重患者隱私，保護患者權(quán)益。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式等；

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史；

（3）體格檢查、輔助檢查結(jié)果；

（4）診斷、治療方案、治療效果；

（5）醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄、會診記錄等；

（6）患者簽名確認的相關(guān)文件。

3.病歷書寫要求

（1）病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成；

（2）病歷書寫應(yīng)保持連續(xù)性，不得中斷；

（3）病歷書寫應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康部門規(guī)定的病歷書寫規(guī)范；

（4）病歷中涉及到的診斷、治療等內(nèi)容，應(yīng)有充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）病歷書寫完畢后，由醫(yī)務(wù)人員進行初步審核；

（2）將審核合格的病歷交由病案室進行整理、分類、編碼；

（3）按照規(guī)定歸檔期限，將病歷歸檔至專門病歷檔案柜；

（4）病案室定期對歸檔病歷進行質(zhì)量檢查，確保病歷質(zhì)量。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則；

（2）病歷歸檔應(yīng)按照時間順序、病種等進行分類；

（3）病歷歸檔時應(yīng)確保病歷資料完整、無遺漏；

（4）病歷歸檔后，應(yīng)做好檔案標(biāo)識，便于查閱。

3.病歷歸檔保管

（1）病歷檔案柜應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等功能；

（2）病歷檔案柜應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光；

（3）病案室應(yīng)定期對病歷檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（4）病歷檔案的借閱、復(fù)制等應(yīng)嚴格管理，防止病歷信息泄露。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：在診療活動中，為患者提供連續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)查閱患者病歷；

（2）患者及其法定代理人：有權(quán)查閱、復(fù)制患者的病歷資料；

（3）其他人員：因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因，需查閱病歷的，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后，方可在規(guī)定范圍內(nèi)查閱。

2.病歷查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：憑本人工作證或診療卡，向病案室申請查閱；

（2）患者及其法定代理人查閱病歷：憑患者身份證、法定代理人身份證及授權(quán)委托書，向病案室申請查閱；

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后，憑批準(zhǔn)文件和身份證向病案室申請查閱。

3.病歷查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)指定的場所進行，不得攜帶病歷外出；

（2）查閱病歷過程中，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、撕毀、損壞病歷；

（3）查閱病歷不得影響醫(yī)療機構(gòu)的正常診療活動；

（4）查閱病歷過程中，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

4.病歷查閱監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷查閱監(jiān)督部門，負責(zé)對病歷查閱行為進行監(jiān)督；

（2）病歷查閱監(jiān)督部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）醫(yī)務(wù)人員、患者及其法定代理人等查閱病歷時，應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，如有違反，病歷查閱監(jiān)督部門有權(quán)予以制止并報告醫(yī)療機構(gòu)進行處理。

5.病歷查閱記錄

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息；

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年；

（3）病歷查閱記錄應(yīng)作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計、監(jiān)督、評估的依據(jù)。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料；

（2）其他人員：因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因，需復(fù)制病歷的，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后，方可在規(guī)定范圍內(nèi)復(fù)制。

2.病歷復(fù)制流程

（1）患者及其法定代理人復(fù)制病歷：憑患者身份證、法定代理人身份證及授權(quán)委托書，向病案室申請復(fù)制；

（2）其他人員復(fù)制病歷：提交書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后，憑批準(zhǔn)文件和身份證向病案室申請復(fù)制。

3.病歷復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)指定的場所進行，不得攜帶病歷外出復(fù)制；

（2）復(fù)制病歷內(nèi)容應(yīng)完整、真實、準(zhǔn)確，不得進行選擇性復(fù)制；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)采用書面形式，不得使用電子設(shè)備直接傳輸病歷信息；

（4）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷的安全、保密，防止信息泄露。

4.病歷復(fù)制費用

（1）醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，向患者及其法定代理人收取病歷復(fù)制工本費；

（2）其他人員復(fù)制病歷，收費標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際成本合理制定；

（3）病歷復(fù)制費用應(yīng)公開透明，嚴格遵守國家相關(guān)規(guī)定。

5.病歷復(fù)制監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病歷復(fù)制行為的監(jiān)督，確保復(fù)制行為符合規(guī)定；

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）醫(yī)務(wù)人員、患者及其法定代理人等復(fù)制病歷時，應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，如有違反，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)予以制止并報告相關(guān)部門進行處理。

6.病歷復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細記錄復(fù)制人員、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息；

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年；

（3）病歷復(fù)制記錄應(yīng)作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計、監(jiān)督、評估的依據(jù)。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷；

（2）患者死亡，需進行死因分析的病歷；

（3）醫(yī)療機構(gòu)認為有必要封存的病歷。

2.病歷封存流程

（1）由醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員提出封存申請；

（2）經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)后，進行封存操作；

（3）封存病歷應(yīng)采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息；

（4）封存病歷的清單應(yīng)一式兩份，一份留存醫(yī)療機構(gòu)，一份交由患者或法定代理人。

3.病歷啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛、法律訴訟解決完畢；

（2）患者或法定代理人同意啟封；

（3）醫(yī)療機構(gòu)認為有必要啟封的病歷。

4.病歷啟封流程

（1）由醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員提出啟封申請；

（2）經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)后，進行啟封操作；

（3）啟封病歷時，應(yīng)在患者或法定代理人到場的情況下進行，并做好相關(guān)記錄；

（4）啟封病歷后，應(yīng)重新進行歸檔管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督工作；

（2）病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與病歷質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量。

2.病歷質(zhì)量評價

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；

（2）病歷質(zhì)量評價應(yīng)包括