醫(yī)學(xué)教程 腸球菌

腸球菌ICU臨床藥師孫浩參考依據(jù)1.耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識2.抗菌藥物治療學(xué)3.文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容提綱1.腸球菌病原學(xué)特征2.流行病學(xué)3.耐藥機(jī)制4.危險(xiǎn)因素5.臨床常見感染分類6.診斷和鑒別診斷7.抗感染治療腸球菌(enterococcus)廣泛分布，革蘭陽性球菌，需氧兼性厭氧條件致病菌短鏈狀排列，一般無芽胞、無莢膜最適生長溫度37℃、pH值4.7~7.6糞腸球菌(5-10%)和屎腸球菌（80-90%）泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、心內(nèi)膜炎、膿毒癥醫(yī)院感染的重要病原菌之一腸球菌（光鏡）糞腸球菌細(xì)胞腸球菌的毒力世界范圍內(nèi)的耐藥性現(xiàn)狀

MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus

）；PIP-TAZO：哌拉西林/他佐巴坦；VRE：耐萬古霉素的腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus

）；ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase）（MichaclJ，Phamacotherapy2004）腸球菌對抗菌藥物的固有和獲得性耐藥

VRE的耐藥機(jī)制研究糖肽類耐藥腸球菌表型特征臨床中常見腸球菌感染腸球菌感染的危險(xiǎn)因素經(jīng)驗(yàn)性治療需要考慮覆蓋腸球菌的情況

臨床常見感染的治療1.尿路感染青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、萬古霉素2.腹腔或盆腔感染青霉素、氨芐西林、萬古霉素3.敗血癥和心內(nèi)膜炎氨芐西林/萬古霉素+慶大霉素(＞1個月）/利奈唑胺或奎奴普丁/達(dá)福普丁/達(dá)托霉素/泰利霉素腸球菌感染選藥原則總原則：根據(jù)腸球菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股谹對青霉素、氨芐西林呈中度敏感（上述藥物，應(yīng)用劑量宜大）B嚴(yán)重感染敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎青霉素類+氨基糖苷類青霉素類+萬古霉素（注意：青霉素類的劑量宜大、療程宜長）C對青霉素類、糖肽類、氨基糖苷類都耐藥

選擇利奈唑胺或鏈陽菌素類藥物治療VRE的治療原則通過檢測細(xì)菌對抗菌藥物的敏感度，確定使用何種藥物治療使用抗菌機(jī)理不同的抗生聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性對于不同部位感染，考慮抗菌藥物在該組織的聚集濃度(一)VRE腹腔感染1.對萬古霉素和替考拉寧均耐藥(VanA基因型)：(1)大劑量氨芐西林／他唑巴坦(2)氨芐西林/舒巴坦＋鏈霉素或慶大霉素

(3)利奈唑胺(4)替加環(huán)素2.對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感或部分敏感(VanB基因型)(1)替考拉寧(2)替考拉寧＋慶大穰素；替考拉寧＋環(huán)丙沙星(或其他喹諾酮類)(3)利奈唑胺(4)替加環(huán)素根據(jù)細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰情況決定用藥療程(二)VRE泌尿系感染1.氨芐西林／他唑巴坦2.氨芐兩林／他唑巴坦＋慶大霉素3.替考拉寧＋慶大霉素／環(huán)丙沙星4.利耐唑胺5.呋哺妥因；磷霉素（只用于泌尿系感染)根據(jù)感染部位/細(xì)菌學(xué)(尿培養(yǎng))決定抗感染療程(三)VRE菌血癥和心內(nèi)膜炎1.替考拉寧+慶大霉素（4~6周）2.利耐唑胺3.達(dá)托霉素4.奎奴普?。_(dá)福普丁根據(jù)藥敏選用敏感藥物、及時、足量、足療程(四)VRE醫(yī)院獲得性肺炎的治療是否抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一綜合考慮細(xì)菌的致病力和宿主的免疫狀態(tài)利奈唑胺(VanA型)和替考拉寧(VanB型)治療【病例】患者女性，56歲，主訴：脊髓損傷保留尿管2個月，發(fā)熱伴腹瀉4天?；颊?個月前不慎從高處跌傷，出現(xiàn)雙下肢癱瘓，大小便無知覺，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極處理后，下肢肌力稍有恢復(fù)，但一直保留導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，用番瀉葉泡水維持。4天前，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.7℃，無寒戰(zhàn)，腹瀉，大便10～15次／日，無明顯黏液膿血，給予頭孢噻肟2g，靜脈滴注，3次／天，3天無效，精神食欲大減，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。體格檢查：體溫37.9℃，脈搏116次／分，呼吸21次／分，血壓130／60mmHg。神志清楚，委靡，對答切題，球結(jié)膜無充血，皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。口腔及咽、扁桃體無異常。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音，心臟無異常體征。腹部平軟，肝脾未捫及，腸鳴較活躍，移動性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙下肢肌力2級，感覺稍減退，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12×109／L，中性分葉核細(xì)胞85%，尿常規(guī)：WBC126個／HP，RBC35個／HP，pH6.5，蛋白（＋），尿培養(yǎng)為糞腸球菌生長，血培養(yǎng)提示糞腸球菌生長，對青霉素、氨芐西林耐藥，氨芐西林／克拉維酸敏感，萬古霉素敏感，慶大霉素非高度耐藥診斷：腸球菌上尿路感染，敗血癥診斷依據(jù)：導(dǎo)尿，三代頭孢菌素/無好轉(zhuǎn)，尿/血培養(yǎng)腸球菌藥敏結(jié)果對氨芐西林耐藥，對酶抑制劑復(fù)合制劑敏感

（產(chǎn)青霉素酶菌株，非VRE菌株）應(yīng)用措施1.選用阿莫西林／克拉維酸1.2g，靜脈滴注，4次／天，聯(lián)合阿米卡星0.4，靜脈滴注，每天